пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовид-ных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов исимпатического ствола. имфа от пищевода оттекает в паратрахеальныелимфатические узлы, nodi lymphatici paratracheales, а отсюда — в глубо-кие шейные лимфатические узлы.Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спинес валиком под лопатками, голова повернута вправо. азрез кожи, подкож-ной клетчатки, platysma и поверхностной фасции вдоль переднего краялевой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки дощитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальныйфутляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией ивнутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри.Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, кзадней стенке пищевода подводят дренаж.Операции на шейном отделе пищевода. Показания; инородные тела, неподдающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода,дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Вскрытие шейногоотдела пищевода, esophagotomia externa. Положение больного на спине сваликом под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хи-рург слева от больного. безболивание — наркоз или местная анестезия,позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанногонерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma споверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего краящитовидного хряща (вены рассекают между двумя зажимами и перевя-зывают). Вскрывают передний листок фасциального футляра этоймышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднеголистка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влага-лища сосудисто-нервного пучка вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию ивнутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границыоперационного разреза рассекают лопаточно-подъязычную мышцу.Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долющитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод,лежащий между трахеей и позвоночником. В рыхлой клетчатке напередней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый
возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовид-ная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана,после чего производят вскрытие пищевода.Топография гортани и шейного отдела трахеи. Верхняя и нижняя
трахеостомия. Коникотомия.Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднима-ется надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа вгортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпа-ловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпало-видно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae. Нижняя граница -перстневидный хрящ, cartilago cricoidea. Между ним и щитовиднымхрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Вышеперстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидныйхрящ, cartilago thyroidea. Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие иопускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине,mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной ивнутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие навзаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортанирасполагаются перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и лате-ральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, m.cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы,mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности -щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортаннаямышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus.Полость гортани подразделяется на три отдела: верхний — пред-дверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия,plicae vestibulares; средний — межсвязочный, желудочек гортани,ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовымсвязкам; нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infraglottica.От места прикрепления связки преддверия идут к передним краям3черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Распо-ложенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, образуютголосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовымисвязками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжаю-щиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.Кнаружи от черпало-видно-надгортанных связок в области гортанной части глотки распола-гаются грушевидные карманы, recessus piriformis.Сосуды и нервыгортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными арте-риями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней артерий.Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутрен-
ние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в
передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи.
Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами
(ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. Артерии
гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной
стороны, а вены образуют сплетения.
Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхност-
ной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного
хряща вниз на 6—7 см. Белую линию шеи вскрывают продольно: по
сторонам от белой линии фасцию захватывают двумя хирургическими
пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобова-
тому зонду строго посередине между краями правой и левой грудино-
подъязычных мышц. Перешеек щитовидной железы, надо сместить
книзу. Обнажают первые кольца трахеи. Тщательно останавливают
кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо
трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые
крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в
момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскры-
тие трахеи производят путем вкола и выкола остроконечного скальпеля.
Вводят канюлю. Начиная от углов, рану послойно зашивают по направ-
лению к канюле: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгу-
том, края кожного разреза - шелковыми узловыми швами.
Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Хирург стоит
слева от больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной
фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перст-
невидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями
правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и
третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства
перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного
сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связы-
вающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягива-
ют тупым крючком кверху. При нижней трахеотомии используют более
длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Внутреннюю
трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после
кипячения вводят снова.
Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Вагосимпати-ческая блокада по Вишневскому.Область выделяется на границе медиального и латерального треуголь-ников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Кожа вверхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участкаее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхно-стной фасцией. В пределах средней трети области располагается m.platysma. Под этой мышцей на собственной фасции шеи, образующейфутляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружнаяяремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожныеветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Кровоснабжение ииннервация: наружная яремная вена, v. jugularis externa, большой ушнойнерв, n. auricularis magnus иннервирует кожу области занижнечелюстнойямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи, n. transversus,малый затылочный нерв, n. occipitalis minor, иннервирующий кожуобласти сосцевидного отростка, наружная ветвь добавочного нерва — n.accessorius. Под верхней половиной грудино-ключично-сосцевидноймышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи,латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этимимышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верх-них шейных спинномозговых нервов формируется шейное сплетение,plexuscervicalis. В двигательные нервы шейного сплетения: диафраг-мальный нерв n. phrenicus, и нижнюю ветвь шейной петли, r. inferioransae cervicalis.Вагосимпатическая шейная блокада по Вишневскому. Показания:травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым иоткрытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной ибрюшной полостей, когда необходимо прервать нервные импульсы,идущие с места повреждения. Больного укладывают на стол, подложивпод лопатки небольшой валик; голова его повернута к хирургу, стояще-му на стороне, противоположной блокаде. После обработки кожи произ-водят анестезию ее в месте вкола иглы — у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше перекреста ее наружной яремнойвеной. Мышцу вместе с расположенными под ней сосудами отодвигаюткнутри. В образовавшееся свободное пространство вкалывают длиннуюиглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позво-