Материал: Ватутин

ЭТИОЛОГИЯ. РАЗНООБРАЗНЫЕ ПРИЧИНЫ МО-

ГУТ ВЫЗЫВАТЬ ФП, НО ЧАЩЕ ВСЕГО – ЭТО ИБС, МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ, КАРДИОМИОПАТИИ, ДИСТРОФИИ МИОКАРДА (ТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ, АЛКОГОЛЬНАЯ).

ПАТОГЕНЕЗ. ВЕРОЯТНО, В ОСНОВЕ ФП ЛЕЖИТ

ХАОТИЧЕСКОЕ ДВИЖЕНИЕ ПО МИОКАРДУ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ ВОЛН MICRORE-ENTRY. РАЗВИТИЮ ФП СПОСОБСТВУЕТ ДИЛАТАЦИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПУТИ ПРЕДСЕРД- НО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО ПРОВЕДЕНИЯ (СИНДРОМ

WPW).

КЛИНИКА. БОЛЬНЫЕ С ФП ОТМЕЧАЮТ СЕРД-

ЦЕБИЕНИЯ И СНИЖЕНИЕ ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ (СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС ПРИ ФП УМЕНЬШАЕТСЯ НА 15–25%). ПРИ ИХ ОСМОТРЕ ВЫЯВЛЯЮТ НЕПРАВИЛЬНЫЙ РИТМ СЕРДЦА И ДЕФИЦИТ ПУЛЬСА, ПРИЗНАКИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ФП СПОСОБСТВУЕТ ОБРАЗОВАНИЮ ПРЕДСЕРДНЫХ ТРОМБОВ И РАЗВИТИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ. ПРИ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЕ ЖЕЛУДОЧКОВОГО РИТМА (ОЧЕНЬ ЧАСТО ЭТО БЫВАЕТ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ WPW) ФП МОЖЕТ ПРИВОДИТЬ К ПРЕСИНКОПАЛЬНЫМ И СИНКОПАЛЬНЫМ СОСТОЯНИЯМ.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ. КЛАССИЧЕСКИМИ

ПРИЗНАКАМИ ФП ЯВЛЯЮТСЯ (РИС. 33):

−ОТСУТСТВИЕ ЗУБЦОВ Р;

−РАЗЛИЧНЫЕ ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ИНТЕРВАЛЫ R-R;

−ВОЛНИСТОСТЬ ИЗОЛИНИИ (БЕСПОРЯДОЧНЫЕ КРУПНОИЛИ МЕЛКОВОЛНОВЫЕ КОЛЕБА-

НИЯ ИЗОЛИНИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЛНАМИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, F).

РИС. 33 – ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

ЛЕЧЕНИЕ. ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ФП ПРИМЕНЯЮТ

ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНУЮ КАРДИОВЕРСИЮ (ДЕФИБРИЛЛЯЦИЮ). ДЛЯ ЭТОГО ИСПОЛЬЗУЮТ РАЗРЯД КАРДИОВЕРТЕРА (ДЕФИБРИЛЛЯТОРА) МОЩНОСТЬЮ 100–200 ДЖ (ОБЫЧНО НА ФОНЕ БАРБИТУРАТОВОГО НАРКОЗА) ИЛИ ААП I А КЛАССА (ПРОПАФЕНОН, НОВОКАИНАМИД), ЛИБО III КЛАССА (АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ). ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ УСТРАНЕНИЯ ФП ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗА ЧАСТОТОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОГО РИТМА ИСПОЛЬЗУЮТ ДИГОКСИН, ВЕРАПАМИЛ ИЛИ Β- АДРЕНОБЛОКАТОРЫ. В СВЯЗИ С ВЫСОКИМ РИСКОМ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЛЬНЫМ ФП ПОКАЗАН ПРИЕМ АНТИАГРЕГАНТОВ (АСПИРИН) ИЛИ АНТИКОАГУЛЯНТОВ (ВАРФАРИН). ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПАРОКСИЗМОВ ФП ИСПОЛЬЗУЮТ АМИОДАРОН, СОТАЛОЛ, ПРОПАФЕНОН ИЛИ ТИОДАРОН, ОБЛАДАЮЩИЙ МЕНЬШИМ СПЕКТРОМ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ, А У ЛИЦ С ЧАСТЫМИ ПАРОКСИЗМАМИ АРИТМИИ ПРИМЕНЯЮТ РАДИОЧАСТОТНУЮ КАТЕТЕРНУЮ АБЛЯЦИЮ ИЛИ ИМПЛАНТАЦИЮ МУЛЬТИПРОГРАММИ-

РУЕМЫХ ДВУХКАМЕРНЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ.

8.1.5. Трепетание предсердий

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ (ТП) – ЭТО НАДЖЕЛУДОЧ-

КОВАЯ АРИТМИЯ С БЫСТРЫМ (ОКОЛО 300 УД/МИН) РИТМИЧНЫМ ПРЕДСЕРДНЫМ РИТМОМ И БОЛЕЕ МЕДЛЕННЫМ (ОКОЛО 150 УД/МИН) ПРАВИЛЬНЫМ (ИЛИ НЕПРАВИЛЬНЫМ) РИТМОМ ЖЕЛУДОЧКОВ.

Эпидемиология. ТП выявляется примерно в 10 раз реже, чем ФП.

Этиология. Причины ТП идентичны причинам, вызывающим ФП. В связи с этим в отечественной литературе ТП и ФП объединяют и называют мерцательной аритмией.

Патогенез. Большинство исследователей считают, что основу ТП составляет так называемая «большая возвратная волна возбуждения» (macrore-entry) непрерывно циркулирующая в миокарде предсердий со средней скоростью 300 об/мин. В большинстве случаев атриовентрикулярный узел блокирует каждый второй предсердный импульс и на желудочки распространяется около 150 имп/мин.

Клиника. Обычно больные с ТП отмечают сердцебиение и одышку. При ТП могут появиться или усугубиться признаки сердечной недостаточности. Как правило (если у больных нет сопутствующих нарушений атриовентрикулярной проводимости), пульс при ТП правильный, а его частота в среднем составляет около 150 уд/мин.

Электрокардиография. Основной признак ТП – пилообразная изолиния (рис. 34), состоящая из волн трепетания предсердий (волн F). Так как при ТП после каждых двух волн F

может следовать комплекс QRS, то аритмию часто принимают за синусовую тахикардию, ошибочно полагая, что одна из волн F является зубцом Т, а вторая – зубцом Р.

Рис. 34 – Трепетание предсердий

Лечение. Наиболее эффективный способ устранения ТП − электрическая кардиоверсия (дефибрилляция). Достаточно эффективным и, вероятно, наиболее безопасным способом лечения ТП является чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Результаты лечения ТП антиаритмическими препаратами (хинидин, новокаинамид, амиодарон и другие) значительно хуже.

В последние годы при лечении ТП с успехом применяют радиочастотную катетерную абляцию зон циркуляции волны

re-entry.

8.1.6. Атриовентрикулярная тахикардия

Атриовентрикулярная тахикардия (АВТ) – это наджелудоч-

ковая аритмия с быстрым (150-250 уд/мин) и почти одновременным возбуждением и сокращением предсердий и желудочков.

Эпидемиология. АВТ – это частая аритмия. На ее долю приходится до 90% всех наджелудочковых тахиаритмий (если не учитывать фибрилляцию и трепетание предсердий).