Материал: Ватутин

По течению нарушения ритма и проводимости мо-

гут быть: острыми, хроническими или пароксизмальны-

ми (рецидивирующими).

ПО СТЕПЕНИ ВЛИЯНИЯ НА ГЕМОДИНАМИКУ И ПРОГНОСТИЧЕСКИ: НЕОПАСНЫМИ, ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫМИ, ОПАСНЫМИ ИЛИ ФАТАЛЬНЫМИ.

Кроме того, в зависимости от частоты желудочкового ритма выделяют тахиаритмии (>100 уд/мин) и брадиаритмии

(<60 уд/мин).

Клиника. Несмотря на то, что клинические проявления при аритмиях и блокадах сердца чрезвычайно вариабельны, тем не менее тщательно собранные жалобы и анамнез во многих случаях позволяют заподозрить у больного те или иные нарушения ритма и проводимости, их возможную связь с этиологическим фактором, а также оценить степень их опасности. Так, внезапное возникновение и прекращение приступов сердцебиений может указывать на пароксизмальную тахикардию, а замирание или перебои в работе сердца

– на экстрасистолию, синусовую или атриовентрикулярную блокаду. Наличие в анамнезе обмороков или предобморочных состояний, типичных или стертых приступов Морганьи- Эдемса-Стокса может быть связано с тяжелыми жизнеопасными тахиили брадиаритмиями.

ОСМОТР БОЛЬНОГО, ОСОБЕННО ВО ВРЕМЯ ЭПИЗОДА АРИТМИИ ИЛИ БЛОКАДЫ СЕРДЦА, ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ НЕ ТОЛЬКО УТОЧНИТЬ ПОЛУЧЕННЫЕ ДАННЫЕ, НО И НАМЕТИТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКУЮ ТАКТИКУ. ДЛЯ ЭТОГО ОБЯЗАТЕЛЬНО:

−регистрируют ЭКГ;

−измеряют АД;

−подсчитывают ЧСС и пульс;

−оценивают влияние возникшего нарушения ритма или проводимости сердца на системное, коронарное и мозговое кровообращение.

Дополнительные методы исследования.

Электрокардиография является основным методом диагностики нарушений ритма и проводимости сердца. Естественно, каждая сердечная аритмия или блокада имеет свои характерные ЭКГ-признаки, хорошо описанные в учебных пособиях и руководствах по инструментальной диагностике заболеваний сердца. В общих чертах все же можно сказать, что, если на ЭКГ во время эпизода нарушения ритма или проводимости регистрируются узкий (шириной <0,11 с) комплекс QRS, то это свидетельствует о наджелудочковой патологии. Уширение же комплекса QRS (ширина >0,11 с) обычно (в 85% случаев) указывает на желудочковое нарушение ритма и проводимости.

Вместе с тем, однократная запись ЭКГ, тем более с поверхности тела, не всегда достаточно информативна, в частности, при пароксизмальных формах аритмий и блокад сердца.

Втаких случаях прибегают к длительной регистрации ЭКГ, в частности к записи ЭКГ на магнитный носитель по методу Холтера. Последующая компьютерная расшифровка записи в сопоставлении с субъективными ощущениями пациента позволяет более точно определить характер нарушения ритма и проводимости

иоценить их влияние на гемодинамику.

ВРЯДЕ СЛУЧАЕВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА ИСПОЛЬЗУЮТ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ, НАПРИМЕР ВЕЛОЭРГО- И ТРЕДМИЛМЕТРИЮ. ВОЗНИКНОВЕНИЕ ВО ВРЕМЯ ТАКИХ ПРОБ ТРАНЗИТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ПОЗВОЛЯЕТ НЕ ТОЛЬКО УТОЧНИТЬ ИХ ХАРАКТЕР, НО И ОПРЕДЕЛИТЬ ИХ ВОЗМОЖНУЮ СВЯЗЬ С КОРОНАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

ЗАПИСЬ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОТВЕДЕНИЙ ЭКГ, В ЧАСТНОСТИ ГРУДНОГО, БИПОЛЯРНОГО, ПИЩЕВОДНОГО ИЛИ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО, ПОЗВОЛЯЮЩИХ ТОЧНО ОПРЕДЕЛИТЬ ПОЛОЖЕНИЕ ПРЕД-

СЕРДНЫХ КОМПЛЕКСОВ В КАРДИОЦИКЛЕ, НЕРЕДКО ЯВЛЯЕТСЯ РЕШАЮЩЕЙ В УТОЧНЕНИИ ХАРАКТЕРА СЛОЖНЫХ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИ ЗАПИСИ ЭКГ СПЕЦИАЛЬНЫХ УСТРОЙСТВ УСИЛЕНИЯ, УСРЕДНЕНИЯ И ФИЛЬТРАЦИИ СИГНАЛА ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ СЕРДЦА ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ РЕГИСТРИРОВАТЬ ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ «ПОЗДНИЕ» ПОТЕНЦИАЛЫ ПРЕДСЕРДИЙ И ЖЕЛУДОЧКОВ – ПРЕДИКТОРЫ ТЯЖЕЛЫХ ТАХИАРИТМИЙ И ОТБОРА ЛИЦ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ИХ РАЗВИТИЯ. ВЫЯВЛЕНИЮ ТАКИХ ЛИЦ СПОСОБСТВУЕТ И АНАЛИЗ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА, ИНТЕРВАЛА QT ИЛИ ЗУБЦА Т.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА (ЭНДОКАРДИАЛЬНОЕ ИЛИ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЕ) ПОЗВОЛЯЕТ ОЦЕНИТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА, ИНДУЦИРОВАТЬ (А ЗНАЧИТ, ДОКУМЕНТИРОВАТЬ) РАЗЛИЧНЫЕ АРИТМИИ

ИБЛОКАДЫ СЕРДЦА, РАЗРАБОТАТЬ НЕОБХОДИМУЮ ЛЕЧЕБНУЮ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПРОГРАММУ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТУ.

ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕФЛЕКТОРНЫХ (ВАГУСНЫХ) И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ В РЯДЕ СЛУЧАЕВ ПОМОГАЕТ УТОЧНИТЬ ХАРАКТЕР АРИТМИИ. В ЧАСТНОСТИ, ВНУТРИВЕННОЕ СТРУЙНОЕ ВВЕДЕНИЕ 10 (20 – 30) МГ АТФ, ПРЕРЫВАЮЩЕЕ ПОЧТИ В 100% СЛУЧАЕВ ПАРОКСИЗМ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ВОЗВРАТНОЙ ТАХИКАРДИИ, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ТАХИАРИТМИЙ.

ВУТОЧНЕНИИ ГЕНЕЗА НАРУШЕНИЙ РИТМА

ИПРОВОДИМОСТИ, А ТАКЖЕ ХАРАКТЕРА НЕОБХОДИМОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ, ОПРЕДЕЛЕННОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИМЕЮТ НЕКОТОРЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ

И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, В ЧАСТНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ В КРОВИ ЭЛЕКТРОЛИТОВ (K+, CA2+, MG2+), ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Т3, Т4), КАТЕХОЛАМИНОВ, ЭХОКГ, РЕНТГЕНОГРАФИЯ СЕРДЦА, ФИБРОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЯ И ДР.

ЛЕЧЕНИЕ. ТЕРАПИЯ БОЛЬНОГО С РАССТРОЙ-

СТВОМ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ДОЛЖНА, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, ВКЛЮЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ИЛИ УСТРАНЕНИЕ ДРУГИХ ФАКТОРОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ЭТО РАССТРОЙСТВО.

К СПЕЦИАЛЬНЫМ ЛЕЧЕБНЫМ МЕТОДАМ ОТНОСЯТСЯ:

−АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (ААП);

−ЭЛЕКТРОЛЕЧЕНИЕ, АБЛЯЦИЯ;

−ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО;

−РЕФЛЕКТОРНОЕ И МЕХАНИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ;

−ПСИХОТЕРАПИЯ.

ОСНОВНЫМИ ПОКАЗАНИЯМИ К ПРИМЕНЕНИЮ ТАКИХ МЕТОДОВ СЧИТАЮТСЯ:

1.СУБЪЕКТИВНАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА.

2.НЕБЛАГОПРИЯТНОЕ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ.

3.НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ, ОСОБЕННО ВЫРАЖЕННОЕ, ВЫЗЫВАЕМОЕ ТАКИМИ АРИТМИЯМИ ИЛИ БЛОКАДАМИ.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ЯВЛЯЮТСЯ ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ СЕРДЦА. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ВЫДЕЛЯЮТ 4 КЛАССА ААП:

I – БЛОКАТОРЫ НАТРИЕВЫХ КАНАЛОВ КЛЕ-

ТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ;

II − БЛОКАТОРЫ β-АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕП-

ТОРОВ (ПРОПРАНОЛОЛ, АТЕНОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ);

III − БЛОКАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ КЛЕ-

ТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПОТЕНЦИАЛА ДЕЙСТВИЯ – (АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ);

IV – БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (ВЕ-

РАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ).

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВЛИЯНИЯ НА НАТРИЕВЫЕ КАНАЛЫ (НА ДЕПОЛЯРИЗАЦИЮ) ААП I КЛАССА ДОПОЛНИТЕЛЬНО ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА ПОДКЛАССЫ А (С УМЕРЕННЫМ), В (С МИНИМАЛЬНЫМ) И С (С МАКСИМАЛЬНЫМ) ПО

ДЛИТЕЛЬНОСТИ ВОЗДЕЙСТВИЕМ.

ПРИ ЭТОМ ПРЕПАРАТЫ I А КЛАССА (ХИНИДИН, НОВОКАИНАМИД, ДИЗОПИРАМИД) ЗАМЕДЛЯЮТ РЕПОЛЯРИЗАЦИЮ, I В (ЛИДОКАИН, МЕКСИТИЛ, ДИФЕНИН) – УСКОРЯЮТ ЕЕ, А I С (ЭТАЦИЗИН, ФЛЕКАИНИД, ЭЙКАНИД) – ЕЕ НЕ ИЗМЕНЯЮТ.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО ВЕРОЯТНОСТЬ ПОЛОЖИ- ТЕЛЬНОГО ЭФФЕКТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ААП СОСТАВЛЯЕТ ≈ 50 %. У 10 % БОЛЬНЫХ ПРИ ИХ НА-

ЗНАЧЕНИИ ВОЗМОЖЕН ТАК НАЗЫВАЕМЫЙ АРИТМОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ (УХУДШЕНИЕ ТЯЖЕСТИ АРИТМИИ, ПОЯВЛЕНИЕ НОВОЙ БОЛЕЕ ТЯЖЕЛОЙ АРИТМИИ).

ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА ЧАСТОТА ПРОАРИТМИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА МОЖЕТ ДОСТИГАТЬ 50%. В СВЯЗИ С ЭТИМ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ААП СЛЕДУЕТ СОБЛЮДАТЬ ЧРЕЗВЫЧАЙНУЮ ОСТОРОЖНОСТЬ, И ПРИ БЕССИМПТОМНЫХ ИЛИ МАЛОСИМПТОМНЫХ АРИТМИЯХ ИХ ОБЫЧНО НЕ НАЗНАЧАЮТ.