после иссечения очага некроза может быть ушита или. На ладоннойповерхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожныйпанариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, черезкоторые удаляют очаг нагноения.Операции при подногтевом панариции. Вскрывают иссечениемпроксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплениюгноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобызащитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции,развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя,производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, при-крывающей занозу и окружающий ее гнойник.Область медиальной лодыжки. Медиальный лодыжковый канал.Пути распространения гнойных затеков из медиального лодыжко-вого канала.Область медиальной лодыжки, regio malleolaris medianus. Кожа тонкая,малоподвижная. В подкожной клетчатке находятся истоки v. saphenamagna; проходят артериальные и нервные лодыжковые ветви. Задняябольше берцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоя-щей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца. Фасция и удер-живатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуютмедиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis,находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этогоканала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковыйканал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединноефасциальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространст-во заднего ложа голени. Пяточный канал ограничен снаружи пяточнойкостью, снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductorhallucis. Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разде-лен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят сухожилия заднейбольшеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосу-дисто-нервного пучка подошвы. Спереди проходит сухожилие m. tibialisposterior. Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибате-ля пальцев, m. flexor digitorum longus. Третье сухожилие длинногосгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено отдлинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali,пяточной кости. A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале впромежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого паль-
ца. Кзади от сосудов идет n. tibialis. От задней больше берцовой артериина различных уровнях отходит пяточная артерия, которая являетсяосновным источником кровоснабжения пяточной кости. В дистальнойчасти области находится место деления n. tibialis на латеральный имедиальный подошвенные нервы, nn. plantares lateralis et medialis.Топография бедренного канала. Бедренная грыжа. Бедренные ипаховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи,Райх).Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, при-крепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполненлакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарнойсвязкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клет-чаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагаетсялимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедрен-ной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокоекольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограни-чено спереди паховой связкой, сзади — гребенчатой связкой, lig. pectineale,медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной.Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus..Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкойфасции, снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены, аснутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрыва-ющей гребенчатую мышцу. Бедренный способ. Разрез кожи ведутвертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см вышепаховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатиче-ские узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Тупо выде-ляют грыжевой мешок до шейки, освобождают грыжевые ворота (бед-ренное кольцо) со стороны бедра. Производят вскрытие грыжевогомешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки иудаление мешка. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем под-шивания паховой связки к гребешковой. Наружный серповидный край,ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают не-сколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини).Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностнойфасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. После вскрытияпахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Про-дольно вскрывают поперечную фасцию. Верхний край этой фасцииоттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство. Грыжу
выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гре-бешковую связки. Подшивают паховую связку к гребешковой (способРуджи). К гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкойнижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одно-временно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый про-межуток.Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной арте-рии и бедренной вены под паховой связкой.Бедренный треугольник, trigonum femorale. Бедренный треугольникограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри -длиннойприводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пере-сечением этих мышц, а основание — паховой связкой. На дне его нахо-дится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенкамикоторой являются m. iliopsoas и m. pectineus. Кожа в области бедренноготреугольника тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клетчаткенаходятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы.Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficial, идет вподкожной клетчатке передней брюшной стенки. Поверхностная арте-рия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели кверхней передней подвздошной ости. Наружные половые артерии, аа.pudendae externae идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной венывыше. Здесь же разветвляется бедренная ветвь бедренно-полового нерва,n. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховойсвязки. Вблизи верхней передней подвздошной ости проходит латераль-ный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннегокрая m. sartorius - передние кожные ветви бедренного нерва, rr. cutaneianteriores. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. obturatoriiдоходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. Вповерхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые лим-фатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки нижепупочной горизонтали, от наружных половых органов, кожи анальноготреугольника промежности, а также от дна матки, поясничной и ягодич-ной областей. В нижние поверхностные паховые лимфатические узлылимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды по-верхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут кглубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии подповерхностным листком широкой фасции. Широкая фасция, fascia lata,отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и
заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, кото-рые разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасци-альных ложа: переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени, зад-нее — сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящиемышцы бедра. Клетчаточное пространство бедренного треугольника,расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкойфасции, содержит бедренные артерию и вену. Fascia lata наряду с фасци-альным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверх-ностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее — для mm. sartoriuset adductor longus, а еще медиальнее — для m. gracilis. В глубоком слоебедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m.iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри — m. pectineus. Наm. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходятбедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри. Обнажениебедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой. Положениебольного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставеконечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностнойфасции начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведутпо проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculumadductorium внутреннего надмыщелка бедра. Рассекают поверхност-ный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи отодноименной вены.Топография задней области голени. Голено-подколенный канал.Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.Кожа тонкая. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нервпроецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внут-реннего края tibia вверху к середине расстояния между внутреннейлодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу. В подкожной клетчаткезадней области голени формируется ствол v. saphena parva котораявпадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит n.cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва. Вдистальном отделе голени этот нерв вместе с n. cutaneus surae medialisобразует n. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки.N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожизадневнутренней поверхности голени. Фасция голени на задней поверх-ности образует два листка: поверхностный и глубокий. Первый образуетфутляр трехглавой мышцы голени. Глубокий отделяет от этой мышцы
слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном простран-стве заднего фасциального ложа голени. Это пространство ограниченоспереди берцовыми костями и межкостной мембраной, сзади — глубо-ким листком фасции голени. Мышцы: m. flexor digitorum longus, m.flexor hallucis longus, a m. tibialis posterior. В глубоком пространствезаднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок,состоящий из задних большеберцовых, a. et v. tibiales posteriores, мало-берцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва,n. tibialis. В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голенинаходятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца,узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всехтрех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикреп-ляющееся к пяточному бугру. Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus,ограничен спереди задней большеберцовой мышцей, сзади —глубоким листком фасции голени и m. soleus. Входное отверстие каналаограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выход-ных отверстий два: верхнее и нижнее. Через верхнее отверстие в межко-стной мембране передняя большеберцовая артерия проникает в переднееложе голени. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды ибольше берцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал.Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверх-ности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края большеберцовогонерва. На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходитсоединительная ветвь, r. communicans posterior, которая образует ана-стомоз с задней большеберцовой артерией. Костно-пластическая ампу-тация голени по Пирогову. Стремяобразный разрез мягких тканейподошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этогоразреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекциисуставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, атыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава,ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопногосустава рассекают, рассекают малоберцовопяточную и малоберцовота-ранные связки, дельтовидную связку. Широко вскрыв голеностопныйсустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобож-дают от мягких тканей место распила пяточной кости. Распил пяточнойкости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточнойкости и направляя ее книзу и кпереди. Перевязывают передние больше-