Материал: Учебно-методическое пособие Клиническая диагностика заболеваний органов дыхания
Для оценки тяжести одышки целесообразно использовать величину физического напряжения, которое необходимо приложить для того, чтобы возникло это чувство. В повседневной практике функциональные основные классификации состояния больных с заболеваниями легких основаны на таком критерии, как соотнесение одышки со степенью физического напряжения (количественная характеристика). При этом, определяя тяжесть (выраженность) одышки, важно иметь представление об общем физическом состоянии пациента. (Таб.6,7)
В клинико-диагностическом отношении следует учитывать характер появления и течение одышки:
1.Одышка с внезапным началом (пневмоторакс, легочная эмболия, отек легких, бронхиальная астма, альвеолит, внезапная обструкция крупных дыхательных путей и др.).
2.Одышка, подостро прогрессирующая в течение недель или ме-
сяцев (плевральный выпот, подострая окклюзия крупных дыхательных путей вследствие опухоли, диффузный интерстициальный легочной фиброз, недостаточность кровообращения, анемия, ожирение и др.).
3.Одышка, прогрессирующая на протяжении месяцев или лет (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмокониозы, легочной фиброз и др.).
|
|
Таблица 6 |
|
|
ШКАЛА ДИСПНОЭ |
|
|
|
Степень |
Тяжесть |
Описание |
|
|
|
0 |
Нет |
Одышка не беспокоит, за исключением очень |
|
|
интенсивной нагрузки |
1 |
Легкая |
Одышка при быстрой ходьбе или при подъеме |
|
|
на небольшое возвышение |
2 |
Средняя |
Одышка приводит к более медленной ходьбе по срав- |
|
|
нению с другими людьми того же возраста, или появ- |
|
|
ляется необходимость делать остановки при ходьбе в |
|
|
своем темпе по ровной поверхности |
3 |
Тяжелая |
Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на |
|
|
расстояние около 100 метров или через несколько |
|
|
минут ходьбы по ровной поверхности |
4 |
Очень тяжелая |
Одышка делает невозможным выходить за пределы |
|
|
своего дома, или одышка появляется при одевании и |
|
|
раздевании |
26
По характеру одышка при патологии органов дыхания может быть инспираторной, экспираторной, смешанной.
Инспираторная одышка, при которой затруднен главным образом вдох, характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Ритм дыхания замедлен, и при сильных степенях одышки отмечается выраженное брадипноэ.
Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, наблюдаемое при воспалительном отеке и набухании слизистой или при спазме их гладкой мускулатуры, препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха, возникает экспираторная одышка.
Заболевание, сопровождающееся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких, клинически проявляется смешанной одышкой – временной (при пневмонии) или постоянной (при эмфиземе).
Диагностическое значение имеет возраст больного, в котором впервые появилась одышка. Так, при возникновении ее в возрасте моложе 40 и особенно 30 лет в отсутствии признаков хронического бронхита, гиперреактивности бронхов, заболеваний сердца следует предполагать первичную эмфизему легких, связанную, например, с недостаточностью ингибиторов протеаз, и провести соответствующее исследование.
Таблица 7
ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА ОДЫШКИ
27
Обследование больного уточняет характер одышки. Выслушиваемые в большом количестве сухие хрипы характерны для больных с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Дистанционные хрипы слышны у больных с обструктивными заболеваниями легких. Одышка стридорозного характера развивается при попадании инородных тел и опухоли верхних отделов дыхательных путей. Наличие влажных хрипов в задненижних отделах грудной клетки, нарушение ритма сердечной деятельности и сердечные шумы позволяют предположить «сердечный» характер одышки.
При распознании одышки имеет значение выраженность цианоза. Акроцианоз – признак застойной сердечной недостаточности. Диффузный цианоз характерен для тромбоэмболии ветвей легочной артерии и отмечается также у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Бледно-серый цианоз – признак эмфиземы легких.
УДУШЬЕ – это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство недостатка воздуха у больного, сопровождающееся страхом смерти. Приступ удушья носит название астмы.
Удушье развивается остро и обусловлено, при патологии органов дыхания, обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кислорода в крови. Удушье возникает при попадании инородного тела в дыхательные пути, опухолях гортани, трахеи, бронхов, раке легкого, бронхиальной астме, пневмотораксе, пневмонии.
Классическим примером является удушье при бронхиальной астме. Приступ удушья развивается остро, происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания включается дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Выдох продолжительный и затрудненный, одышка носит экспираторный характер. У некоторых больных перед приступом появляются предвестники – головная боль, вазомоторный ринит, чувство стеснения в груди и т. д. Чаще приступу предшествует сухой кашель. Дыхание становится хриплым, шумным. На расстоянии от больного можно слышать хрипы в грудной клетке. Больной фиксирует верхний плечевой пояс. Приступ удушья заканчивается возобновлением кашля и отхождением мокроты, вначале вязкой, потом более жидкой. Иногда откашливается мокрота в виде слепков бронхов (Рис. 3).
28
Рис.3. Приступ бронхиальной астмы
Затяжной приступ бронхиальной астмы, некупируемый бронхолитическими препаратами, носит название астматического статуса. К его характерным проявлениям относится острая дыхательная недостаточность в сочетании с признаками острого легочного сердца: цианоз, поверхностное, резко учащенное дыхание, «немое» легкое, выраженная тахикардия, боль в сердце, появление гипотензии.
Симптом одышки включается в характеристику дыхательной недостаточности, поэтому следует учитывать, что он всегда окрашен чертами субъективизма. Этим объясняется тот факт, что часть больных с хроническими процессами, несмотря на значительные нарушения функции аппарата дыхания, снижения вентиляционных резервов и понижение артериализации крови, одышки не ощущают.
Одышка без синдрома бронхиальной обструкции может отмечаться при следующих заболеваниях и патологических состояниях:
•Болезни системы дыхания: массивная пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, плеврит, туберкулез, травма грудной клетки;
•Сердечно-сосудистые заболевания: хроническая сердечная недостаточность, пороки сердца, постмиокардитический кардиосклероз, гипертоническое сердце, кардиомиопатии, аритмии, хронический слипчивый перикардит, первичная легочная гипертензия;
29
•Метаболические расстройства: синдром острой и хронической почечной недостаточности, печеночная недостаточность, тиреотоксикоз;
•Рефлекторное воздействие: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
•Центральные причины: сосудистые поражения мозга, инфекции мозга, опухоли мозга, черепно-мозговая травма;
•Карциноидный синдром;
•Гипервентиляционный синдром. (Схема 3).
Физическое обследование при симптоме одышки.
Прежде всего, следует определить частоту и глубину дыхания. Поверхностное дыхание может быть связано с болевым синдромом в грудной клетке при пневмонии, плеврите, пневмотораксе или инфаркте легкого. Глубокое, со вздохами, через сжатые зубы дыхание Куссмауля встречается, например, при гипервентиляции у пациентов с почечной недостаточностью. У каждого пациента с одышкой необходимо оценить характер дыхания через открытый рот для исключения стридорозного дыхания. При хронической обструкции дыхательных путей может иметь место глубокое дыхание с резко удлиненным выдохом, а также характерная поза: больные упираются руками в колени или передний край кровати для облегчения участия вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания (Рис. 4). При выраженной одышке и признаках шока (бледность и влажность кожных покровов, гипотензия и др.) возможна массивная ТЭЛА. Одышка может сочетаться с цианозом, хлопающим тремором (признак гиперкапнии), карпопедальным спазмом (признак острой гипервентиляции). Центральный цианоз указывает на артериальную гипоксемию; изолированный периферический цианоз может свидетельствовать об уменьшении сердечного выброса при ТЭЛА или сердечной недостаточности. Булавовидные утолщения концевых фаланг пальцев (синдром барабанных палочек), как правило, являются признаком хронического легочного заболевания (рак легкого, бронхоэктазы, идиопатический легочный фиброз).
30