39 задача.Мужчина 38 лет сбит автомашиной. Отмечается выраженная болезненность в области костей таза с обеих сторон, припухлость и выраженная гематома в обеих паховых областях с переходом на мошонку. Абсолютного и относительного укорочения нижних конечностей нет. Справа уменьшено на 2 см расстояние от передней верхней ости до мечевидного отростка грудины. Живот умеренно напряжен во всех отделах.
1. Перелом костей таза ПО ТИПУ МАЛЬГЕНЯ с повреждением тазовых органов( повреждение тазовых органов под вопросом)
Комбинированный переломы переднего и заднего полуколец
· Односторонний и двусторонний вертикальные переломы (переломы типа Мальгеня).
· Диагональные переломы.
· Множественные переломы
2. рентгенография, кт, узи органов таза , оам,оак.
3. Лечение: активные противошоковые мероприятия, в том числе внутритазовая блокада по Школьникову-Селиванову 0,25% раствором новокаина по 300 мл с каждой стороны при двусторонних переломах и 400-500 мл на стороне повреждения при односторонних переломах. Скелетное вытяжение за нижние конечности на шине Белера (или с двух сторон) в течение 8-10 недель. Ходьба разрешается через три месяца.
Если повреждение тазовых органов подтвердилось, то оперировать
40 задача. Больной Ш 29 лет, переходя улицу, был сбит автомашиной. Удар пришелся в область правой половины таза. Жалуется на боли в области правой подвздошной кости. При осмотре врачом скорой медицинской помощи выявлено: больной стоит в вертикальном положении, старается согнутся вперед и вправо. В таком положении может передвигается. Пальпация выявляет болезненность в проекции крыла правой подвздошной кости Пульс 82 уд. в минуту. АД 120 и 70 мм рт.ст.
Перелом подвздошной кости справа СО СМЕЩЕНИЕМ (?)
Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, пульсоксиметрия. Помощь направить на лечение травматического шока и острой кровопотери . Оксигенотерапия по общим правилам.Обеспечить гарантированный венозный доступ. Провести профилактику жировой эмболии за счёт ранней и адекватной инфузионной терапии. Провести адекватное обезболивание Лечение в стационаре: обезболивание путем внутрисуставного введения 20 мл 2% раствора новокаина, вправление вывиха.
Если смещение не устраняется – открытая репозиция и фиксация фрагмента вертлужной впадины. При центральном вывихе бедра производится репозиция отломков и вправление вывиха путем скелетного вытяжения за надмыщелковую область бедра и
за большой вертел с грузом по 8-10 кг в течение 3 месяцев. Ходьба разрешается через 3,5 мес. На костылях.
При стабильных переломах таза лечение часто только симптоматическое, когда больной может ходить без посторонней помощи. Переломы вертлужной впадины возникают в результате высокоэнергетической травмы (например, при падении с высоты или автомобильной аварии). Переломы вертлужной впадины, если они смещенные или если после закрытой репозиции сохраняется нестабильность, лечат хирургически. Переломы вертлужной впадины с повреждением задней стенки лечат нехирургическим путем. При этих травмах рекомендуется консультация ортопеда.
Нестабильные переломы таза необходимо как можно скорее в отделении неотложной помощи фиксировать повязкой (например, листовой) или стабилизировать коммерчески доступными бандажами для таза; такая стабилизация часто может уменьшить или остановить кровотечение. Консультация ортопеда необходима при нестабильных переломах тазовых костей, чтобы определить показания к ORIF или наружной (подкожной) винтовой фиксации. Наружную винтовую фиксацию может провести в отделении неотложной помощи ортопедический хирург.
+При переломах вертлужной впадины для уточнения диагноза и определения тактики лечения необходимо произвести дополнительные рентгенографические исследования: подвздошная и запирательная проекции. Для проведения рентгенографии в подвздошной и запирательной проекции больного укладывали с поворотом туловища или тубуса рентген аппарата на 30-45 градусов вправо и влево
41 задача. Ныряльщик ударился головой о грунт на мелководье. Беспокоит боль в шейном отделе позвоночника. Объективно: голова в вынужденном положении. Пальпация остистых отростков V и VI шейных позвонков болезненна. Имеется деформация в виде заметного выстояния остистых отростков этих позвонков. Попытки больного двигать головой почти невозможны, очень болезненны и значительно ограничены. Чувствительность и двигательная функция верхних и нижних конечностей сохранены в полном объеме.
Неосложненный компрессионный перелом тела 5 шейного позвонка
Для уточнения диагноза рекомендуется тщательное рентгенологическое исследование позвоночника, притом обязательно в двух, а если необходимо - и в трех-четырех проекциях. В трудных случаях, особенно при нарушениях в шейном, верхнегрудном отделах, важно применение томографического метода.
При обследовании пострадавшего обратить внимание на сохранение чувствительности и движений в верхних и нижних конечностях, для исключения повреждения спинного мозга.
На спине, на щите с валиком под спину до основания шеи.
После выяснения характера перелома лечение осуществлять с помощью петли Глиссона. Для этого пострадавшего уложить на спину на кровать со щитом и жестким матрацем. Головной конец кровати приподнять. Под спину до основания шеи подложить валик. После репозиции (через 5-7 дней) вытяжение заменить на гипсовый корсет с воротником. Следить что бы не было пролежней. Функциональное восстановление является важнейшей задачей лечения и должно начинаться в возможно более ранние сроки, как только стихнут острые боли в позвоночнике. ДОП: ЧТО УВИДИМ НА РЕНТГЕНЕ: Нередко отмечается наличие переднего клиновидного фрагмента. Специального внимания требует состояние задних элементов позвонка, так как возможен перелом дуг и остистых отростков. Следует учесть также степень смещения в виде клиновидного оседания тела, изменения оси позвоночника и смещения в переднезаднем направлении. На переднезаднем снимке выявляется сужение или отсутствие межпозвонкового промежутка, уменьшение высоты тела сплющенного позвонка; при более значительном размозжении ширина тела может быть увеличена.
В процессе комплексного исследования больного с повреждением позвоночника следует учитывать изменения со стороны нервной системы. При неосложненных переломах нередко определяются радикулиты. Лечение в стационаре больных этой группы проводится в течение 3 месяцев, в дальнейшем их переводят на амбулаторное лечение.Сроки восстановления трудоспособности больных различныв зависимости от их профессии, степени достигнутой коррекции, наличия осложнений, радикулитов и пр., в среднем они колеблются от 4-6 до 12 месяцев.
Больным пожилого возраста с наличием болевого синдрома, упорных радикулитов и других осложнений рекомендуется пользоваться временными ортопедическими корсетами. Хорошие результаты дает грязелечение в условиях курорта (Славянок, Сажи, Одесса и др.). 42 задача. Пациент 25 лет упал с высоты 3х метров, ударившись о землю областью ягодиц. Туловище при приземлении согнулось. Почувствовал резкие боли в пояснице. При осмотре выявлена локальная болезненность в проекции остистого отростка первого поясничного позвонка и его выстояние, расширение межостистого промежутка ThXII-LI, кифозирование грудопоясничного отдела позвоночника нет. Неврологический статус спокоен.
Компрессионный перелом 1 поясничного позвонка, клиновидная деформация. Снижение высоты переднего отдела тела позвонка на 1/3, деформация замыкательной пластинки, сужение межпозвоночной щели.
Необходимо провести рентгенологическое исследование + МРТ, КТ.
Обезболивание новокаиновая блокада, постельный режим, скелетное вытяжение для восстановления нормального расстояния между позвонками (проводится под рентген-контролем), иммобилизации поясничного отдела позвоночника гипсовой повязкой или специальным ортопедическим корсетом для устранения нагрузки на него и создания благоприятных условий для консолидации костных элементов (длится до 4 месяцев, иногда дольше), в дальнейшем ЛФК, массаж, плавание.
43 задача. Приемное отделение стационара. Больной П. 31 года. Командированный. Доставлен с улицы попутной машиной. За 40 минут до поступления упал, поскользнувшись на льду. Жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника. При осмотре: боли на уровне тел 12-го грудного- 1-го поясничного позвонков, сгибание в этом отделе и ротационные движения болезненны. При пальпации определяется выстояние остистого отростка 1-го поясничного позвонка, под которым обнаруживается западение. Мышцы напряжены, осевая нагрузка в этой области позвоночника резко болезненны, причем боль имеет опоясывающий характер.
Компрессионный перелом 1 поясничного
Обезболивание: новокаиновая блокада. Транспортировка на щите/твердой поверхности, на мягких носилках только на животе
Репозиция костных отломков. Функциональный метод по Древинг - Гориневской - при уменьшении высоты тела позвонка на 1/3 высоты. Постель с наклоном, тяга за подмышки (кольца), под место перелома подкладывается валик. С первых же дней больной доджен заниматься ЛФК, направленной на создание мышечного корсета. Срок постельного режима 1,5-2 мес. Корсет обычно не накладывают, после активизации больного возхможно использование полудесткого поддерживающего ортеза. Через 4-6 мес решается вопрос о трудоспобоности. ЕСЛИ ЖЕ компрессия половину тела позвонка то говорят об одномоментной репозиции. НО НАДО СМОТЕРТЬ РЕНТГЕН. Реабилитация после перелома позвонка поясничного отдела состоит из следующих методов:
Правильный рацион.
Массажные процедуры.
Физиотерапевтические методы (магнит, УФ, воздействие импульсов, согревающие аппликации).
Лечебно-физкультурный комплекс.
44 задача. Пациентка В 31 год, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в экстренный приемный покой, из анамнеза известно, что травма получена в результате ДТП, в качестве пассажирки, ремнем безопасности пристегнута не была. На момент осмотра жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, ограничение движений. При пальпации болезненность в проекции остистых отростков, С5-6 позвонков. Остистый отросток VI шейного позвонка несколько Выступает, резко болезнен при пальпации и перкуссии
Предположительный диагноз: Закрытый перелом (ИЛИ ОТРЫВ) остистых отростков шейных позвонков на уровне С5-6. Хлыстовая травма: + возможно поврежден связочный аппарат, отрыв остистых отростков
Рентген в прямой и боковой( двух с выпряленной и согнутой головой) проекции для уточнения характера повреждения.
при стабильных ранняя и полная разгрузка позвоночника. Этим достигается некоторое исправление кифоза, предупреждается дальнейшее сплющивание сломанных позвонков и создаются благоприятные условия для регенерации. МЕТОД Древинг - Гориневской Больного укладывают на волосяной матрац, помещенный поверх деревянного щита. Головной конец кровати приподнимают на 40-50 см. Верхнюю часть туловища фиксируют лямками (кожаными, полотняными или ватно-марлевыми), проходящими через подмышечные ямки, к головному концу кровати. За счет веса тела создается вытяжение позвоночника, он удлиняется и распрямляется Больной лежит на спине, и для отдыха 3-4 раза в день ему разрешают поворачиваться на живот, при этом подкладывают подушку под грудь. Одновременно с вытяжением применяют реклинацию посредством подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с льняным семенем или пшеном. ИЛИ ВОРОТНИК ШАНЦА
При нестабильных оперативное лечение. Задний спондилодез осуществляют металлическими пластинами. Для формирования костного блока между остистыми и поперечными отростками используют костные аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости (губчатые) или из малоберцовой (кортикальные). При разрушении тела позвонка применяют передний спондилодез с костной аутопластикой или транспе-дикулярную фиксацию.