1. Задний вывих костей левого предплечья.
2. Для подтверждения диагноза необходимо сделать рентгенографию левого локтевого сустава.
3. Абсолютными симптомами являются отсутствие активных движений в суставе и пружинящее сопротивление при попытке пассивных движений.
4. Больному следует произвести закрытое вправление вывиха костей предплечья. Для этого У верхушки локтевого отростка сделать «лимонную корочку, а затем иглу ввести в полость сустава под локтевой отросток до появления в шприце крови. В полость сустава ввести 30 мл 1 % раствора новокаина. После наступления анестезии произвести вправление. Руку пострадавшего кладут на приставной столик, немного согнув в локтевом суставе. Травматолог охватывает кистями обеих рук нижнюю треть плеча пострадавшего, а большими пальцами упирается в локтевой отросток. Помощник осуществляет тягу предплечья за кисть больного. Постепенно тягу усиливают, а хирург усиливает давление на локтевой отросток большими пальцами, он как бы сдвигает предплечье вперед, а плечевую кость назад. По мере продвижения локтевого отростка руку медленно сгибают в локтевом суставе. В какой-то момент слышится легкий щелчок - произошло вправление. Движения в суставе становятся свободными.
5. После вправления следует наложить гипсовую лонгету по задней поверхности руки от лучезапястного сустава до верхней трети плеча. Сделать контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации — 2-3 недели. После снятия гипсовой повязки при-ступить к восстановлению движений в суставе.
16 задача. Пациентка М 27 лет поскользнулась на улице и упала, ударилась о мерзлый грунт, почувствовала резкую боль в области локтевого сустава. В области локтевого сустава определяется припухлость, кровоизлияние. Пальпация локтевого отростка вызывает усиление болевого синдрома. Активное сгибание в локтевом суставе возможно, но болезненно. Пассивное плавное.
1. Закрытый перелом локтевого отростка (Олекранон) локтевой кости
2. Подтверждают диагноз рентгенографией в двух проекциях, причём боковую выполняют при согнутом локтевом суставе.
3. В поликлинических и домашних условиях лечат переломы локтевого отростка без смещения отломков.
Консервативное лечение. При переломе локтевого отростка без смещения отломков в место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина. Локтевой сустав сгибают под углом 90-100°, предплечье устанавливают в положении, среднем между супинацией и пронацией, кисть — в функционально выгодном положении. Достигнутое положение фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений сроком на 3 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а гипсовую лонгету переводят в съёмную ещё на 1-2 нед.
Госпитализации подлежат пациенты с оскольчатыми переломами и переломами с расхождением отломков. При оскольчатых переломах и переломах с расхождением отломков тактика хирурга следующая. Под местной анестезией производят закрытую ручную репозицию в разогнутом положении локтевого сустава с целью расслабления мышц.
Если репозиция удалась, конечность допустимо иммобилизовать в функционально невыгодном положении (разогнутом) задней гипсовой лонгетой сроком на 4-5 нед. Затем приступают к восстановительному лечению, а иммобилизацию переводят в съёмную ещё на 1-2 нед.
Хирургическое лечение
Несопоставленный перелом локтевого отростка нарушает конгруэнтность и приводит к грубому ограничению функций локтевого сустава, поэтому необходимо произвести репозицию открытым способом. При сохранившемся дистазе отломков 0,5 см и более также показано оперативное лечение. Фрагмент локтевого отростка фиксируют к ложу с помощью шва (шёлкового, проволочного) или же длинным шурупом, который обязательно должен прободать кортикальный слой передней поверхности локтевой кости. Ещё лучше, чтобы он дополнительно был фиксирован проволочной петлёй, проведённой поперечно через локтевую кость, подобно проволочной петле при операции по Weber.
Остеосинтез локтевого отростка возможен также пластинками.
При многооскольчатых переломах удаляют все костные фрагменты, а сухожилие трёхглавой мышцы фиксируют к локтевой кости.
17 задача. Пациент упал на ладонь выпрямленной руки, на рентгенограмме, захватывающей диафиз предплечья и лучезапястный сустав, виден косой перелом локтевой кости в верхней трети с углом между отломками, открытым кзади.
Симптомы повреждения локтевого нерва: - потеря чувствительности в руке, особенно в пальцах; - проблемы с координацией движений; - покалывание и жжение; - боль; - слабость, часто ухудшающаяся во время нагрузок; - нельзя сжать руку в кулак. Со временем отсутствие контроля над мышцами руки приводит к их атрофии. Обычно это происходит только при тяжелых повреждениях локтевого нерва. Поражение локтевого нерва усложняет работу руками – пациенту становится сложнее выполнять рутинные манипуляции. Занятия с нагрузкой на руки ухудшают его состояние. Повреждения локтевого нерва можно наблюдать при переломах в области локтевого и лучезапястного сустава, они проявляются нарушением чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва и деформацией кисти в виде «когтистой лапы». 2. Лучше локтевая борозда, в которой располагается нерв, визуализируется на рентгенограмме в аксиальной проекции Укладка — Пациент садится боком к рентгеновскому столу. — Рука отведена под прямым углом. — Удаленная часть руки располагается на кассете. — Локтевой сустав в максимальном сгибаний (кисть руки располагается на надплечье). — Половые органы экранируются просвинцованным фартуком. 3. Из двигательных расстройств отмечается слабость в мышцах, которые разводят в разные стороны и сводят вместе пальцы. Основные фаланги (те, которые соединяются непосредственно с кистью) пальцев разогнуты (так как за их разгибание отвечает другой нерв - лучевой), а дистальные – согнуты. В итоге кисть приобретает характерный внешний вид – врачи называют его на своем жаргоне «когтистой лапой». Постепенно мелкие мышцы кисти уменьшаются в размерах, атрофируются.
ЛИБО
1. Закрытый перелом локтевой кости в верхней трети со смещением, вывих головки лучевой кости (переломовывих Монтеджи). Разгибательный тип.
2. Рентгенография предплечья с захватом области локтевого сустава в двух проекциях. В боковой лучше видно.
3. Больного беспокоят боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационно-пронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. Активное/пассивное сгибание, ротация, пронация, супинация
18 задача. Пациент 40 лет. Упал с опорой на ладонную поверхность кисти, в связи с выраженным болевым синдромом, обратился к травматологу. При осмотре отечность в области лучезапястного сустава, и нижней трети предплечья. Движения в лучезапястном суставе ограничены как активные, так и пассивные.
1. Разгибательный закрытый перелом лучевой кости в типичном месте (экстензионный перелом Коллиса)
2. Рентгенограмма подтверждает диагноз в прямой и боковой проекции.
3. Консервативное лечение. Разгибательный перелом. После анестезии места перелома 1% раствором прокаина в количестве 10-20 мл выполняют закрытую ручную репозицию. Предплечье сгибают под углом 90° и создают противотягу: тракцию за кисть по продольной оси конечности и в ульнарную сторону в течение 10-15 мин. После расслабления мышц периферический отломок смещают в ладонную и локтевую стороны. Чтобы устранить углообразную деформацию, кисть сгибают вместе с дистальным фрагментом в ладонную сторону. Эту манипуляцию выполняют обычно через край стола, подложив предварительно под руку тонкую клеенчатую подушечку. В достигнутом положении (ладонного сгибания и лёгкого ульнарного отведения) накладывают тыльную гипсовую лонгету от верхней трети предплечья до пястно-фаланговых сочленений сроком на 4 нед. Движения в пальцах кисти разрешают со 2-го дня. УВЧ на область перелома — с 3-го дня. После ликвидации иммобилизации назначают курс реабилитационного лечения.
19 задача. Молодой человек, защищаясь от удара палкой, поднял над головой левую руку, согнутую в локтевом суставе. Удар пришелся по верхней трети предплечья. Появились сильные боли в месте травмы. Предплечье согнуто в локтевом суставе, в верхней трети деформировано, имеется западение со стороны локтевой кости и выпячивание по передней поверхности предплечья. Пострадавший обратился в травматологическое отделение больницы. При внешнем осмотре левого локтевого сустава прощупывается головка лучевой кости. Пальпация деформированной области резко болезненна. Поврежденное предплечье несколько укорочено. Активные и пассивные движения предплечья резко ограничены и болезненны. Чувствительность кисти и предплечья не нарушена.
1. Перелом верхней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости левого предплечья (переломо-вывих костей предплечья Монтеджи).
2. Сделать рентгенографию левого локтевого сустава в двух проекциях.
3. Разгибательный.
4. Вправить вывихнутую головку лучевой кости и сопоставить отломки локтевой кости. Предварительно осуществить местную анестезию 2 % раствором новокаина. Анестетик ввести в область перелома и вывиха. Затем произвести репозицию ручным способом или с помощью аппарата. Руку пациента согнуть в локтевом суставе под прямым углом. Первый помощник осуществляет тягу за кисть, а второй - противотягу за плечо. Предплечье находится в положении полной супинации. Сначала необходимо вправить вывих, а затем сопоставить костные отломки.
5. После завершения репозиции наложить циркулярную гипсовую повязку от основания пальцев до верхней трети плеча. Локтевой сустав находится под углом 60е. В таком положении руку удерживают 4-5 недель, а затем гипсовую повязку снять, конечность разогнуть до прямого угла, предплечью придать среднее положение между супинацией и пронацией и снова загипсовать на 4-5 недель. В случае неэффективности консерва-тивного метода вправления показано оперативное лечение.
20 задача. Пациентка 50 лет на улице упала с опорой на левую руку, почувствовала резкую боль в области левого плечевого сустава. При осмотре пациентка занимает вынужденное положение. Поддерживает травмированную конечность здоровой. Визуально отмечается уплощенная дельтовидная мышца травмированного сустава, при пальпации отмечается болезненность. При попытке отвести конечность болевой синдром усиливается, возникаетпружинящее сопротивление.
1. Передний вывих плеча 2. Рентгенография плечевого сустава 3. Обезболить. Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов. Первый этап - травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье пациента. Второй этап - не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу. Третий этап - сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди. Четвертый этап - не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.
21 задача. Доставлен через час после падения с высоты .3-го этажа в состоянии алкогольного опьянения, возбужден, неадекватен, левая нижняя конечность зафиксирована тремя шинами Крамера. Дистальный отдел конечности в положении наружной ротации, бедро отечно, имеется деформация и резкая болезненность в средней трети бедра, крепитация отломков. Имеется укорочение нижней конечности за счет анатомического и проекционного укорочения бедренной кости.
Перелом тела (диафиза) бедренной кости
при открытых переломах - остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда, наложение жгута), наложение стерильной повязки. Выступающие из раны костные отломки не вправлять! - транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины,шины Дитерихса, Крамера. Фиксировать следует тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Можно также прибинтовать травмированную конечность к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация), между конечностями должна быть проложена доска с мягким материалом па уровне коленных суставов и лодыжек; - холод на поврежденную область.
медикаментозное лечение: Основные лекарственные препараты: - обезболивание ненаркотические анальгетики - (папример: кеторолак 1 мл/30 мг в/м); при сильных болях наркотические анальгетики - (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в, или гримеперидин 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в); Дополнительные лекарственные препараты: - при явлениях травматического шока: инфузионная терапия - кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% - 500,0-1000,0, декстроза 5% - 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран - 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг).
Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;
22 задача. Пациентка М 80 лет, получила травму в результате падения с высоты собственного роста, на правый бок. Жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава. При осмотре пациентка занимает вынужденное положение, правая нижняя конечность укорочена, наружная ротация правой стопы, положительный симптом «прилипшей пятки», движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненные.
Перелом шейки бедра справа
· рентгенографию в двух проекциях; · УЗИ; · компьютерную томографию (например, когда у пациента наблюдается вколоченный перелом шейки бедра, при котором даже рентген не способен показать реальную картину).
На догоспитальном этапе выполняется обезболивание и иммобилизация конечности для предотвращения смещения отломков. При осмотре в приемном покое больницы врач принимает решение о способе лечения: консервативным оно будет или оперативным. Выбор зависит от особенностей перелома, возраста и состояния пациента.
Консервативное лечение перелома шейки бедра заключается в иммобилизации тазобедренного сустава путем скелетного вытяжения (для молодых пациентов) или наложения деротационной гипсовой повязки «сапожок» и ожидании, когда отломки срастутся и функция сустава восстановится. Это занимает много времени, особенно у пациентов в преклонном возрасте. Весь период иммобилизации больные вынуждены лежать, что чревато развитием атрофии мышц, появлением пролежней, застойной пневмонии, тромбоза глубоких вен. Консервативное лечение проводят при наличии серьезных противопоказаний к выполнению операции. Как правило, это патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто встречающаяся у пожилых людей.
Эндопротезирование при переломе шейки бедра – это наиболее современный и эффективный метод лечения, но и более дорогой. Он заключается в замене поврежденной части бедренной кости на металлический или керамический протез. Разновидностей протезов тазобедренного сустава существует очень много. Их выпускают разные производители, сочетая различные материалы и разрабатывая все новые конструкции. Это позволяет выбрать подходящий протез в нужной ценовой категории и для любой клинической ситуации. Для пациентов старше 75 лет, которые ходят мало, то есть, сустав не будет подвергаться значительным нагрузкам, может быть установлен цементный однополюсный протез.
23 задача. Больной 30 лет был сбит автомобилем. Удар пришёлся в область средней трети левого бедра. При обследовании врачом скорой помощи выявлена угловая деформация левого бедра в с/з, локальная болезненность при пальпации в этой же области. Сосудистых и неврологических нарушений конечности нет. Общее состояние больного средней степени тяжести. В сознании, Бледность кожных покровов. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст.
Прелом средней трети бедра слева. Травматический шок 1 степени
Противошоковая терапия. При переломе бедренной кости возможно развитие шока, поэтому с целью предупреждения шока проводится обезболивание, а при большой потере крови — переливание кровезаменителей или крови. Транспортные (стандартные) шины: Крамера 60×8 см., 110×11 см – 5.или Дитерихса – . или Пневматические – 4 шт. или Деревянный щит – 1 шт.
Коллоид белки, плазма, полиглюкин, реополиглюкин, ГЭБ
Кристалоииды: физ раствор, рингер
24 задача. Пациентка 65 лет, выходя из трамвая, оступилась, резко нагрузив правую нижнюю конечность. Сразу же почувствовала резкую боль в области правого тазобедренного сустава. При осмотре положительные симптомы высокого стояния большого вертела (линии Розер-Нелатона, Куслика.), положительный симптом прилипшей пятки.
переломы головки бедренной кости
· Рентгенография
· Изредка проводят МРТ или КТ
Диагностика подозрения на перелом бедра начинается с рентгенографии таза в передне-задней проекции и боковой проекции. Если перелом идентифицируется, следует провести рентгенографию всего бедра. Малые признаки перелома (например, при переломах с минимальным смещением или вколоченных) могут включать в себя нарушения в плотности губчатой кости шейки или мозгового вещества бедренной кости. Тем не менее, рентгенография иногда оказывается нормальной, особенно при субкапитальными переломами или тяжелом остеопорозе.
Если перелом не виден на рентгенограмме, но не исключен клинически, проводят МРТ, имеющую для оккультных переломов почти 100% чувствительность и специфичность. В то же время такое исследование менее чувствительно, чем КТ или МРТ
· Обычно проводят открытую репозицию с внутренней фиксацией (ORIF)
· Иногда проводят тотальное эндопротезирование головки бедренной кости или полную замену тазобедренного сустава
25 задача. Вызов по скорой помощи на место происшествия. Пострадавший находится в положении лежа на земле, встать не может из-за резких болей в левой ноге.механизм травмы: при переходе улицы был сбит машиной, при этом получил сильный, удар по левой ноге и тазовой области.Объективно: конечность ротирована кнаружи. При выведении в обычное положение - резкая боль, приподнять конечность не может. При постукивании по оси конечности выражены боли в тазобедренном суставе.
Перелом шейки бедра слева.
Транспортировка пациентов с переломом шейки бедра всегда осуществляется в положении лежа с применением вакуумной шины и применением анальгетиков в случае возникновения болевого синдрома
На догоспитальном этапе (на этапе скорой помощи) выполняется обезболивание (как правило, Кетонал по 2 мл в/в медленно), реже — местная анестезия Новокаином, транспортная иммобилизация на щите с фиксацией тазобедренного сустава на стороне повреждения или шиной Дитерихса. В редких случаях выполняется коррекция артериального давления и противошоковая терапия. Варианты лечения на госпитальном этапе: · Иммобилизация тазобедренного сустава гипсом («сапожок») и консервативное лечение. Эффективность данного метода невысока, в ходе лечения возможно формирование пролежней и развитие атрофии мышц.
26 задача. Пациент Н 25 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в экстренный приемный покой, из анамнеза известно, что травма получена в результате ДТП. При перекладывании пациента в средней трети бедренной кости явления крепитации костных отломков, патологической подвижности, сопровождается болевым синдромом.
- Предположительный диагноз – закрытый перелом средней трети бедренной кости со смещением отломков (неизвестно, с какой стороны, ибо в условии не указано).
- Дополнительные методы диагностики: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях(прямой и боковой).
- Тактика лечения пациента: Обезболивание: ненаркотические анальгетики - (папример: кеторолак 1 мл/30 мг в/м). Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или кокситной гипсовой повязки или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения. Хирургическое лечение: экстрамедуллярный остеосинтез.
27 задача. Мужчина Н, 76 лет, упал на левый бок. Почувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава. Встать самостоятельно не смог из-за усиления болей и нарушения опорности конечности. Выраженная припухлость по наружной поверхности тазобедренного сустава, значительная наружная ротация конечности (стопа лежит на горизонтальной плоскости). Положительные симптомы болезненности при осевой нагрузке и «прилипшей пятки». Анатомического укорочения нет, относительное укорочение 4 см. Сформулируйте предварительный диагноз – Закрытый латеральный перелом шейки левой бедренной кости. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза? - Рентгенография левого тазобедренного сустава в двух проекциях - прямой и аксиальной. Обоснуйте лечебную тактику у данного больного. - Наиболее рационально осуществить остеосинтез (DHS, Г-образная пластина). Под наркозом на ортопедическом столе осуществитъ репозицию. Произвести рентгенологический контроль за стоянием костных отломков. Затем приступить к закрытому (внесуставному) остеосинтезу трехлопастным гвоздем. Линейным разрезом обнажить подвертельную область бедра. У основания большого вертела долотом сделать насечки. Провести направляющую спицу по которой вбить трехлопастный гвоздь ( или ввести винт) под рентгенологическим контролем. Гвоздь должен пройти по середине шейки бедра в центр головки до кортикального слоя. Через 3-4 недели больной должен ходить на костылях без нагрузки на больную ногу. Нагрузку на больную ногу разрешить через 5-6 месяцев. Гвоздь удалить через 1 год после операции.
28 задача. Пациент 25 лет доставлен на носилках в приемном отделении травматологического стационара после падения с высоты. Жалобы на боли в тазобедренном суставе. Нога в положении небольшого отведения и наружной ротации, при попытке исправить порочное положение отмечается усиление имеющихся болей и пружинящее сопротивление. Под пупартовой связкой визуально выявляется ограниченная припухлость, пальпаторно определяется плотное образование, большой вертел не прощупывается.