Материал: 21. Гнойные заболевания пальцев и кисти

53

антисептиков. Полость сустава дренируют перфорированной полихлорвиниловой трубкой, через которую проводят промывание растворами антисептиков. Пораженный палец иммобилизируют. В послеоперационном периоде проводит антибактериальную терапию, в последующем – физиотерапевтическое лечение и ЛФК.

В основе лечения костного панариция лежит радикальное хирургическое вмешательство, при котором большое значение имеет оперативный доступ.

Длина кожного разреза должна превышать размеры воспалительного очага,

однако, учитывая анатомические особенности пальца, не следует продолжать разрез на сустав или рабочую поверхность пальца. При лечении больного,

который был оперирован в амбулаторных условиях, можно ограничиться расширением старого разреза. При наличии свищевых отверстий доступ к патологическому очагу необходимо осуществлять с учетом локализации последних. Чаще всего применяют Г-образный разрез. После тщательной ревизии и удаления нежизнеспособных мягких тканей при наличии секвестров необходимо выполнить экономную секвестрэктомию острой костной ложечкой или резецировать пораженную часть фаланги с помощью алмазного диска бормашины, поскольку при скусывании кусачками типа Люэра происходит раздавливание кости, что создает дополнительные условия для распространения инфекции, а также служит причиной образования «шипов». Необходимо отметить высокие регенераторные возможности костных фаланг. Поэтому,

удаляя при костном панариции все нежизнеспособные участки костей, следует весьма бережно относиться к оставшимся фрагментам. Клиническая практика показывает, что оставление на пальце даже небольшого участка надкостницы и костной ткани, сохранивших адекватное кровоснабжение, может привести через несколько месяцев после ликвидации гнойного очага к почти полному восстановлению костной фаланги. Поэтому при выполнении резекции необходимо по возможности сохранить основание проксимального эпифиза дистальной фаланги, которая в последующем будет служить основой для регенерации кости. По окончании операции полость тщательно промывается растворами антисептиков, дренируется резиновыми полосками или полихлорвиниловыми трубками с использованием открытого метода ведения раны или закрытого – наложение глухого шва с последующим проточно-

аспирационным дренированием.

54

Лечение больных с костно-суставным панарицием комплексное с выполнением радикального хирургического вмешательства. При незначительной деструкции суставных поверхностей фаланг выполняют их резекцию при помощи алмазного диска бормашины с последующим дренированием раны полихлорвиниловыми трубками с использованием вакуума или открытое ведение раны.

В послеоперационном периоде необходима иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации воспалительных явлений. При поражении межфаланговых суставов лонгета накладывается на палец и кисть,

при заболевании пястно-фаланговых суставов – на палец, кисть и предплечье.

Палец фиксируется в слегка согнутом положении. В дальнейшем для профилактики тугоподвижности сустава применяют ЛФК,

физиотерапевтические методы лечения.

Новые возможности в лечении тяжелых форм панариция появились в связи с внедрением в клиническую практику компрессионно-дистракционных аппаратов, что позволило вести больных после вмешательства на суставах при гнойных артритах или остеоартритах в режиме дистракции (Рис. 26.). В ряде случаев возможно использование тракции загипсованной модифицированной спицей Киршнера.

Рисунок 26. Использование дистракционного аппарата.

Применение метода дистракции целесообразно, когда сохранен сухожильный аппарат и имеются предпосылки для сохранения функции сустава. Разрушение сухожилий делает этот метод бесперспективным.

Операция при пандактилите производится под внутривенным наркозом,

при этом объём вмешательства зависит от характера поражения костной ткани.

В тех случаях, когда пандактилит осложняет первоначально развивающийся процесс в мягких тканях, т.е. в начале перехода гнойного процесса на кость,

возможна органосохраняющая операция, которая заключается в удалении

55

некротических тканей и адекватном дренировании гнойного очага. В случаях,

когда происходит полное расплавление сухожилий, тотальная секвестрация фаланги и некроз мягких тканей показана ампутация или экзартикуляция пальца.

Помимо обработки раны различными лекарственными веществами большое значение в хирургии гнойно-воспалительных процессов придаётся дренированию. В настоящее время существует два способа ведения ран после вскрытия панариция: открытый, который наиболее широко используется и закрытый, при котором на рану накладывают шов и осуществляют ее дренирование тонкими полихлорвиниловыми трубками с активной вакуумной аспирацией (Рис. 27).

Рисунок 27. «Закрытый» метод ведения раны после вскрытия панариция с активным вакуумным дренированием.

В ряде наблюдений возможно использование дренажной промывной системы, которая позволяет осуществлять промывание полости,

образовавшейся в результате некрэктомии, растворами антисептиков, а также осуществляет ее дренирование (Рис.28).

Промывание осуществляется, как правило, один раз в день. Длительное капельное введение антисептика является болезненной манипуляцией и в большинстве случаев сопровождается появлением мацерации кожи в области

56

Рисунок 28. Использование дренажно-промывной системы в лечении панариция

раны в связи с ее негерметичностью. Стремление достигнуть герметизма в ране за счет редких швов зачастую приводит к вторичному некрозу краев из-за нарушения кровоснабжения. Длительность использования дренажной промывной системы в среднем составляет 5-7 суток.

Лечение флегмон кисти оперативное, выполняется под внутривенным наркозом. Наиболее оптимальным является разрез в центре ладони длиной 5-7

см, который начинается от дистальной ладонной борозды в третьем или четвер-

том межкостном промежутке и распространяется к основанию ладони (Рис. 29).

Рисунок 29. Схема разрезов при флегмонах кисти.

а – проекция срединного ладонного пространства; б - разрезы по Изелену (1) и Пику (2).

При этом стараются не продолжать их в проксимальном направлении в пределы так называемой «запретной зоны кисти» (Рис. 30). Границы вышеуказанной области определяются по ширине двух пальцев пациента, располагающихся дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки лучевой и локтевой костей (Рис. 31).

57

Рисунок 30. Границы «запретной зоны на ладонной поверхности кисти.

Рисунок 31. Способ определения границы «запретной зоны на ладонной поверхности кисти.

Ткани рассекаются послойно и раздвигаются. При флегмоне

предсухожильного пространства после рассечения апоневроза в рану выделяется гной. При флегмоне среднелатерального пространства,

расположенного позади сухожилий сгибателей пальцев, гной обнаруживается только после проникновением тупым путем между сухожилиями III и IV

пальцев. После ревизии и промывания раны растворами антисептиков

выполняется ее дренирование резиновыми полосками, выполняется иммобилизация кисти в функциональном положении, рука укладывается на

наркозом. Двумя линейными разрезами в межкостных промежутках в участках