Материал: KontrVoprosy_Farma_1

52. Средства для неингаляционного наркоза. Характеристика препаратов по длительности действия и путям введения. Преимущества и недостатки неингаляционного наркоза. Комбинированное применение средств для наркоза.

53. Спирт этиловый. Действие на цнс, жкт, ссс, печень. Применение в медицинской практике. Острое отравление этиловым спиртом. Меры помощи. Хронический алкоголизм. Ле­чение.

54. Принципы организации и строения системы проведения и регуляции боли. Опиатные рецепторы и их эндогенные лиганды. Возможные механизмы опиоидной анальгезии.

Боль - типовой, выработанный в ходе эволюции патологический процесс, возникающий при действии на организм повреждающих (ноцицептивных) факторов или ослаблении противоболевой системы и Характеризуется: перцепцией, активацией вегетативных, эмоциональных, поведенческих, двигательных, антиноцицептивных реакций, (направленны на защиту организма от повреждения и устранение боли).

Этиология боли

Анальгезия – состояние организма, сопровождающееся утратой болевой при сохранении остальных видов чувствительности. Анальгетиками называют лекарственные средства, которые избирательно ослабляют болевую чувствительность.

Анестезия - процесс уменьшения чувствительности тела или его части до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии. Утрата всех видов чувствительности, в том числе и болевой.

Ноцицептивная система – совокупность нейронов ЦНС, которая служит для восприятия, проведения и оценки боли. Восприятие болевых ощущений проводят – ноцицепторы (свободные нервные окончания А и С-волокон). Рецепторы С-афферентов, наряду с механическим и термическим воздействием, воспринимают и действие т.н. алгогенных веществ – ацетилхолина, простагландина Е, лейкотриенов, брадикинина, гистамина, ионов калия и водорода, которые образуются при повреждении ткани или выделяются из нее при действии чрезмерных раздражителей.

Общий путь острой боли: - возникает при действии механических и термических раздражителей - передаётся по периферическим нервам к спинному мозгу тонкими волокнами типа А и С со скоростью от 6 до 30 м/сек. - войдя в спинной мозг, болевые волокна заканчиваются на переключающих нейронах задних рогов. - После входа в спинной мозг болевые сигналы направляются в головной мозг по двум путям:

1. Неоспиноталамический тракт для проведения быстрой боли (по волокнам типа А, локализованная): - возбуждаются нейроны второго порядка неоспиноталамического тракта - импульсация продолжается по длинным волокнам, которые сразу же переходят на противоположную сторону спинного мозга - волокна неоспиноталамического тракта заканчиваются в болевом (вентробазальные ядра) и тактильном центрах (задние ядра) таламуса  сигналы передаются к другим областям основания мозга, а также к соматосенсорной коре.

Глутамат — возможный нейромедиатор волокон быстрой боли: начинает действовать сразу же, и его действие длится в течение лишь нескольких миллисекунд.

2. Палеоспинальный путь передачи сигналов медленной боли (по волокнам типа С, нелокализованная): - периферические волокна этого пути почти полностью заканчиваются в желатинозой субстанции - большинство сигналов в пределах самого заднего рога проходят через дополнительные нейроны с короткими аксонами - последние нейроны этой цепочки дают начало длинным аксонам, которые идут вместе с волокнами пути проведения быстрой боли - большинство же волокон заканчиваются в одной из трех областей: 1) ядрах ретикулярной формации ПМ, моста; 2) тектальной области среднего мозга под верхними и нижними буграми четверохолмия; 3) в сером веществе вокруг водопровода среднего мозга эти три области головного мозга важны для ощущения МУЧИТЕЛЬНОЙ боли вещество P — вероятный нейромедиатор волокон типа С: выделяется гораздо медленнее, и концентрация его нарастает в течение нескольких секунд или даже минут. Все эти процессы сопровождаются активацией антиноцицептивной системы: 1) На уровне ствола мозга включается нисходящая аналитическая система — гигантоклеточное ядро — ядра шва, центральное серое около водопроводное вещество (ЦСОВ), - серотонин-, норадреналин-, энкефалинэргические механизмы оказывают тормозное влияние на задние рога.

2) За счет возбуждения симпато-адреналовой системы усиливается образование эндогенных опиатов.

3) За счет возбуждения гипоталамуса и гипофиза активируется образование энкефалинов и эндорфинов, а также усиливается прямое влияние нейронов гипоталамуса на задние рога мозга. - На всех релейных участках мозга (задние рога, ЦСОВ, таламус) имеется обилие опиатных рецепторов, с которыми соединяются эндогенные опиаты.

Антиноцицептивная система – совокупность нервных центров, проводящих путей, выделяемых в их окончаниях нейромедиаторов и рецепторов к данным нейромедиаторам, которые регулируют порог болевых ощущений и выраженность болевой реакции. Тормозит передачу болевых стимулов с афферентных волокон на вставочные нейроны, что повышает порог болевой чувствительности. Тела нейронов находятся во всех отдела ЦНС – начиная со СМ и заканчивая корой больших полушарий.

Виды антиноцицептивной системы: - Опиоидергическая (энкефалины, эндорфины) - Серотонинергическая - Адренергическая (ДА, НА, А)

- Холинергическая (АХ) - ГАМК-ергическая - Канабиноидная (анандамид, арахидонат глицерина) - Орексиновая (орексин А и В – нейропептиды нейронов латеральной гипоталамической области)

55. Опиоидные анальгетики. Определение.Классификация. Основные показания к клиническому применению опиоидных анальгетиков. Ограничения, противопоказания и возможные осложнения.

Опиоидными анальгетиками называют ЛС, которые оказывают центральное, дозазависимое, обратимое анальгетическое действие без выключения сознания. Они избирательно подавляют боль, повышают ее переносимость, уменьшают эмоциональную окраску и вегетативное сопровождение боли. К опиоидным анальгетикам относят опиаты и собственно опиоиды.

Опиатами – называют анальгетики на основе природных алкалоидов мака снотворного и их полусинтетические производные. Опиоидами – называют синтетические соединения, имитирующие действие морфина.

Классификация опиоидных анальгетиков по происхождению:

Опий - высушенный млечный сок из надрезов недозревших коробочек снотворного мака - Papa­ver Somniferum. алколоиды опия: а) фенантренового ряда (морфин, кодеин, тебаин) - вызывают обезболивающий эффект б) изохинолинового ряда (папаверин, наркотин, нар­цеин) – вызывают спазмолитический эффект.

1. галеновые препораты опия - настойка и экстракт. 2. новогаленовый препарат опия- омнопон (содержит все 20 алколоидов опия и очищен от баластных веществ- сапонинов).

3. полусинтетические аналоги морфина (этилморфин, гидрокодон), у кото­рых фенолвивит гидроксил замещен другим радикалом. 4. синтетические заменители морфина 1) фенантрена – морфин, кодеин, гидрокодон, нальбуфин, бупренорфин, налорфин, налоксон, налтрексон 2) фенилпиперидина – промедол, фентанил, суфентанил, альфентфнил 3) фенилгептиламина – метадон, проксифен 4) морфина - леворфанол , буторфанол, леваллорфан 5) бензоморфина - пентазоцин

Классификация по принципу взаимодействия опиоидных анальгетиков с опиоидными рецепторами

- Агонисты опиоидных рецепторов - Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов - Частичные агонисты опиоидных рецепторов - Антагонисты опиоидных рецепторов

Агонисты опиоидных рецепторов

- Морфина гидрохлорид - Морфилонг - Кодеин - Омнопон - Тримепиридин (промедол) - Фентанил - Суфентанил - Алфентанил - Пиритрамид

Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов

- Буторфанол - Налбуфин - Пентазоцин - Налорфин - Лоперамид

Частичные агонисты опиоидных рецепторов - Бупренорфин

Антагонисты опиоидных рецепторов

- Налоксон - Налтрексон

56. Природные опиоиды-агонисты. Сравнительная характеристика. Морфин. Основные эффекты. Особенности клинического применения.

Морфина гидрохлорид -Хлористоводородная соль природного алкалоида, содержащегося в опии (до 10%), которая представляет собой застывший на воздухе млечный сок, вытекающий из надрезов головок сонного мака. Морфин связывается с μ - и κ -рецепторами опиоидных пептидов и стимулирует их. В итоге повышается активность антиноцицептивной системы и усиливаются ее тормозящие влияния на функции ноцицептивной системы. Активация опиоидных рецепторов на мембране нейронов ноцицептивной системы приводит к повышению активности аденилатциклазы и образованию в клетке цАМФ. Под действием цАМФ-зависимых протеинкиназ происходит инактивация кальциевых каналов и открытие калиевых каналов.

Нарушение поступления ионов Ca через пресинаптическую мембрану снижает выделение медиаторов и затрудняет передачу импульсов в синапсах ноцицептивной системы. Нарушение поступления ионов Ca через постсинаптическую мембрану, в сочетании с выходом ионов K приводит к гиперполяризации мембраны и снижению возбудимости нейронов (затруднению восприятия импульсов).

Угнетение процесса межнейроной передачи болевых импульсов центральной части нервного пути 1. Стимуляция пресинаптических ОР Блокируются кальциевые каналы Уменьшается выделение медиаторов передающих боль (субстанция Р, глютамат, нейрокининов) 2.Стимуляция постсинаптических ОР Активируются калиевые каналы Развивается гиперполяризация постсинаптической мембраны, что препятствует действию медиаторов Нарушается передача болевых импульсов в высшие центры (таламус – коллектор боли). 3. Супраспинальное действие — стимуляция ОР в нейронах антиноцицептивной системы — активация. Центральные эффекты морфина:

- Анальгетический эффект. Ослабляет чувство боли, изменяет восприятие боли. В итоге, человек лучше переносит боль, они становится менее дискомфортной для него. Связывают с его влиянием на процесс передачи импульсов на спинальном и супраспинальном уровнях, а также со снижением активности периферических ноцицепторов. Эффект сохраняется 4-5 часов.

- Седативный эффект. Оказывает общеуспокаивающее действие, снижает активность психических процессов, двигательную активность. Постепенно переходит в чуткий, поверхностный, богатый яркими приятными сновидениями сон.

- Эйфория. Возникает только в том случае, если морфин поступает в организм с высокой скоростью и исходное состояние человека близко к комфортному. Эйфория характеризуется иллюзорным восприятием окружающей действительности. Возникает койнестопатия (исчезновение ощущения своего тела, «невесомость»), мория (патологически повышенное настроение со склонностью к дурашливости, неуместным шуткам). Внизу живота, в области промежности и половых органов возникают ощущения близкие к оргазму.

- Противокашлевой эффект – связан с угнетением кашлевого центра под влиянием морфина.

- Миоз (сужение зрачка). Возникает за счет стимуляции ядра глазодвигательного нерва и увеличения тем самым парасимпатических влияний на глаз. Зрачок под влиянием морфина может достигать размера булавочной головки. - Эндокринологические эффекты. Усиливает секрецию пролактина, СТГ и АДГ, понижает выделение кортико- и гонадолиберинов (что вызывает снижение содержания в крови уровней АКТГ, ФСГ, ЛГ, кортизола, эстрогенов и прогестерона, тестостерона). - В высоких дозах морфин тормозит термоустановочный центр гипоталамуса и несколько снижает температуру тела. - Влияние на рвотный центр. Морфин, связываясь с опиоидными рецепторами рвотного центра вызывает его торможение, но в то же время, морфин способен активировать дофаминовые D2-рецепторы триггерной зоны рвотного центра, которые оказывают на него стимулирующее действие. Поскольку триггерная зона лежит кнаружи от ГЭБ, то она активируется раньше, чем начнется торможение рвотного центра, поэтому при первом введении морфина (у 20-40% пациентов) может возникать тошнота и рвота, которая сменяется быстрым угнетением рвотного рефлекса. - Морфин повышает тонус мышц и усиливает рефлексы, которые замыкаются на уровне спинного мозга. Это связано с выключением тормозящих влияний на спинной мозг ретикулярной фармации головного мозга.

Влияние на ЦНС Морфин оказывает мозаичное влияние на различные функции ЦНС. Это проявляется угнетающим действием в отношении отдельных центров и стимулирующим в отношении других центров.

Периферические эффекты морфина:

- Влияние на ССС. Морфин стимулирует ядра блуждающего нерва (ПСНС), что приводит к возникновению брадикардии. Вызывает расширение сосудов малого круга кровообращения, поэтому при его применении снижается преднагрузка на миокард и давление в сосудах легких. Вызывает дилятацию внутричерепных сосудов и приводит к некоторому повышению внутричерепного давления, поэтому его не рекомендуется применять для обезболивания у лиц с ЧМТ.