Материал: Ватутин

Эталонным препаратом из группы сердечных гликозидов считается дигоксин, назначаемый в дозе не более 0,25 мг/сут.

Следует помнить о возможности дигиталисной интоксикации (анорексия, рвота, брадикардия, нарушения ритма и т.д.), так как препараты наперстянки кумулируют.

Антагонисты рецепторов к АPA II (кандесартан, вал-

сартан, лосартан) могут использоваться не только в случаях непереносимости ингибиторов АПФ, но и в комбинации с ними для блокады РААС у больных с клинически выраженной ХСН. Стартовая доза АРА обычно небольшая (кандесартан - 4 мг/сут.), в последующем она увеличивается до терапевтической.

Тактика медикаментозного лечения СН.

При легкой СН, как правило, используют монотерапию, чаще всего – ингибиторы АПФ.

У больных среднетяжелой СН обычно применяют комбинацию ингибиторов АПФ с β-адреноблокаторами и диуретиками (гипотиазидом).

При тяжелой СН (Н2Б, Н3 или IV ФК) можно использовать все шесть групп препаратов - ингибиторы АПФ, β- адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, диуретики (фуросемид или торасемид), сердечные гликозиды и АРА II.

Другие препараты. При наличии у больных с ХСН фиб- рилляции предсердий, риска тромбообразования и тромбоэмболии необходимо назначение антикоагулянтов (варфарина). У больных с ХСН ишемического генеза показано лечение статинами (крестором).

5. Использование хирургических методов.

При лечении тяжелой СН применяются различные хирургические способы:

−коронарное шунтирование, стентирование (у больных

ИБС);

−коррекция пороков сердца (как врожденных, так и приобретенных);

−перикардэктомия (при сдавливающем перикардите);

−имплантация искусственных водителей ритма для устранения брадиаритмии или с целью ресинхронизации (трехкамерная стимуляция у больных с низкой ФИ и широким – более 120 мс – комплексом QRS);

−имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов для профилактики внезапной смерти (после документированной остановки сердца и успешной реанимации);

−трансплантация сердца или имплантация аппарата вспомогательного кровообращения.

Течение и прогноз. В течение года умирает около 20% больных с умеренной и около 50% лиц с тяжелой СН.

Экспертиза трудоспособности. При среднетяжелой СН трудоспособность теряют лица физического труда, при тяжелой к ним присоединяются и лица умственного труда.

Профилактика. Профилактика СН заключается в своевременном выявлении и лечении основного заболевания. В последние годы получены убедительные данные о том, что длительное (2-3 года и более) назначение ингибиторов АПФ и/или антагонистов альдостерона (инспры) больным, перенесшим инфаркт миокарда, предупреждает развитие у них патологического ремоделирования левого желудочка и СН.

В связи с тем, что ряд факторов (инфекция, анемия, аритмии, стресс, невыполнение врачебных рекомендаций) ухудшают течение СН, необходимо предпринимать своевременные меры по их устранению.

7.2.ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

7.2.1.Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отек легких (ОЛ) – это проявление ост-

рой (или быстрой декомпенсации хронической) левосторонней (левожелудочковой, левопредсердной) СН с высоким давлением в левых камерах сердца, легочных венах и капиллярах, застоем в малом круге кровообращения, транссудацией плазмы в интерстиций и альвеолы легких, её вспениванием циркулирующим воздухом, резким ухудшением оксигенации крови и тяжелой гипоксемией.

Наиболее частыми причинами кардиогенного ОЛ являются: ИБС, клапанные пороки сердца, миокардиты, АГ и тахиаритмии. Быстрой декомпенсации хронической СН нередко способствует применение средств с отрицательным инотропным действием, вызывающих задержку натрия и воды, присоединение интеркуррентных инфекций, несоблюдение больным врачебных рекомендаций (злоупотребления солью, жидкостью, алкоголем) и ряд других причин.

ОЛ развивается быстро и проявляется одышкой, удушьем, клокочущим дыханием, откашливанием пенистой мокроты, страхом смерти и психомоторным возбуждением больного. При этом в легких аускультативно определяются влажные хрипы, а рентгенологически – гомогенное симметричное затемнение центральных зон в виде «крыльев бабочки» или двусторонние тяжи разной протяженности и интенсивности.

В связи с драматизмом клинических проявлений лечебные действия врача при ОЛ должны быть максимально быстрыми и грамотными. Они включают следующие меры:

1.Больного переводят в положение сидя (это уменьшает преднагрузку), начинают терапию кислородом (снижает гипоксемию).

2.Под язык дают таблетку нитроглицерина (это уменьшает не только пред-, но и постнагрузку, улучшает коронарный кровоток). При необходимости прием нитроглицерина повторяют каждые 5-10 мин либо (если САД не ниже 90 мм рт. ст.) переходят на его внутривенную инфузию (вместо нитроглицерина можно использовать изосорбида динитрат или нитропруссид натрия).

3.Внутривенно вводят 40-160 мг фуросемида (при ОЛ на фоне изолированной диастолической СН или клапанных стенозов мочегонные и периферические вазодилататоры применяют осторожно и при строгом контроле!).

4.Внутривенно вводят морфин (2-5 мг), снижающий тревогу и уменьшающий преднагрузку (вероятно, и постнагрузку). Вместо морфина возможно применение промедола (1,0 мл 1-2% раствора), комбинаций фентанила, дроперидола и димедрола.

5.При наличии у больного тахисистолической формы мерцательной аритмии внутривенно вводят сердечные гликозиды (коргликон, строфантин или дигоксин). Если же имеется брадикардия и бронхоспазм, возможно использование эуфиллина (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно).

6.При ОЛ на фоне артериальной гипотонии применяют симпатомиметические амины – добутамин, дофамин, норадреналин или амринон.

Одновременно с неотложными лечебными мероприятиями ведут поиск причины ОЛ (анамнез, осмотр, лабораторное и инструментальное обследования) и пытаются ее устранить (путем тромболизиса при инфаркте миокарда, баллонной вальвулопластики при митральном стенозе и т. д.).

Не следует забывать и о таких старых методах лечения ОЛ, как жгуты на ноги (верхняя треть бедра), горячие ножные ванны, круговые банки и венозное кровопускание. Все они

уменьшают преднагрузку и могут быть использованы в любых условиях (вне лечебного учреждения, при отсутствии необхо- димых медикаментов).

Вряде случаев при лечении тяжелого ОЛ, рефрактерного

ктрадиционной терапии, с успехом применяют внутриаортальную баллонную контрпульсацию и искусственную вентиляцию легких.

7.2.2.КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Кардиогенный шок (КШ) – это острая СН, сопровождающаяся артериальной гипотонией и гипоперфузией тканей.