133. Правильный ответ – б.
Эхокардиография (ЭхоКГ) является ведущим методом диагностики инфекционного эндокардита (ИЭ). Достоверным ЭхоКГ признаком ИЭ являются вегетации – тромботические образования на клапанах или пристеночном эндокарде, содержащие возбудитель заболевания. Инфицированная вегетация представляет собой динамическое образование, она может увеличиваться, дробиться, периодически или постоянно выбрасывать в ток крови огромное количество возбудителя ИЭ (который в вегетации размножается), отрываться (полностью или частично), что приводит к появлению септических эмболических очагов в различных органах и тканях.
Появляются вегетации обычно на 2 – 3 неделе от начала ИЭ. К сожалению, при трансторакальной ЭхоКГ видны вегетации размером в 5 мм и более.
134.Правильный ответ – г.
Диастолический шум наблюдается при недостаточности
аортального клапана, митральном и трикуспидальном стенозе, а также недостаточности клапана легочной артерии. Локализация эпицентра шума (основание мечевидного отростка) характерна для стеноза трехстворчатого клапана. При этом же пороке диастолический шум усиливается во время вдоха (симптом Риве- ро-Корвалло), так как в этот момент вследствие «присасывающего» эффекта вдоха увеличивается приток крови к правому предсердию, возрастает транстрикуспидальный градиент давления и скорость кровотока через узкое отверстие трехстворчатого клапана.
135.Правильный ответ – а.
Внорме трансмитральный градиент давления (разница давления между левым предсердием и желудочком в момент диастолы) не превышает 1 – 2 мм рт. ст. (этот показатель на практике определяется эхокардиографически в допплеррежиме).
При тяжелом митральном стенозе (МС) трансмитральный градиент давления может увеличиваться до 20 мм рт. ст. и более. Такой градиент давления обусловливает основные аускультативные признаки МС, определяемые на верхушке сердца:
-усиленный (хлопающий) первый тон (обычно к концу диастолы митральный клапан спонтанно закрывается, при МС из-за высокого градиента давления он остается еще открытым к моменту систолы левого желудочка, и закрывается поэтому с сильным звуком и «хлопком»);
-щелчок открытия митрального клапана (в норме митральный клапан открывается плавно и бесшумно, из-за высокого трансмитрального градиента давления он буквально «распахивается», что создает щелчок);
-мезодиастолический шум (обусловлен высокоскоростным потоком крови через узкое митральное отверстие, начинается сразу после щелчка открытия клапана и при синусовом ритме к концу диастолы в момент предсердной систолы – усиливается).
136.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.
Наличие характерного признака – протодиастолического шума (с эпицентром в точке Боткина) характерно для аортальной недостаточности. Диастолический шум при митральном стенозе, недостаточности клапана легочной артерии связан с гипертрофией правого желудочка, при трикуспидальном стенозе – с гипертрофией правого предсердия. Шум, который связан с пролапсом митрального клапана, вообще систолический.
137. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.
При всех названных пороках сердца может быть выраженный застой крови в большом круге кровообращения, гипер-
трофия (данные ЭКГ) и дилатация правого предсердия (данные рентген- и эхоисследования), однако, в отличие от трикуспидального стеноза при других пороках имеет место гипертрофия и дилатация правого желудочка (МС, СКЛА, НКЛА, ТН) или застойные явления в малом круге кровообращения (МС).
138. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – В.
ВСЕ НАЗВАННЫЕ ПОРОКИ МОГУТ СОПРОВОЖДАТЬСЯ СИСТОЛИЧЕСКИМ ШУМОМ. ВМЕСТЕ С ТЕМ, ПРИ АС ЭПИЦЕНТР ШУМА ВО 2-ОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ ПО ПРАВУЮ СТОРОНУ ОТ ГРУДИНЫ, ЗДЕСЬ ЖЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СИСТОЛИЧЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОСЛАБЛЕНИЕ II ТОНА. ШУМ ЖЕ ПРИ ЭТОМ ХОРОШО РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ ВВЕРХ НА СОСУДЫ ШЕИ. НА ЭКГ ПРИ АС НАХОДЯТ ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА. ШУМ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЛУЧШЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ НА ВЕРХУШКЕ СЕРДЦА, ИРРАДИИРУЕТ В АКСИЛЯРНУЮ ЗОНУ, СОПРОВОЖДАЕТСЯ УСИЛЕНИЕМ II ТОНА. ПРИ МН ВЫЯВЛЯЮТ ГИПЕРТРОФИЮ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ И ЖЕЛУДОЧКА. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ДРУГИХ ПОРОКАХ – ТН, ДМПП И СКЛА. ОДНАКО ПРИ ТН ЭПИЦЕНТР ШУМА НАХОДИТСЯ У МЕЧЕВИДНОГО ОТРОСТКА, ПРИ ЭТОМ ПОРОКЕ ОСЛАБЛЯЕТСЯ НЕ II, А I ТОН. ТИПИЧНЫМ ПРИЗНАКОМ ДМПП СЧИТАЕТСЯ НЕ ОСЛАБЛЕНИЕ, А УСИЛЕНИЕ И (ГЛАВНОЕ) СТОЙКОЕ (НЕЗАВИСИМОЕ ОТ ДЫХАНИЯ) РАСЩЕПЛЕНИЕ II ТОНА.
139. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Б.
Наиболее вероятная причина аортальной недостаточности (АН) в данном случае – сифилитическое поражение. На это указывает локализация протодиастолического шума (III межребе-
рье справа), расширение корня и аневризма восходящей части аорты с кальцификацией ее стенок. Изолированная АН при ревматизме бывает крайне редко, клапанные поражения при этом заболевании, как правило, бывают комбинированными или сочетанными. Характерный признак АН при инфекционном эндокардите – наличие вегетаций на створках клапана. Лица, страдающие синдромом Марфана, обычно астеники, АН у них чаще всего сочетается с поражением глаз и скелета, а кальциноз клапанов сердца обычно развивается у пожилых.
140. ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ – Г.
Самым частым врожденным пороком сердца, выявляемым у детей, является дефект межжелудочковой перегородки, но у большинства из них, порок устраняется хирургически, либо спонтанно закрывается. Вероятность сложных пороков у взрослых весьма мала – они либо своевременно корригируются, либо приводят к смерти еще в детстве. Самые частые пороки, выявляемые у взрослых – это двустворчатый аортальный клапан и дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Это связано с тем, что в раннем возрасте двустворчатый аортальный клапан может функционировать нормально, а его дисфункция (стеноз или недостаточность) развивается в зрелом возрасте (вследствие утолщения, фиброза и кальциноза), физикальные признаки ДМПП (фиксированное расщепление II тона, легочной систолический шум) и изменения на ЭКГ могут быть слабо выражены. У большинства больных с ДМПП клинические признаки порока (одышка, утомляемость, предсердные аритмии) появляются только после 40 лет.
Ревматология
141.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - В.
КБОЛЬШИМ КРИТЕРИЯМ РЕВМАТИЗМА ДЖОНСА (T.D. JONES) ОТНОСЯТ ПЯТЬ – КАРДИТ, ПОЛИАРТРИТ, ХОРЕЯ, КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА И ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ.
ЛИХОРАДКУ ЖЕ (КАК И АРТРАЛГИЮ, УВЕЛИЧЕНИЕ СОЭ, ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ С-РЕАКТИВНОГО БЕЛКА, А ТАКЖЕ УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА P-Q) ОТНОСЯТ К МАЛЫМ КРИТЕРИЯМ.
СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВОЗ (1992) ДИАГНОЗ РЕВМАТИЗМА СЧИТАЕТСЯ ОБОСНОВАННЫМ, ЕСЛИ У БОЛЬНОГО, НЕДАВНО ПЕРЕНЕСШЕГО СТРЕПТОКОККОВУЮ ИНФЕКЦИЮ НОСОГЛОТКИ, ИМЕЕТСЯ ДВА БОЛЬШИХ ИЛИ ОДИН БОЛЬШОЙ И ДВА МАЛЫХ КРИТЕРИЯ ДЖОНСА, КОТОРЫЕ СЛУЖАТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВОЙ АТАКИ РЕВМАТИЗМА.
142.ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ - Б.
КПЕРЕСМОТРЕННЫМ (1982 Г.) КРИТЕРИЯМ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ (СКВ) АМЕРИКАНСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ АССОЦИАЦИЯ (АРА) ОТНЕСЛА:
1.ВЫСЫПАНИЯ НА СКУЛАХ И ЩЕКАХ (ФИКСИРОВАННАЯ ЭРИТЕМА, НЕ ЗАТРАГИВАЮЩАЯ НОСОГУБНЫЕ СКЛАДКИ).
2.Дискоидные высыпания (эритематозные пятна с че- шуйками, фолликулярными пробками с исходом в атрофические рубцы).