Передний вывих бедра(неизвестно,с какой стороны)
Надлонный вывих бедра (передневерхний) (При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.)
Так же есть седалищный вывих(задниенижний), подвздошный (задневерхний), запирательный (передненижний).
- Дополнительные методы диагностики При переднем вывихе нога немного отведена ротирована кнаружи, при передненижнем вывихе - сильнее. В большинстве случаев достаточно рентгенографии поврежденной области в стандартных проекциях, при осложненных переломом вертлужной впадины вывихах дополнительно возможно проведение компьютерной томографии.
- Тактика лечения пациента. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. После устранения вывиха обязательно проведение иммобилизации (скелетное вытяжение, кокситная повязка) в течение 4 недель. Затем – ходьба на костылях с дозированной нагрузкой до 12-14 недель с последующей реабилитацией 44 (ЛФК, физиопроцедуры, массаж). Трудоспособность возвращается через 14- 16 недель.
29 задача. Пациент К 30 лет, получил травму в результате падения с высоты около 2х метров. Приземлился на обе нижние конечности. Жалобы на выраженные боли в обеих стопах. На момент осмотра пациент занимает вынужденное положение, определяется выраженный отек мягких тканей обеих стоп, болезненная пальпация области пяточных костей.
- Предположительный диагноз
Закрытые переломы пяточных костей стопы слева и справа(?)/Ушибы пяточных костей стопы слева и справа(?)
- Дополнительные методы диагностики;
Рентгенография пяточных костей слева и справа в двух (прямая и аксиальная) проекциях.
- Тактика лечения пациента. При переломах без смещения и при переломах со смещением, но с удовлетворительным стоянием отломков показано консервативное лечение. При переломах со смещением производиться блокада места перелома, закрытая одномоментная ручная репозиция отломков, наложение гипсовой лонгеты и контрольная рентгенография. Если на контрольной рентгенографии сохраняется смещении отломков, то показано оперативное лечение. Если без смещения, то гипсовая повязка от пальцев до коленного сустава с хорошо моделированным сводом стопы. Постоянная иммобилизация – 8 недель, съёмная – 3-4 недели.
Если смещение, то репозиция, потом гипс. Если сломано тело в заднем отделе пяточной кости, то есть опасность смещения отломка, к которому прикрепляется ахилл. Поэтому гипс от средней трети бедра до пальцев при согнутом колене в 160, стопа в подошвенном сгибании. Так 3-4 недели, потом меняют гипс и стопу ставят под 90. Постоянная – 12 недель, съёмная – 3-4 недели.
30 задача. Больная М.,23 лет, упала дома со стремянки. Почувствовала редкую боль в правом коленном суставе, сустав резко "опух". Родственниками доставлена на личном автотранспорте в травматологический пункт. При осмотре: правый коленный сустав резко увеличен в объеме , в полости сустава определяется выпот (симптом "баллотирования" надколенника положительный). При пальпации болезненность по внутренней поверхности коленного сустава. Больная полностью разгибает сустав, сгибание возможно до угла 150 градусов, но вызывает усиление боли. Правая голень при исследовании стабильности сустава отводится от анатомической оси конечности на 20 градусов, левая - на 5 градусов. При отведении правой голени возникает резкая боль.
Ваш предположительный диагноз? Повреждение большеберцовой коллатеральной (внутренней боковой) связки правого коленного сустава. Гемартроз. Какова должна была бы быть транспортная иммобилизация коленного сустава? Транспортная лестничная шина от нижней трети голени до в/3 бедра.
Какую первую врачебную помощь необходимо оказать этой больной? Пункция правого коленного сустава, удаление излившейся крови под местной анестезией 1-2% р-ром новокаина 20,0. Задняя гипсовая лонгета. Какие дополнительные методы исследования показаны? Функциональные стрессовые рентгенограммы коленных суставов. Какие методы лечения подобных повреждений используются в клинике?
Иммобилизация гипсовым тугором на срок до 6 недель или оперативное лечение – восстановление поврежденной связки.
31 задача. Пациент 30 лет. Был сбит легковой автомашиной, удар бампера пришелся на область правого коленного сустава. Самостоятельно встать пациент не смог из-за выраженного болевого синдрома в области коленного сустава. При осмотре отмечается значительное увеличение объема коленного сустава, подколенные кровоизлияния в подколенную область. Вальгусная деформация оси травмированной конечности, активные и пассивные движения резко болезненны. Определяется скопление жидкости в полости сустава. При пункции получено большое количество крови с жировыми включениями.
Предполагаемый диагноз: Внутрисуставной перелом медиального мыщелка большеберцовой кости. Гемартроз 2-3 степени. + разрыв наружней боковой связки (связка хз поч)
Дополнительные методы диагностики:
-Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях
Тактика лечения:
Выполняют пункцию коленного сустава в обязательном порядке, с дальнейшим введением в область сустава 20-25 мл 2% новокаина.
Далее проводят оперативное лечение.
С помощью открытой репозиции проводят сопоставление обломков. Винты, болты и спицы фиксируют обломки перед наложением гипса.
32 задача. Пациент 22 лет при прыжке с высоты на слегка согнутые ноги, почувствовал боль в коленном суставе. Жалуется на боли области коленного сустава, на то, что голень «не слушается» при попытке идти вперед. При пальпации отмечается припухлость, болезненность ниже надколенника. На рентгенограмме: отмечается высокое стояние надколенника.
Предположительный диагноз: Разрыв собственной связки надколенника.
Дополнительные методы диагностики:
Ультразвуковое исследование
Тактика лечения:
Оперативное лечение. Операция заключается в рефиксации сухожилия к надколеннику.
Для восстановления сухожилия конец его прошивается и эти нити проводятся через костные каналы, сформированные в нижнем полюсе надколенника. Затем нити завязываются, восстанавливая нормальное натяжение сухожилия и нормальное положение надколенника.
33 задача. Пациент 25 лет, обратился с жалобами на периодические боли в правом коленном суставе. Из анамнеза известно, что около года назад перенес травму коленного сустава. Отмечал отек области коленного сустава, боль. Получил курс консервативного лечения, в объеме гипсовая иммобилизация, физиотерапия. На сегодняшний момент беспокоят боли, ощущение нестабильности, подклинивание сустава. Клинически определяются положительные симптомы Чаклина, Перельмана, Байкова. Симптом переднего «выдвижного ящика» положителен.
Триада повреждения менисков: 1 заклинивание в анамнезе, 2 клиника – боль при спускании по лестнице, 3 + симптом Байкова.
Симптом Чаклина (портняжный симптом) – на фоне гипотрофии m. vastus medialis четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном суставе ноги.
Симптом Перельмана – боль и неустойчивость колейного сустава при спуске по лестнице
Симтом Байкова -коленный сустав сгибают до угла 90° пальцем нажимают на соответствующий участок суставной щели и производят пассивно разгибание голени при этом резко усиливается боль
Предположительный диагноз: Повреждение мениска и передней крестообразной связки.
Дополнительные методы диагностики:
-Рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях.
-Артроскопия
Тактика лечения:
Оперативное лечение.
На место анатомического прохождения крестообразной связки ставят «новую» связку, которая фиксируется с бедренной и большеберцовой кости с помощью различных фиксаторов – биодеградирующих или титановых винтов, титановых пуговиц, скоб, системы«гильза и распирающий винт», Во время артроскопии коленного сустава так же выполняется ревизия всех структур сустава и поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть).
34 задача. Мужчина 20 лет катаясь на лыжах с горы упал. При этом опираясь на левую ногу повернулся на 900. Сразу почувствовал боль в левом коленном суставе. Активное и пассивное разгибание и опора на левую ногу стали невозможны. С помощью товарищей дошел до травматологического пункта, где при осмотре выявлена: сгибательная контрактура в левом коленном суставе под углом 1200. Объем сустава увеличен. Положительный симптом баллотирования надколенника. Повышение местной температуры.
Предположительный диагноз: Гемартроз 2 степень. Возможно,что тут еще повреждение медиальной коллатеральной связки. + очень вероятно, что имеется импрессионный перелом латерального надмыщелка большеберцовой кости.
РАЗРЫВ МЕНИСКА
Симптом Чаклина (портняжный симптом) – на фоне гипотрофии m. vastus medialis четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном суставе ноги.
Симптом Перельмана – боль и неустойчивость колейного сустава при спуске по лестнице
Симтом Байкова -коленный сустав сгибают до угла 90° пальцем нажимают на соответствующий участок суставной щели и производят пассивно разгибание голени при этом резко усиливается боль
-Требуется аспирация крови из сустава.
-Оперативное лечение.
С помощью открытой репозиции проводят сопоставление обломков. Винты, болты и спицы фиксируют обломки перед наложением гипса на 4 недели. (?)
Если мениск. Пункция с устранением гемартроза + 10 мл 1% прокаина. Устраняют блокаду коленного сустава – тракция за стопу книзу, отклонение голени в сторону, противоположную ущемлённому мениску, ротация голени кнаружи и кнутри, разгибание голени. Если сработало, то лонгету от пальцев до верхней трети бедра на 3-4 недели.
Если не сработало или повторная блокада, то операция. Удаляют поврежденную часть мениска или весь мениск, лонгета на 2 недели
35 задача. Пациент 25 лет поскользнулся на улице и при падении ударился о землю областью левого надколенника, почувствовал резкую боль в области левого коленного сустава. При осмотре отмечается увеличение объема левого коленного сустава, болезненность при попытке выполнения активных и пассивных движений. Активное разгибание в левом коленном суставе отсутствует, пальпаторно западение (щель) между фрагментами надколенника.
Предположительный диагноз: Перелом надколенника. Гемартроз 2 степени.
Дополнительные методы диагностики:
-Рентгенологическое исследование коленного сустава в двух проекциях
-Дополнительно рентгенограмма в аксиальной проекции
Тактика лечения:
Если смещение менее 3 мм, то пункция коленного сустава и циркулярная гипсовая повязка от паховой складки до пальцев (сгибание в колене 5-10, голеностопе – 90 градусов). Срок – 6 недель.
Если более 3 мм, то оперативно. Удалить кровь из сустава, провести остеосинтез (спицами и проволокой). После обязательно ушить апоневроз и поддерживающие связки надколенника. Иммобилизация как и выше.
Оперативное лечение
Операцию производят под местной анестезией или под наркозом. Для соединения костных отломков применяют двойной полукисетный шов. Необходимо накладывать дополнительно швы на боковой разгибательный аппарат. В качестве шовного материала используют толстые шелковые нити. Для скрепления отломков применяют также винты, спицы, проволочные серкляжи, аппараты наружной фиксации.
После операции конечность фиксируют лонгетной гипсовой повязкой до верхней трети бедра.
Через 10—12 дней снимают швы и заменяют лонгетную повязку гипсовым тутором, в котором больной может ходить с полной нагрузкой на больную ногу.
Через 4—5 нед после операции гипсовую повязку снимают, назначают ЛФК, массаж и тепловые процедуры.
36 задача. Пациент 30 лет, прыгнул с балкона второго этажа, приземлился на асфальт на выпрямленные нижние конечности, зразу почувствовал острую боль в левой стопе, не смог наступить на эту ногу. При осмотре увеличение в размерах левой пяточной области, сглаженность параахилловых ямок, нагрузка на пяточную кость резко болезненна.
1. Перелом левой пяточной кости.
2. Для уточнения нужна КТ
КТ выполняют, если
Результаты рентгенографии отрицательные, но клинические данные свидетельствуют о переломе пяточной кости.
Угол Белера < 20°.
Необходима более подробная информация о переломе.
3. Консультация ортопеда
Наложение гипсовой повязки или, возможно, оперативное лечение, в зависимости от типа перелома
Вопрос, следует ли лечить внутрисуставные переломы пяточной кости хирургическим или нехирургическим путем, активно обсуждается.
Внесуставной перелом пяточной кости лечат симптоматически, обеспечивая покой (избегая весовой нагрузки), накладывая компрессионную повязку (которая также обеспечивает защиту) и лед, и придавая конечности возвышенное положение. Когда отечность разрешается, накладывают гипсовую повязку.
Наложить циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава на 6-8 недель. Необходимо тщательно отмоделировать продольные своды стопы. Ходить на костылях, не нагружая больную ногу. Через 2 недели разрешить небольшую нагрузку, в гипсовав в повязку металлическое стремя.
Через 12 недель снять гипсовую повязку, сделать контрольную рентгенографию и назначить физиотерапию для восстановления подвижности в суставах стопы.
37 задача. Больной М. 29 лет вел мотоцикл навстречу идущей легковой автомашине. Не справившись с управлением, на быстром ходу приблизился к машине и получил удар в левую половину таза. При осмотре врачом скорой помощи выявлено: больной в сознании. Лежит на обочине дороги на спине, стараясь удержать ноги в согнутом и приведенном положении. Жалуется на резкие боли в области лона, усиливающиеся при малейших движениях ногами. Сдавление таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях усиливает боль. Определяются местная болезненность в области лонного сочленения. Пульс 90 уд. в минуту, удовлетворительных свойств. АД 110 и 80. Живот безболезненный.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца: разрыв симфиза. ИШ 0,8 потеря ОЦК 10-20 %
2. Транспортировку осуществляют на стандартных носилках, связав колени между собой и подложив под них импровизированный валик. При отсутствии носилок прибегают к иммобилизации подручными средствами, используя щиты, столешницы, сбитые между собой доски и т.д.
Первая врачебная помощь включает неотложные врачебные мероприятия по профилактике или компенсации уже развившегося шока, борьбу с кровотечением и профилактику инфекционных осложнений. В связи с этим диагностической задачей врача является выявление шока, наружного и внутреннего кровотечения, повреждений костей таза и тазовых органов.
Двусторонняя внутритазовая блокада по Селиванову—Школьникову .
3. Укладывание больного на гамачке или специальном поясе с перекрестными тягами на 6— 7 недель.
При значительном смещении отломков или расхождении симфиза проводится накостный или внеочаговый (с применением стержневого аппарата) остеосинтез. Назначают ЛФК. Трудоспособность приблизительно через 14 недель.
38 задача. Доставлен попутным транспортом больной М. в тяжелом состоянии: на работе был придавлен буфером вагона. Бледен, отмечает боли в области таза, АД 90/50 мм. рт. ст.. при осмотре: кровоподтеки в ягодичных областях, ноги в положении «лягушки». Пальпация лонных костей болезненна, выражен симптом «прилипшей пятки» с обеих сторон.
1. Перелом костей таза с нарушением целостности тазового кольца, перелом шейки бедра. травматический шок II стадия
2. рентгенография в 2- ух проекциях, КТ
3. Лечение начинают .с противошоковых мероприятий, восполнения кровопотери струйным, а затем капельным способом, внутритазовой анестезии.
Обезболивание
внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра).
Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов.
После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше
Осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом положении небольшими (4—5 кг) грузами с обеих сторон.
После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от вида перелома и профессии через 4-6-10месяцев.
Особый раздел в лечении переломов таза составляет центральный вывих бедра. Основным методом лечения таких переломовывихов является консервативный с применением двойного вытяжения :
· по оси бедра, как и при переломе его диафиза;
· по оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.
Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. Например, если в момент травмы больной находился в вертикальном положении, и бедро в тазобедренном суставе было в положении 0°, то нога при вытяжении должна находиться на постели, занимая «0»-положение во всех суставах конечности. И наоборот, если травма произошла в момент движения больного и нога в суставе при этом была под углом сгибания 20°-40°, то вытяжение этому больному следует проводить, уложив поврежденную ногу на шину Белера. По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмированную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.