Материал: 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

58

наиболее выраженной флюктуации и гиперемии с учётом топографо-

анатомического строения кисти вскрывается и опорожняется подсухожильное пространство, полость промывается антисептиками, выполняется некрэктомия с максимальным сохранением вен и сухожильного аппарата разгибателей.

Оперативное вмешательство заканчивается дренирования раны и иммобилизацией (Рис. 32).

Рисунок 32. Вскрытие флегмоны тыла кисти.

Послеоперационное лечение включает следующие основные

компоненты:

1)иммобилизация кисти;

2)перевязки;

3)общее и местное медикаментозное лечение;

4)физиотерапевтическое лечение;

5)рентгенотерапия.

Операцию по поводу осложнённых форм панариция и флегмон кисти всегда следует завершать иммобилизацией кисти. Гипсовую лонгету накладывают на весь период лечения воспалительного процесса, кисть фиксируют в функционально выгодном положении. При иммобилизации учитывается, что на кисти нет мощного мышечного массива, поэтому повязка не должна быть тяжёлой и многослойной.

Основные принципы иммобилизации и фиксации:

-до иммобилизации проводятся необходимые лечебные мероприятия;

-кисти придается функционально выгодное положение

-при поражении одного пальца фиксируется один пальцевой луч,

другие остаются свободными для движения;

-при патологическом процессе в области запястья повязка не должна ограничивать движений пальцев в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах;

-при тяжелых гнойных заболеваниях кисти проводится иммобилизация локтевого сустава с наложением косыночной повязкой.

В подавляющем большинстве случаев иммобилизация является одним из видов комплексного лечения заболевания. Неправильно наложенные иммобилизирующие повязки не только осложняют течение патологического процесса, но и нередко являются причиной некроза мягких тканей, стойких контрактур и оцепенения кисти.

Перевязки с использованием растворов антисептиков производят ежедневно до полного очищения раны от гнойно-некротического содержимого.

Для этого используют гипертонический раствор хлористого натрия, диоксидин,

хлоргексидина биглюконат и ряд других препаратов. При дренировании полихлорвиниловыми трубками проводится промывание раны перечисленными выше препаратами, а также растворами протеолитических ферментов (трипсин,

химопсин, террилитин) с последующей вакуумной аспирацией. Дренажи, как правило, удаляют при прекращении или значительном уменьшении количества отделяемого. После очищения ран применяют мазевые повязки со сменой их через 2-3 дня.

Оценке роли микробного фактора в развитии инфекционного процесса всегда уделялось серьезное внимание, поскольку вид возбудителя в значительной степени определят специфику и особенности клинического течения заболевания. Причиной гнойных заболеваний кисти является микрофлора кожи. Абсолютное большинство составляет Г(+) флора: S.aureus,

коагулазонегативные стафилококки, стрептококки. Иногда этиологическим фактором могут быть Pseudomonas spp., Proteus spp., Candida albicans. Знание о

60

характере микрофлоры, вызывающей гнойные заболевание кисти и пальцев,

обусловливает рациональные подходы к применению антибактериальных препаратов при данных заболеваний. В тоже время необходимо подчеркнуть,

что при этой патологии, как и при гнойно-воспалительных процессах любой локализации, необходимо проведение полноценного бактериологического исследования раневого отделяемого, а при осложненных формах – бактериологического мониторинга для проведения этиотропной терапии у каждого больного и контроля за антибиотикорезистентностью в конкретном хирургическом отделении.

В ряде случаев с целью создания высоких местных концентраций антибактериальных препаратов в течение длительного времени возможно внутривенное «под жгутом» или внутрикостное (в головку лучевой кости)

введение антибиотика. Для этого на нижнюю треть предплечья или плеча накладывают венозный жгут (с давлением 60-80 мм.рт.ст) и осуществляют введение антибактериального препарата соответственно в вены кисти или кубитальную вену. Жгут снимают через 10-15 минут после инфузии препарата.

При недостаточной выраженности венозной сети на кисти, затрудняющей венепункцию, возможно введение антибиотиков через установленную в головку лучевой кости внутрикостную иглу. При внутрикостном введении создаются высокие концентрация антибиотиков в зоне поражения, однако этот метод лечения не лишён отрицательных сторон (развитие периостита, асептического некроза и остеомиелита). Сравнивая эффективность внутривенной и внутрикостной антибиотикотерапии с учетом возможных осложнений, следует отдать предпочтение внутривенному введению. Следует отметить, что подобные способы применения антибиотиков оправданы только при осложнённых формах панариция (костно-суставной, пандактилит). В

большинстве случаев показано традиционное парентеральное или пероральное применение антимикробных препаратов с учетом спектра их действия и особенностей фармакокинетики, в частности, их собности создавать концентрации, превышающие МПК, в подкожной клетчатке, синовиальной жидкости и костной ткани.

61

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

В настоящее время препаратами выбора для лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти являются цефалоспорины I поколения

(цефалексин, цефазолин), ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/

клавуланат, ампициллин/сульбактам), линкомицин. При синегнойной инфекции назначают ципрофлоксацин, аминогликозиды или цефтазидим (Таблица 2).

Цефалоспорины

занимают по частоте применения у стационарных больных первое место среди всех антимикробных средств. Основной химической структурой всех цефалоспоринов является 7-аминоцефалоспорановая кислота. Популярность этих препаратов объясняется наличием многих положительных качеств:

-широкий спектр антимикробного действия, с учетом всех препаратов этой группы, охватывающий практически все микроорганизмы;

-бактерицидный механизм действия;

-хорошая переносимость и небольшая частота побочных эффектов;

-простота и удобство дозирования, особенно у новых препаратов.

Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин, цефаклор,

цефадроксил). Активны преимущественно в отношении грамположительных кокков (стафилококков, стрептококков и др.) и некоторых грамотрицательных бактерий (чувствительные штаммы кишечной палочки, протея, гемофильной палочки). Препараты относительно нестабильны к действию бета-лактамаз грамотрицательных бактерий, но устойчивы к бета-лактамазам,

продуцирующимся стафилококком. Все препараты этой генерации имеют близкий период полувыведения (40–60 мин) за исключением цефадроксила

(80–90 мин) и цефазолина (2 ч), выводятся преимущественно с мочой, хорошо проникают в ткани, но плохо проходят через гематоэнцефалический барьер.

Препараты для приема внутрь всасываются на 90–95%. Несмотря на многолетнее применение, цефалоспорины I поколения остаются эффективными средствами для профилактики и лечения различных инфекций, вызванных стафилококками или чувствительными грамотрицательными бактериями, в

частности инфекций кожи и мягких тканей, артритов и остеомиелитов,

стафилококкового сепсиса. Цефалоспорины I поколения часто сочетаются с аминогликозидными антибиотиками при лечении стафилококковой инфекции,

62

Таблица № 2.

Основные характеристики и особенности применения антибактериальных препаратов для лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев.

F (%) – биодоступность при пероральном применении;

Т 1\2 - период полувыведения препарата.