Материал: Ватутин

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ – ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СЕРДЦЕ МОЩНЫМ РАЗРЯДОМ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ЭНЕРГИИ – ИСПОЛЬЗУЕТСЯ В ОСНОВНОМ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ (ФЖ). ТАКОЕ ЖЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ, СИНХРОНИЗИРОВАННОЕ С КАРДИОЦИКЛОМ, НОСИТ НАЗВАНИЕ КАРДИОВЕРСИИ И ПРИМЕНЯЕТСЯ ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ И ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИАРИТМИЯХ. СУЩЕСТВУЮТ НАРУЖНАЯ, ТРАНСПИЩЕВОДНАЯ, ОКОЛОСЕРДЕЧНАЯ И ЭНДОКАРДИАЛЬНАЯ МЕТОДИКИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ. В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ПОЯВИЛИСЬ ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОВЕРТЕРЫ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ.

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ КАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ – ЭТО ВОЗДЕЙСТВИЕ НА МИОКАРД СЛАБЫМ ПО СИЛЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ИМПУЛЬСОМ. ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫХ БРАДИАРИТМИЙ (СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА, АВ БЛОКАДЫ II – III СТ.) И НЕКОТОРЫХ ТАХИАРИТМИЙ, В ОСНОВЕ КОТОРЫХ ЛЕЖИТ МЕХАНИЗМ REENTRY (ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ, АВ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ).

ПРОЦЕДУРА ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕМЕННОЙ И ПОСТОЯННОЙ (С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА), НАРУЖНОЙ, ТРАНСПИЩЕВОДНОЙ, ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ И ЭНДОКАРДИАЛЬНОЙ.

РАДИОЧАСТОТНАЯ (МИКРОВОЛНОВАЯ, КРИОГЕННАЯ, ЛАЗЕРНАЯ) КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ РАЗРУШЕНИЯ АРИТМОГЕННЫХ ЗОН, СОЗДАНИЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ «КОРИДОРОВ» ДВИЖЕНИЯ ВОЛН ВОЗБУЖДЕНИЯ (ПРИ АРИТМИЯХ, В ОСНОВЕ КОТОРЫХ ЛЕЖИТ МЕХАНИЗМ REENTRY) ЛИБО ДЛЯ СОЗДАНИЯ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ БЛОКАД ПРИ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЯХ (ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ЧАСТОТЫ ЖЕЛУДОЧКОВОГО РИТМА).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ПРИМЕНЯЮТ ЗНАЧИТЕЛЬНО РЕЖЕ, В ОСНОВНОМ ДЛЯ БОРЬБЫ С ТЯЖЕЛЫМИ, РЕФРАКТЕРНЫМИ К ДРУГИМ МЕТОДАМ ТАХИАРИТМИЯМИ.

РЕФЛЕКТОРНОЕ И МЕХАНИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТ-

ВИЯ. РЕФЛЕКТОРНОЕ, В ЧАСТНОСТИ ВАГУСНОЕ, ВОЗДЕЙСТВИЕ НА СЕРДЦЕ СПОСОБНО УСТРАНИТЬ АРИТМИЮ, В ОСНОВЕ КОТОРОЙ ЛЕЖИТ МЕХАНИЗМ RE-ENTRY. ЧАЩЕ ВСЕГО С ЭТОЙ ЦЕЛЬЮ ИСПОЛЬЗУЮТ НАДАВЛИВАНИЕ НА ГЛАЗНЫЕ ЯБЛОКИ, МАССАЖ КАРОТИДНОГО СИНУСА, НАТУЖИВАНИЕ НА ВЫСОТЕ ВДОХА С ОДНОВРЕМЕННЫМ ОПУСКАНИЕМ ЛИЦА В ХОЛОДНУЮ ВОДУ.

СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, ЧТО НЕЛЬЗЯ МАССИРОВАТЬ ОБЕ СОННЫЕ АРТЕРИИ ОДНОВРЕМЕННО (ИЗ-ЗА ОПАСНОСТИ ОБМОРОКА) И СОННУЮ АРТЕРИЮ, НАД КОТОРОЙ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ШУМ (ИЗ-ЗА ОПАСНОСТИ РАЗРЫВА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БЛЯШКИ И

МОЗГОВОЙ ЭМБОЛИИ).

ПРИ АРИТМИЧЕСКОЙ ОСТАНОВКЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ, В ЧАСТНОСТИ ИЗ-ЗА ФЖ ИЛИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ (ЖТ), ИНОГДА ЭФФЕКТИВЕН ПРЕКАРДИАЛЬНЫЙ УДАР – РЕЗКИЙ УДАР КУЛАКОМ ИЛИ ЛАДОНЬЮ ПО НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГРУДИНЫ. ЕСЛИ ПРИ ЭТОМ СОЗНАНИЕ БОЛЬНОГО ЕЩЁ СОХРАНЕНО, ТО АРИТМИЮ МОЖНО УСТРАНИТЬ ПУТЁМ СЕРИЙ КАШЛЕВЫХ ТОЛЧКОВ.

ПСИХОТЕРАПИЯ. ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ, НАПРИМЕР АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА, НАЗНАЧЕНИЕ СЕДАТИВНЫХ СРЕДСТВ, ОСОБЕННО У ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЛАБИЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ, ВО МНОГИХ СЛУЧАЯХ ПРИНОСИТ ОТЧЕТЛИВЫЙ АНТИАРИТМИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ.

ЛЕЧЕНИЕ. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ

АРИТМИЯХ И БЛОКАДАХ СЕРДЦА МОГУТ БЫТЬ УРГЕНТНЫМИ (РЕАНИМАЦИОННЫМИ), НЕОТЛОЖНЫМИ И ПЛАНОВЫМИ. УРГЕНТНУЮ И НЕОТЛОЖНУЮ ПОМОЩЬ ДОЛЖЕН УМЕТЬ ОКАЗЫВАТЬ КАЖДЫЙ ВРАЧ В ЛЮБЫХ УСЛОВИЯХ, ПЛАНОВУЮ – СПЕЦИАЛИСТЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ И АРИТМОЛОГИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ. НЕОБХОДИМОСТЬ В РЕАНИМАЦИОННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ВОЗНИКАЕТ В ТЕХ СЛУЧАЯХ, ЕСЛИ НАРУШЕНИЕ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ ВЫЗЫВАЕТ ОСТАНОВКУ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ЭТО БЫВАЕТ ПРИ ФЖ, ЖТ, АСИСТОЛИИ, ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОЙ ДИССОЦИАЦИИ, НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ НЖТ.

НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЮТСЯ ПРИ АРИТМИЯХ И БЛОКАДАХ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ВЫРАЖЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ:

−СНИЖЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НИЖЕ 90 ММ РТ. СТ.;

−КОРОНАРНУЮ БОЛЬ;

−ОДЫШКУ;

−НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА.

ОБЫЧНО ЭТО НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ЖТ, НЖТ, БРАДИАРИТМИЯХ.

ПЛАНОВАЯ ТЕРАПИЯ ОКАЗЫВАЕТСЯ В ТЕХ СЛУЧАЯХ, КОГДА ВОЗНИКШАЯ АРИТМИЯ ИЛИ БЛОКАДА СЕРДЦА СУЩЕСТВЕННО НЕ ВЛИЯЕТ НА СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ АРИТМИЙ

8.1.1. СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ (СТ) – ЭТО СИНУСОВЫЙ

РИТМ С ЧСС 100 УД/МИН И БОЛЕЕ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРИ СУТОЧНОМ МОНИТО-

РИРОВАНИИ ЭКГ ЭПИЗОДЫ СТ РЕГИСТРИРУЮТСЯ У 100% ОБСЛЕДУЕМЫХ.

ЭТИОЛОГИЯ. СТ ЯВЛЯЕТСЯ ОТВЕТНОЙ РЕАК-

ЦИЕЙ СИНУСОВОГО УЗЛА НА МНОЖЕСТВО РАЗНООБРАЗНЫХ ФИЗИО- (ФИЗИЧЕСКАЯ И ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ НАГРУЗКА) ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ (АНЕМИЯ, ЛИХОРАДКА, ИШЕМИЯ, ТИРЕОТОКСИКОЗ, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И Т.Д.) ФАКТОРОВ.

ПАТОГЕНЕЗ. СЧИТАЕТСЯ, ЧТО СТ ЯВЛЯЕТСЯ

СЛЕДСТВИЕМ УСИЛЕНИЯ АКТИВНОСТИ АВТОМАТИЧЕСКИХ КЛЕТОК СИНУСОВОГО УЗЛА.

КЛИНИКА. ПРИ СТ УЧАЩЕН ПУЛЬС, БОЛЬНЫЕ

ИНОГДА ОТМЕЧАЮТ СЕРДЦЕБИЕНИЕ.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ. РЕГИСТРИРУЕТСЯ СИ-

НУСОВЫЙ РИТМ (РИС. 28) С ЧАСТОТОЙ 100 УД/МИН И БОЛЕЕ (У СПОРТСМЕНОВ ПРИ СВЕРХНАГРУЗКАХ ЧАСТОТА РИТМА МОЖЕТ ПРЕВЫШАТЬ 200 УД/МИН). ДЛЯ СТ ХАРАКТЕРНЫ ПОСТЕПЕННОЕ НАЧАЛО И ПРЕКРАЩЕНИЕ ЭПИЗОДА ТАХИАРИТМИИ.

Рис. 28 – ЭКГ с синусовой тахикардией

ЛЕЧЕНИЕ. УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИНЫ СТ, КАК

ПРАВИЛО, НОРМАЛИЗУЕТ И ЧАСТОТУ СИНУСОВОГО РИТМА. ИНОГДА, НАПРИМЕР ПРИ ИБС, ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТ ПРИМЕНЯЮТ β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (ПРОПРАНОЛОЛ, АТЕНОЛОЛ) ИЛИ АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (ВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ). ЕСЛИ СТ ОБУСЛОВЛЕНА СИСТОЛИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ВОЗМОЖНО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕБОЛЬШИХ ДОЗ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ.

8.1.2. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ

СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ (СБ) – ЭТО СИНУСОВЫЙ

РИТМ С ЧСС МЕНЕЕ 60 УД/МИН.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. СБ ЯВЛЯЕТСЯ ВЕСЬМА

РАСПРОСТРАНЕННОЙ АРИТМИЕЙ. ПОЧТИ У 25% ЗДОРОВЫХ МУЖЧИН ЧСС В ПОКОЕ КОЛЕБЛЕТСЯ ОТ 50 ДО 60 УД/МИН.

ЭТИОЛОГИЯ. СБ МОЖЕТ БЫТЬ ВАРИАНТОМ

НОРМЫ. В ЧАСТНОСТИ, ОНА НАБЛЮДАЕТСЯ У СПОРТСМЕНОВ И ЛИЦ ФИЗИЧЕСКОГО ТРУДА ПРИ ПОВЫШЕННОМ ТОНУСЕ БЛУЖДАЮЩЕГО НЕРВА. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СБ РАЗВИВАЕТСЯ НА ФОНЕ ГИПОТИРЕОЗА, СИНДРОМА СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА, ПОВЫШЕННОГО ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ, ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НИЖНЕЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ПРИЕМА РЯДА МЕДИКАМЕНТОВ (β- АДРЕНОБЛОКАТОРОВ, АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ, СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ, ААП, КЛОФЕЛИНА, РЕЗЕРПИНА, ЦИМЕТИДИНА И Т.Д.).