Материал: FTIZY-2

34. Проба Коха. Цель проведения, оценка результатов.

Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина.

В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0.2 мл 3-го разведения сухого очищенного туберкулина без учёта предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.

При нормергическом характере; отрицательном и слабоположительном пробы Манту – доза на пробу Коха 20 ТЕ.

При гиперергическом характере пробы Манту – доза на пробу Коха 10 ТЕ.

При отрицательном характере пробы Манту – доза на пробу Коха 20 ТЕ; затем 50ТЕ и 100ТЕ.

Цель: диф. диагностика туберкулеза.

Оценка результатов:

Положительная р-ция: при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна.

Очаговая реакция: изменения после введения туберкулина в очаге туберкулёз­ного поражения.

Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет значение как при дифференциальной диа­гностике туберкулёза с другими заболеваниями, так и при определении активнос­ ти туберкулёзного процесса.

Общая реакция: проявляется в ухудшении состояния организма в целом (темпе­ратуры тела, клеточного и биохимического состава крови).

Температурную реакцию считают положительной, если возникает повышение температуры тела на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного вве­дения туберкулина (термометрию целесообразно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней — 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). У подавля­ющего большинства больных повышение температуры тела наблюдают на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение на 4-5-е сутки.

Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного тубом после введения туберкулина через 48-72 часа появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реакция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомоганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диагностическую ценность при тубе имеет положительная очаговая реакция. При тубе легких об очаговой реакции свидетельствует появление или усиление в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентгенограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при тубе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче; тубе глаз – увеличение гиперемии вокруг очага.

35. Ранний период первичной туберкулезной инфекции (определение, критерии, тактика, диагностический алгоритм).

Ранний период первичной туберкулезной инфекции в течение года после установления виража.

Туберкулез остается первичным до полного обратного развития процесса. Он может приобретать хроническое течение, но не переходит во вторичный туберкулез. 

Стадии:

1. Доаллергическая (время от момента проникновения микобактерии туберкулеза в организм ребенка до появления положительной туберкулиновой реакции (составляет в среднем 6—8 нед и протекает обычно бессимптомно)).

2. «Вираж» туберкулиновой реакции – переход отрицательной реакции в положительную.

Вираж – период первичного заражения человека, когда в организм впервые попадает возбудитель туберкулеза. При этом состояние пробы Манту из отрицательного становится положительным: либо гиперергическим из любой исходной пробы, либо папула при положительном результате увеличивается более, чем на 6 мм по сравнению с предыдущей пробой. Можно также определить при помощи ПЦР, иммунологических реакций.

Тактика врача:

1. Оформление направления ( результаты Манту за все годы, данные о вакцинации и ревакцинации)

2. Обследование: ОАК, ОАМ, кал на яйца глистов, Рентген

3. Направление к фтизиатру

4. Фтизиатр проводит диаскин, при необходимости рентген, УЗИ ОБП. По показаниям: промывные воды желудка, мокроты( если есть подозрение на локальные формы).

5. Направление в ПТД

36. Диаскинтест: характеристика препарата, техника проведения пробы.

Диаскинтест — инновационный внутрикожный диагностический тест, который представляет собой рекомбинантный белок, содержащий два связанных между собой антигена — ESAT6 и CFP10, характерных для вирулентных штаммов МБТ. Данные антигены отсутствуют в вакцинном штамме и у большинства нетуберкулезных микобактерий, поэтому диаскинтест вызывает иммунную реакцию только на микобактерии туберкулеза и не дает реакции, связанной с вакцинацией БЦЖ. Благодаря данным качествам, обладает практически 100% чувствительностью и специфичностью, сводя к минимуму вероятность развития ложноположительных реакций, которые в 40–60% случаев наблюдаются при использовании традиционного внутрикожного туберкулинового теста (проба Манту).

Техника:

1)Используют однограммовые туберкулиновые шприцы.

2) Шейку и головку ампулы обтирают спиртом; головку надпиливают и отламывают. Затем надпиливают и отламывают шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.

3) Шприцем набирают 0,2 мл туберкулина => выпускают в стерильный тампон 0,1 мл раствора.

4) Обработка кожи 70 % спиртом.

5) Внутрикожное введение (в два этапа) на внутренней поверхности средней предплечья (игла срезом вверх).

При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета диаметром 7-9 мм.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

37. Диаскинтест: показания, противопоказания к проведению пробы.

Ставят в четный год на левую руку, в нечетный на правую.

Показания:

• диагностики туберкулеза, оценки активности процесса и выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;

• дифференциальной диагностики туберкулеза;

• дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

• оценки эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

Противопоказания:

• острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез;

• соматические и др. заболевания в период обострения;

• распространенные кожные заболевания;

• аллергические состояния;

• эпилепсия.

В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина.

38. Диаскинтест: оценка результатов пробы.

Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

• отрицательной — при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм;

• сомнительной — при наличии гиперемии без инфильтрата;

• положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Положительные реакции:

• слабо выраженная реакция — при наличии инфильтрата размером до 5 мм;

• умеренно выраженная реакция — при размере инфильтрата 5–9 мм;

• выраженная реакция — при размере инфильтрата 10–14 мм;

• гиперергическая реакция — при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест обследуются на туберкулез.

В отличие от реакции ГЗТ, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48–72 часа обычно исчезают.

Препарат не вызывает реакции ГЗТ связанной с вакцинацией БЦЖ.

Реакция на диаскинтест как правило отсутствует:

1. у лиц, не инфицированных;

2. у лиц, ранее инфицированных с неактивной туберкулезной инфекцией;

3. у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;

4. у лиц, излечившихся от туберкулеза.

5. М/б у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса,

6. М/б у лиц на ранних стадиях инфицирования;

7. М/б на ранних стадиях туберкулезного процесса у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием.

39. Первичный туберкулез: определение понятия, патогенез.

Первичный туберкулез возникает в результате первого проникновения МБТ в организм человека при несостоятельности иммунитета.

Патогенез.

40. Параспецифические реакции при туберкулезе.

При всех формах первичного туберкулеза в различных тканях и органах возможно развитие токсико-аллергических, параспецифических изменений, которые принято связывать с токсическим действием продуктов жизнедеятельности МБТ.

Они могут быть в виде:

• кожные проявления (узловая эритема, геморрагический васкулит, панникулиты);

• кератоконъюнктивит;

• суставной синдром (артриты, синовиты);

• поражение серозных оболочек (плевриты, перитониты, перикардиты);

• нефропатии (гломерулонефрит с нефротическим синдромом, амилоидоз);

• поражения миокарда в виде неспецифических миокардитов;

• гематологический синдром (анемии, лейкемоидные реакции и др.).

41. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков: патогенез, клиническое течение, диагностика, диф. Диагностика, лечение, исходы.

Туберкулезная интоксикация - это клинический синдром развития первичной туберкулёзной инфекции, обусловленный функциональными и морфологическими изменениями, не выявляемых доступными на сегодняшний день методами исследований. Ранняя форма; без ясной локализации; проявляется функциональными расстройствами, повышенной чувствительностью к туберкулину; микрополиаденопатией. Не более 8 мес. Часто благоприятное течение. Патогенез:

Аэрогенный путь:

МБТ через стенки легочных альвеол=> ЛУ, кровеносная система; весь организм.

Циркулируя в крови могут осесть в любом органе =>отдаленные морфологические изменения с формированием туб. гранулемы.

Клиника:

• Интоксикационный синдром;

• Параспецифические реакции;

• нейровегетативные реакции (плаксивость, раздражительность, утомляемость, снижение успеваемости, неусидчивость).

• Диспепсические расстройства (ухудшение аппетита, рвота, жидкий стул, снижение прибавки в весе);

• Субфебрилитет (37,3 – 37,5°С);

• Вегето-сосудистые нарушения (параорбитальный цианоз, небольшая потливость, нежная сосудистая сетка на уровне верхнего угла лопаток (симптом Франка)).

Дифференциальный диагноз с хр. тонзиллитом, аденоидами, гайморитом.

Признак ранней туб. интоксикации- совпадение этих функциональных расстройств и морфологических изменений с виражом туберкулиновых реакций.

Диагностика:

1. клинические (жалобы, эпид. анамнез, осмотр);

2. 3-х дневная термометрия (каждые 3 часа);

3. общий анализ крови, мочи; БХ крови.

4. ЭКГ;

5. УЗИ ОБП;

6. рентгенография ОГК и пазух носа;

7. бронхоскопия;

8. проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

9. консультация специалистов (стоматолог, оториноларинголог, эндокринолог, ревматолог, невролог и другие по показаниям),

Лечение. Химиотерапия: изониазид + рифампицин+ этамбутол или пиразинамидом + витамины группы В. Общая продолжительность лечения составляет от 6 мес. до 1 года.

Большое значение имеют также санаторное лечение, полноценное питание, щадящий режим, а в последующем — тренирующий режим. При постоянном контакте с больным туберкулезом или неудовлетворительных домашних условиях детей с туберкулезной интоксикацией помещают в специальные ясли, детский сад, школу-интернат, а также в специализированные санатории.

Исходы ТИ:

- Выздоровление, т.е. функциональные нарушения и симптомы интоксикации полностью исчезают при своевременно начатом лечении.