Материал: Ватутин

Внутривенное введение β-адреноблокаторов (например, обзидана) бывает эффективным даже при отеке легких. Диу- ретики используют осторожно – их избыточная доза может снизить трансмитральный градиент давления и, естественно, сердечный выброс. Сердечные гликозиды и антикоагулянты (антиагреганты) у больных МС применяют, в основном, при возникновении мерцательной аритмии. Вазодилататоры при МС не используют – могут вызвать шок и отек легких.

123. Правильный ответ – а.

Этими препаратами являются ингибиторы ангиотен- зинпревращающего фермента (АПФ) – каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл и др. Снижая сосудистое сопротивление, ингибиторы АПФ при митральной недостаточности (МН):

-облегчают и увеличивают выброс крови в аорту;

-уменьшают митральную регургитацию;

-замедляют развитие дилатации и дисфункции левого желудочка.

При умеренной и тяжелой компенсированной МН их применяют в небольших дозах в виде монотерапии, а

вслучае появления декомпенсации – в комбинации с мочегонными и (особенно если имеется мерцательная тахиаритмия) сердечными гликозидами.

Эффективность β-адреноблокаторов при лечении МН изучена слабо, а эффективность «кардиотрофических» средств (АТФ, кокарбоксилаза, инозие-F, рибоксина) вообще отсутствует.

124.Правильный ответ – д.

Внорме площадь митрального отверстия составляет 4-6 см2. При митральном стенозе, основная причина которого – ревматизм, она значительно уменьшается и иногда не превышает 0,5 см2. При вторичной (относительной) митральной недостаточности, являющейся следствием многих заболеваний сердца, сопровождающихся дилатацией полости левого желудочка (ИБС, дилатационной кардиомиопатии, дистрофии миокарда,

аортальных и некоторых врожденных пороков) она существенно увеличивается, так как дилатируется клапанное кольцо.

125. Правильный ответ – в.

Указанные эхокардиографические параметры характерны для умеренного аортального стеноза (АС), при котором площадь аортального отверстия находится в пределах 0,75 – 1,2 см2, а максимальный градиент давления между левым желудочком и аортой составляет 25 – 50 мм рт. ст.

Легкий АС характеризуется так: площадь отверстия >1,2

– 2,0 см2, максимальный градиент давления < 25 мм рт. ст., тяжелый – площадь < 0,75 см2, градиент > 50 мм рт. ст. (компенсированный) и 25 – 50 мм рт. ст. (декомпенсированный АС). При тяжелом декомпенсированном АС отмечается также снижение фракции выброса левого желудочка и увеличение полости левого предсердия.

126. Правильный ответ – а.

В «классическую триаду» клинических признаков

– абсолютных показаний к хирургическому лечению аортального стеноза (АС), помимо стенокардии и сердечной недостаточности входят обмороки. Синкопальные состояния, как правило, наблюдаются при умеренном и тяжелом АС. Обычно они возникают на фоне физической нагрузки, когда расширение артериол большого круга (с перераспределением кровотока к работающим мышцам) в сочетании с ограниченным из-за стеноза сердечным выбросом вызывает резкое падение АД и ишемию мозга.

Появление у больного АС хотя бы одного из признаков «классической триады» приводит к существенному возраста- нию летальности. Средняя продолжительность жизни больно- го АС, осложненного стенокардией, составляет около 5 лет, обмороками – 3 года, сердечной недостаточностью – 2 года. Своевременно проведенная операция (протезирование клапана, балонная вальвулопластика) существенно улучшает прогноз у больных АС.

127. Правильный ответ – г.

Увеличение объема регургитации АН происходит при за- медлении частоты сердечного ритма (ЧСР), так как при этом удлиняется диастола (длительность систолы практически не меняется). Для примера можно привести следующие данные физиологов:

В связи с этим препараты, замедляющие частоту сердечного ритма, могут существенно увеличить объем регургитации при АН. Из перечисленных средств таким эффектом обладают β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Помимо них, частоту сердечного ритма могут уменьшить и некоторые другие препараты, к примеру, фенилалкиламиновые (верапамил) и бензодиазепиновые (дилтиазем) блокаторы кальциевых каналов. Вследствие этого препараты, замедляющие частоту сердечного ритма, при АН противопоказаны. У таких больных нельзя использовать и внутриаортальную балонную контрпульсацию – она тоже увеличивает объем регургитации.

128. Правильный ответ – в.

Данные, полученные в последние годы, показали, что сохранению функции левого желудочка и предотвращению его дилатации при аортальной недостаточности (АН) в наилучшей степени способствует постоянный прием периферических вазодилататоров, и в первую очередь – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Эти препараты одновременно облегчают выброс крови в аорту (снижают постнагрузку) и уменьшают аортальную регургитацию (снижают преднагрузку). Ингибиторы АПФ считаются базовыми препаратами при лечении больных с умеренной и тяжелой компенсированной АН.

При появлении декомпенсации АН (снижении фракции выброса) к ним присоединяют сердечные гликозиды и диуретики.

129. Правильный ответ – в.

Коллапс и обморок у больных аортальным стенозом (АС) чаще всего вызывают вазодилататоры (ингибиторы АПФ, нитраты, антагонисты кальция, периферические α- адреноблокаторы). Обычно прием вазодилататоров вызывает уменьшение общего периферического сосудистого сопротивле- ния (ОПСС), что рефлекторно увеличивает сердечный выброс (СВ), и падения артериального давления (АД) до критических цифр не происходит. Так как при АС кровоток фактически «фиксирован» узким аортальным отверстием, то уменьшение ОПСС под влиянием вазодилататоров не сопровождается аде-

кватным ростом СВ и это может вызвать резкое снижение АД, коллапс и обморок.

В связи с этим вазодилататоры больным АС либо не на- значают, либо назначают в небольших дозах в условиях клиники при тщательном мониторинге АД и состоянии больного. Необ- ходимо также помнить об осторожном использовании у боль- ных АС диуретиков (резкое уменьшение преднагрузки также может вызвать падение АД). Сердечную недостаточность у таких больных могут усугубить β-адреноблокаторы и верапа- мил.

130.Правильный ответ – а.

Вданном случае приведены клинико-лабораторные признаки синдрома Марфана, который относится к наследственным заболеваниям соединительной ткани (аутосомно-доминантный путь наследования), хотя в 15% случаев наследственность бывает не отягощена (объясняют спонтанной мутацией). Так как фенотипическая экспрессия гена вариабельна, клинические проявления синдрома бывают очень разными. В типичных случаях имеет место поражение скелета (арахнодактилия, длинные ко-

нечности, разболтанность суставов), двусторонняя эктопия хрусталика и сердечно-сосудистые нарушения (выявляются у 80% больных). Наиболее частая сердечная патология – недостаточность митрального клапана (с поражением: створок – миксоматозная дегенерация, пролабирование; хорд – патологическое удлинение, разрывы; клапанного кольца – расширение). Реже бывает аортальная и трикуспидальная недостаточность. Стенозы клапанов для синдрома Марфана не характерны.

131.Правильный ответ – б.

Вклиническом наблюдении приведена картина инфекционного эндокардита (ИЭ). Причиной ИЭ может быть любой инфекционный агент, но чаще всего стрептококки (30-80%), стафилококки (20-35%), энтерококки (5-15%). Значительно реже ИЭ вызывается другими микроорганизмами, грибами. За последнюю четверть века повсеместно отмечается увеличение заболеваемости ИЭ.

Среди факторов, которые способствуют этому, называют широкое распространение оперативных вмешательств на сердце, инвазивных методов диагностики и лечения, наркомании. Наиболее уязвимой считается популяция в возрасте 20 – 50 лет, чаще (в 2 - 4 раза) ИЭ болеют мужчины.

132.Правильный ответ – в.

Патоморфологической базой инфекционного эндокардита (ИЭ) является полипозно-язвенный процесс, для которого характерно наличие вегетаций на створках клапанов и пристеночном эндокарде (иногда с вовлечением в процесс интимы аорты и крупных артерий). В общей популяции чаще поражаются аортальный и митральный клапаны с разрушением створок и формированием недостаточности, реже (примерно у 6% больных) - трехстворчатый. Особенностью течения ИЭ у инъекционных наркоманов, а также у лиц, принимающих цитостатики, является более частое поражение трикуспидального клапана. Термин “ эндокардит наркоманов”, используемый в зарубежной литературе, указывает на обязательное вовлечение в воспалительный процесс трехстворчатого клапана.