Материал: 12 ЕОК Синкопе

Несмотря на средний уровень имеющихся доказа­ тельств, согласно консенсусу, основанному на данных нескольких контролируемых исследований, наличие связи между симптомами документированной арит­ мии или наличие бессимптомных значимых нарушений ритма (критерии приведены выше) дает основание для установления причины синкопе и требует назначения специфической терапии.

Основным ограничением любого регистрирующего ЭКГ устройства является невозможность одно­ временной регистрации АД. При рефлекторных синкопе выявление брадикардии/асистолии во время синкопе не исключает вероятность развития скрытого гипотензивного рефлекса как основной причины синкопе, в то время как брадикардия/асистолия развивается вторично. Этот вопрос является принципиально важным при определении тактики лечения (см. раздел 5). Классификация зарегистрированных ЭКГ с указанием возможных патогенетических механизмов приведена в Web таблице 6 и в разделе 8 “Практических инструкций в электронной версии”.

ЭКГ мониторирование

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

•  Необходимо помнить, что предтестовый отбор пациентов влияет на полученные результаты. Необходимо включать пациентов с высокой вероятностью нарушений ритма сердца. Длительность (и технологии) мониторирования должны быть выбраны исходя из степени риска и предполагаемой частоты рецидивирования синкопе [158-160, 183]. •  Исключайте пациентов с явными показаниями для имплантации

кардиовертера-дефибриллятора, кардиостимулятора или других методов лечения независимо от окончательного диагноза причины синкопе.

•  Включайте пациентов с высокой вероятностью рецидива синкопе за приемлемый отрезок времени. Учитывая непредсказуемость рецидива, будьте готовы к ожиданию до 4 лет и более до получения свидетельств интересующей связи синкопе с нарушениями ритма сердца [203].

•  В отсутствие задокументированной аритмии пресинкопе не могут расцениваться как суррогатные признаки синкопе, в то же время выявление значимого нарушения ритма во время пресинкопе расценивается как диагностический признак [199].

•  Отсутствие аритмии во время синкопе позволяет исключить аритмическое синкопе.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: АВ — атриовентрикулярный, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ИПР — имплантируемый петлевой ЭКГрегистратор, СВТ — суправентрикулярная тахикардия, ЖТ — желудочковая тахикардия.

4.2.5. Видеорегистрация при подозрении на синкопе

4.2.5.1. Видеорегистрация в условиях стационара

В случае ПНЭС наиболее высокий уровень вероятности постановки диагноза обеспечивает видео­ электроэнцефалограмма (ЭЭГ) [204]. В случае синкопе и ППС видеорегистрация может играть похожую, возможно недооцененную, роль (см. раздел 7). Видеорегистрация во время тилт-теста дает дополнительную возможность объективно и неоднократно оценивать клинические проявления и соотносить их с уровнем АД и ЧСС, что позволяет дифференцировать ВВС и ППС. Такой подход позволил выявить новые патогенетические аспекты синкопе [9.] Фиксация видеокамеры на столе для проведения тилт-теста позволяет детально изучать лицо и голову пациента,

что является крайне полезным при оценке начала и окончания эпизода потери сознания [9, 205]. Видеозапись ППС, спровоцированных при тилт-тесте [116], позволяет убедиться в том, что явная ТПС развивается, когда АД и ЧСС не низкие. Использование ЭЭГ еще больше повышает вероятность диагностики ППМ. Для данного метода подтверждена возможность одновременного существования ВВС и ППС [117].

4.2.5.2. Видеорегистрация в домашних условиях

Видеорегистрация в домашних условиях (с по-­ мощью смартфона) представляется полезной при всех видах ТПС, т. к. позволяет оценить проявления при синкопе. Следует советовать пациентам и их род­ ственникам по возможности делать видеозаписи приступов в случае неясного диагноза. При эпилепсии преимущество имеют длительные видео- и ЭЭГрегистрация в домашних условиях [206, 207]. Опыт показывает, что при ППС вероятность видеорегистрации выше, чем при синкопе, что, возможно, обусловлено более высокой частотой и большей длительностью эпизодов при ППС. Редко удается записать начало приступа [206]. Видеорегистрация в домашних условиях позволяют диагностировать такие сложные случаи, как синкопе, индуцированное эпилептическим приступом [208].

Видеорегистрация при подозрении на синкопе

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

4.2.6. Электрофизиологическое исследование

Показания. По данным обзора 8 исследований, включивших 625 пациентов с синкопе, которым выполнено ЭФИ [209], положительные результаты встречались преимущественно у пациентов со структурными изменениями сердца. В последние годы развитие мощных неинвазивных методов, таких как длительное мониторирование ЭКГ, обладающих высоким диагностическим потенциалом, привело к тому, что значимость ЭФИ как метода диагностики снизилась. В клинической практике, по данным регистра, примерно 3% пациентов с синкопе неясного генеза проводится ЭФИ по назначению кардиолога и еще в меньшем числе случаев оно выполняется, если обследование проводят другие специалисты [71]. Тем не менее высокая значимость ЭФИ для

диагностики сохраняется в следующих ситуациях: бессимптомная синусовая брадикардия (при подозрении на синкопе, ассоциированное с синус-аре- стом), двухпучковая БНПГ (с вероятностью АВ-бло- кады высокой степени) и при подозрении на тахикардию.

Диагностические критерии

4.2.6.1. Бессимптомная синусовая брадикардия: подозрение на синкопе, ассоциированное с синус-арестом

Претестовая вероятность связи синкопе с брадикардией достаточна высока в случаях, когда бессимптомная синусовая брадикардия (<50 уд./мин) или синоатриальная блокада выявляются при регистрации 12-канальной ЭКГ или мониторировании ЭКГ. Прогностическая значимость увеличения времени восстановления синусового узла (ВВСУ) до конца не установлена. Патологический ответ диагностируется при показателях ≥1,6 или 2 сек для ВВСУ или ≥525 мсек для корректированного ВВСУ [210]. В одном наблюдательном исследовании была выявлена связь между увеличением ВВСУ при ЭФИ и эффективностью кардиостимуляции в отношении устранения симптомов [211]. В другом небольшом проспективном исследовании корректированное ВВСУ ≥800 мс было ассоциировано с 8-кратным увеличением риска развития синкопе, по сравнению с меньшими значениями ВВСУ [212].

4.2.6.2. Синкопе при двухпучковой БНПГ (с вероятностью АВ-блокады высокой степени)

Для пациентов с двухпучковой блокадой и синкопе характерен более высокий риск развития АВблокады высокой степени [213]. Удлинение интервала HV ≥70 мсек или возникновение АВ-блокады второй или третьей степени при стимуляции или при проведении фармакологической пробы (с использованием аймалина, прокаинамида или дизопирамида) является критерием высокого риска развития АВ-бло- кады. По данным ранних исследований, при учете всех упомянутых частей протокола ЭФИ положительная предсказательная ценность данного метода достигает ≥80% для выявления пациентов с высокой вероятностью развития АВ-блокады [214-216]. Это нашло подтверждение в недавно проведенных исследованиях, показавших значительное снижение частоты рецидивов синкопе у пациентов с удлиненным интервалом HV, которым был имплантирован кардиостимулятор, по сравнению с контрольной группой нелеченых пациентов с отрицательными результатами ЭФИ [188] и с контрольной группой, которым кардиостимулятор был имплантирован эмпирическим путем [217]. Эти результаты подтверждают повышение класса (с IIa до I класса) рекомендаций о необходимости проведения ЭФИ для определения тактики лечения (т. е. электрокардиостимуля-

ции) у пациентов с положительным результатом ЭФИ.

Даже при невысоком уровне доказательности согласно консенсусу, положительный результат ЭФИ указывает на высокую вероятность развития синкопе вследствие транзиторной АВ-блокады.

Напротив, примерно у одной трети пациентов с отрицательным результатом ЭФИ, которым был имплантирован ИПР, впоследствии развилась транзиторная или постоянная АВ-блокада [187]. Таким образом, ЭФИ обладает низкой отрицательной прогностической ценностью.

У пациентов с синкопе и БНПГ отмечается высокая смертность. Однако ни синкопе, ни удлинение интервала HV не было ассоциировано с более высоким риском летального исхода, а электрокардиостимуляция не сопровождалась снижением этого риска [213].

4.2.6.3. Подозрение на тахикардию

Пациентам с синкопе, которому предшествует внезапно возникший короткий приступ учащенного сердцебиения, дающий основания предположить СВТ или ЖТ, может быть показано проведение ЭФИ для оценки точного механизма синкопе, особенно

когда катетерная аблация расценивается как потенциально эффективная.

Упациентов с инфарктом миокарда в анамнезе

исохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) вызванный устойчивый пароксизм мономорфной ЖТ является сильным предиктором диа­ гностики причины синкопе [218], в то время как вызванная фибрилляция желудочков (ФЖ) расценивается как неспецифический признак [37]. Отсутствие желудочковых нарушений ритма при ЭФИ свидетельствует о низком риске аритмического синкопе [219].

Роль ЭФИ и фармакологических проб с использо-

ванием антиаритмических препаратов I класса у пациентов с синкопе и подозрением на синдром Бругада является неоднозначной. По данным недавно опубликованного метаанализа [220], риск нарушений ритма был несколько выше у пациентов с синкопе неясного генеза в анамнезе или спонтанным синкопе 1-го типа и у кого удавалось спровоцировать ЖТ или ФЖ после 1 или 2 электрических стимулов. Однако отсутствие спровоцированных нарушений ритма у этих пациентов не обязательно исключает вероятность аритмии, в особенности у пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов.

4.2.7. Эндогенный аденозин и другие биомаркеры

Для дифференциальной диагностики кардиальных и некардиальных синкопе и выявления структурного поражения сердца используется оценка биомаркеров, таких как тропонин и натрийуретический пептид В-типа [223-225].

4.2.7.1. Проба с аденозином (трифосфатом) и концентрации аденозина в плазме крови

Существует предположение, что пуринергическая сигнальная система, включая аденозин и его рецепторы, участвует в развитии синкопе неясного генеза и его продромальных симптомов [4, 226]. Низкий уровень аденозина в плазме крови ассоциирован с транзиторной АВ-блокадой или СКС,

вто время как высокие уровни аденозина выявляются у лиц со склонностью к гипотензии/вазодепрессорному эффекту и ВВС. В то же время проведение провокационной пробы с аденозином/аденозинтрифосфатом (АТФ) позволяет выявить возможности оценки чувствительности к аденозину и склонность к развитию кардиоингибиторного ответа для отбора пациентов для имплантации кардиостимулятора [4, 227, 228]. При проведении пробы выполняется быстрое (<2 сек) болюсное введение 20 мг АТФ/аденозина под контролем ЭКГ. Развитие АВ-блокады с асистолией длительностью >6 сек или АВ-блокады длительностью >10 сек считается патологическим. Проба АТФ оказалась положительной у пациентов с синкопе неясного генеза (особенно синкопе без продромальных явлений и без структурного поражения сердца [4]), но не в контрольной группе, что дает основание предполагать, что транзиторная АВ-блокада может быть причиной синкопе неясного генеза. Хотя кардиостимуляция­ может привести к значительному уменьшению частоты синкопе у пожилых пациентов с синкопе неясного генеза и положительным результатом пробы с АТФ [229], ранее проведенные исследования не выявили связи между АВ-блокадой, вызванной АТФ, или изменениями на ЭКГ (зафиксированными с помощью ИПР) во время спонтанных синкопе [122, 123, 227]. Таким образом, низкая предсказательная ценность пробы не дает оснований рекомендовать ее применение

врутинной практике для отбора пациентов для имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), однако положительный результат свидетельствует о том, что проба может использоваться для подтверждения предположения о синкопе, ассоциированном с асистолией, по данным длительного мониторирования ЭКГ. Роль секреции эндогенного аденозина в развитии некоторых форм синкопе, связанных с асистолией (так называемые аденозинчувствительные синкопе), требует дополнительного обследования.

4.2.7.2. Биомаркеры

Уровень некоторых биомаркеров повышается при вегетативной дисфункции, лежащей в основе синкопе, например, повышение уровня копептина (вазопрессина), эндотелина-1 и N-концевого натрийуретического пропептида В типа при ОГ [113, 230, 231], в то время как уровень предсердного натрийуретического пептида может быть снижен при СПОТ [113]. В настоящее время применение биомаркеров сер- дечно-сосудистого поражения для диагностики синкопе требует дальнейшего изучения и получения новых доказательств и подтверждения в независимых когортах.

4.2.7.3. Иммунологические биомаркеры

Описаны случаи выявления аутоантител к адренергическим рецепторам при ОГ и СПОТ, но требуется дальнейшее изучение [232-234].

4.2.8. Эхокардиография

Пациентам с подозрением на патологию сердца показано проведение эхокардиографии, в равной мере как для подтверждения, так и для исключения предположительного диагноза, а также для стратификации риска [235, 236]. Эхокардиография позволяет выявить причину синкопе у некоторых пациентов, при этом не требуется проведения дополнительных исследований (например, тяжелый аортальный стеноз, внутрисердечные опухоли или тромбы, вызывающие обструкцию выносящего тракта, тампонада сердца или расслоение аорты) [237-239]. По данным литературного обзора, при миксомах правого и левого предсердий синкопе развиваются в <20% случаев [240-244].

4.2.8.1. Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография в вертикальном или полугоризонтальном положении должна проводиться для выявления провоцируемой обструкции выносящего тракта левого желудочка у пациентов с ГКМП, которые предъявляют жалобы на синкопе на фоне физических нагрузок или при изменении положения тела, в особенности, если симптомы повторяются в сходных условиях (например, при подъеме по лестнице или растяжении). Градиент давления ≥50 мм рт.ст. обычно расценивается в качестве пороговой величины, выше которой обструкция выносящего тракта левого желудочка становится гемодинамически значимой [245-249].

Эхокардиография

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

•  ЭхоКГ не предоставляет дополнительной информации при отсутствии подозрения на наличие патологии сердца после сбора анамнеза, общего осмотра и регистрации ЭКГ, что позволяет сделать вывод о том, что наличие синкопе не является само по себе показанием к проведению ЭхоКГ.

•  Компьютерная томография или МРТ могут выполняться у некоторых пациентов, у которых предполагается связь синкопе со структурным поражением сердца, однако при ЭхоКГ патологии выявлено не было.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

Сокращения: ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия, МРТ — магнитнорезонансная томография, ЭхоКГ — эхокардиография.

4.2.9. Нагрузочные пробы

Синкопе, спровоцированные физическими нагрузками, встречаются редко, и в литературе представлены лишь отдельными описаниями клинических случаев. Нагрузочные пробы следует проводить пациентам, у которых эпизоды синкопе развивались во время или вскоре после выполнения физической нагрузки. Синкопе может развиться во время или сразу после выполнения физической нагрузки. Однако они должны рассматриваться отдельно. Несомненно, синкопе, развивающееся во время нагрузки, вероятнее всего, возникает вследствие кардиальных причин (хотя некоторые клинические случаи свидетельствуют о том, что такие синкопе могут возникать в результате избыточной вазодилататорной реакции). В то же время синкопе, развивающиеся после выполнения физической нагрузки, практически без исключений возникают вследствие рефлекторного механизма [250252]. Показано, что АВ-блокада второй и третьей степени на фоне тахикардии, вызванной физической нагрузкой, является дистальной по отношению к АВ-соединению [253] и является предиктором прогрессирования до постоянной АВ-блокады [254, 255]. При ЭКГ в покое часто выявляются нарушения внутрижелудочкового проведения [253, 254], однако описаны случаи, когда в покое отклонений ЭКГ не выявлялось [256, 257]. В настоящее время отсутствуют данные в пользу проведения нагрузочных проб в общей популяции пациентов с синкопе.

Нагрузочная проба

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

В настоящее время нет данных, свидетельствующих о пользе рутинного применения нагрузочных проб у пациентов с синкопе.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности. Сокращения: АВ — атриовентрикулярный.

4.2.10. Коронарография

У пациентов с синкопе и атеросклерозом коронарных артерий проведение чрескожного коронарного вмешательства не ассоциировано со значимым снижением частоты рецидивов синкопе [258]. Ангиография сама по себе не является методом диагностики причин синкопе. Таким образом, малоинвазивные вмешательства на сердце и сосудах должны проводиться лишь при подозрении ишемии миокарда или инфаркта миокарда при наличии показаний, как и у лиц без синкопе.

Коронарография

Дополнительные рекомендации и клинические перспективы

Ангиография сама по себе не является методов диагностики причин синкопе.

Примечание: а — класс рекомендаций, b — уровень доказательности.

5. Лечение 5.1. Общие принципы лечения синкопе

Общий подход к лечению синкопе основывается на стратификации риска и по возможности определении механизмов развития синкопе (рис. 8).

Необходимо учитывать следующие три основных принципа:

•  Эффективность терапии, направленной на про­ филактику рецидивов синкопе, в большей степени определяется механизмом развития синкопе, а не этиологией. Брадикардия является часто встречающимся механизмом синкопе. Кардиостимуляция является