Материал: KontrVoprosy_Farma_1

- Влияние на дыхательную систему. Морфин вызывает выброс гистамина из тучных клеток, что совместно с повышением тонуса блуждающего нерва может спровоцировать развитие бронхоспазма.

- Влияние на ЖКТ. Обстипационный эффект (запор). Этот эффект связывают с несколькими механизмами. Стимуляция морфином μ -рецепторов кишечника и желудка приводит к угнетению выделения ацетилхолина, PgE2 и нейропептида Y в сплетениях метасимпатической нервной системы кишечника. Эти медиаторы необходимы для обеспечения моторики, их недостаток приводит к повышению тонуса гладких мышц и сфинктеров ЖКТ и сегментации кишечника с исчезновением пропульсивных движений. Кроме того, морфин приводит к снижению секреции кишечного сока и увеличению абсорбции воды из каловых масс. За счет стимуляции ядер блуждающего нерва и прямого действия на гладкие мышцы, морфин повышает тонус моче - и желчевыводящих путей, что может спровоцировать колику у чувствительных лиц.

Показания

1. Болевой синдром при: - Травмах - Инфаркте миокарда (нельзя пентазоцин и буторфанол) - Ожогах - Почечной и печеночной - Онкопатологии (наркотические анальгетики здесь наиболее эффективны, т.к хронические боли у онкобольных во многом зависят от процессов суммации афферентных болевых импульсов в таламусе) - Родах (применяются редко из – за опасности угнетения дыхательного центра у плода, предпочтительно применять тримеперидин)

2. Премедикация (введение в преднаркозный период – потенцирование действия средств для наркоза)

3. Нейролептанальгезия (фентанил, суфентанил, алфентанил)

4. Кашель (предпочтительно кодеин)

5. Сердечная астма и отек легких (иногда используют морфин для подавления дыхательного центра и снижения потребности в кислороде)

Противопоказания: Обезболивание у лиц с ЧМТ. Морфин повышает внутричерепное давление, оказывает седативное действие и вызывает миоз, не позволяя оценить реакцию зрачка на свет. Уровень сознания и реакция зрачка на свет - Обезболивание у пациентов с почечной и печеночной коликой. Повышает тонус желче - и мочевыводящих путей, что может парадоксально усилить колику. Кроме того, заброс желчи при закрытом сфинктере Одди в протоки поджелудочной железы приводит к активации панкреатических ферментов в ткани железы и развитию панкреонекроза.

Нецелесообразно назначать морфин для обезболивания родов, т.к. он вызывает снижение тонуса матки и способствует тем самым удлинению родов. Кроме того, проникая через плаценту морфин приводит к угнетению дыхания у новорожденного ребенка

Нежелательные эффекты

- Угнетение дыхательного центра. Снижает чувствительность дыхательного центра к изменению уровня СО2 и рН крови и поддержание дыхания происходит за счет работы периферических рецепторов каротидных клубочков, возникает дыхание Чейна-Стокса. Вначале дыхание становится редким и глубоким, по мере выведения СО2 дыхание еще более урежается и становится поверхностным, а затем прекращается совсем. Во время паузы происходит накопление СО2 и развитие ацидоза, которые активируют рецепторы каротидных клубочков и дыхание возобновляется постепенно нарастая по глубине. Затем процесс повторяется. При увеличении дозы морфина возможен полный паралич дыхательного центра.

- Толерантность – постепенное ослабление фармакологических эффектов при повторном введении в одной и той же дозе. Для получения прежнего эффекта требуется вводить все большие и большие дозы. Толерантность носит перекрестный характер, т.е. при использовании одного опиоидного анальгетика она развивается ко всем средствам из этой группы. Толерантность никогда не развивается к миотическому, обстипационному эффектам и способности морфина повышать тонус скелетных мышщ.

- Лекарственная зависимость. Морфин вызывает быстрое формирование психической и физической зависимости. Психическая зависимость – непреодолимое, неконтролируемое (компульсивное) стремление к повторным введениям морфина связано с его способностью вызывать эйфорию. При длительном применении вызывает перестройку нейроэндокринных функций и по механизму отрицательной связи тормозит синтез собственных эндогенных опиопептидов. Это приводит к формированию физической зависимости, при которой прекращение регулярного введения в организм морфина вызывает болезненное состояние – синдром лишения или абстинентный синдром.

Абстинентный синдром - проявляется развитием эффектов обратных тем, которые наблюдаются при введении морфина. Возникают тревога, бессонница, сильные мышечные и суставные боли, ринорея, слезотечение, мидриаз, тошнота и рвота, резкие колебания АД, гипертермия с ознобом, дыхание становится учащенным и неритмичным. Возникает через 6-10 часов после выполнения последней инъекции и достигает максимума ко 2 суткам, после чего ослабевает к 5-7 дню.

Острое отравление морфином. Возникает при введении в вену свыше 30 мг морфина (лица с наркотической зависимостью могут переносить инъекции 200-500 мг морфина без каких-либо последствий). Возникает эйфория переходящая в ступор и кому, полная анальгезия, гипотермия, гипотензия. Зрачки резко сужены, наблюдается задержка мочи и запор, дыхание по типу Чейна-Стокса. Смерть наступает от паралича дыхательного центра и острой дыхательной недостаточности. Патогномоничными симптомами морфиновой комы является сочетание миоза, дыхания Чейна-Стокса при сохраненных и даже усиленных сухожильных рефлексах. Меры помощи: ИВЛ с положительным давлением на вдохе. Наиболее критическими являются первые 10-12 часов в течение которых необходимо обеспечить непрерывную ИВЛ. Повторные промывания желудка через зонд взвесью активированного угля и 0,05% раствором KMnO4. Данное мероприятие следует проводить даже в случае парентерального введения морфина, поскольку морфин подвергаясь энтерогепатической циркуляции выделяется через слизистую оболочку ЖКТ, где он может быть окислен перманганатом или связан активированным углем. Ведение антидотов – антагонистов опиоидных рецепторов.

57. Синтетические опиоиды-агонисты. Классификация. Сравнительная характеристика. Особенности клинического применения и побочные эффекты. СМ выше

58. Опиоиды агонисты-антагонисты. Сравнительная характеристика. Особенности фармакологической активности. Клиническое применение и возможные побочные эффекты.

СМ выше

59. Опиоиды-антагонисты. Механизм действия и основные показания к применению. Острое отравление опиоидами, клиническая картина, меры помощи.

СМ выше

60. Хроническое отравление опиоидами. Механизм возникновения зависимости. Клиника опиоидной наркомании. Лечение. Меры предупреждения наркомании: социальные и медицинские аспекты наркомании.

СМ выше

61. Снотворные средства. Классификация снотворных средств. Бензодиазепиновые снотворные средства Возможные механизмы действия. Влияние на структуру сна. Особенности их фармакологического действия.

Снотворные средства (гипнотики) - относят вещества, вызывающие сон близкий по структуре к физиологическому, облегчающие процесс засыпания и обеспечивающие необходимую продолжительность и глубину сна Основные требования к снотворным средствам: - должны восстанавливать физиологический или максимально близкий к таковому сон; - метаболизироваться в течение времени сна и не вызывать последующей сонливости и заторможенности (резидуальный эффект); - быть эффективными и безопасными для разных групп больных; - оказывать быстрый эффект; - обеспечивать оптимальную длительность сна; - не должны вызывать развитие зависимости. Идеального препарата не существует, но некоторые средства из новых групп: бензодиазепинов и т.н. Z-группы отвечают этим требованиям.

Нарушения сна

Нарушения сна (гипосомния, инсомния) - патология, проявляющаяся в виде: - Расстройства засыпания; этой формой страдают чаще молодые легко возбудимые и эмоционально-лабильные субъекты; - Укороченный сон или преждевременное пробуждение - чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста;

- Пробуждение ночью или поверхностный сон - встречается в любом возрасте при различных невротических состояниях, а также как синдром при некоторых соматических заболеваниях.

Классификация снотворных средств

- Производные бензодиазепинов: нитразепам, мидозалам, флунитразепам, триазола - Производные барбитуровой кислоты: Барбитал, эстимал, этаминал-натрия - Средства Z-группы: Зопиклон, золпидем, залеплон - Прочие снотворные средства: Рамелтеон, мелотонин, донормин и пр.

Нейрохимические и нейрофизиологические механизмы сна

Классификация по механизму действия -Агонисты ГАМК-бензодиазепиновых рецепторов: нитразепам, мидозалам, флунитразепам, зопиклон, золпидем - Агонисты ГАМК-баритуратовых рецепторов: барбитал, эстимал, этаминал-натрия; - Агонист MT1 и MT2 мелатониновых рецепторов: рамелтеон, мелатонин;

Снотворные, производные бензодиазепинов.

Все транквилизаторы группы бензодиазепинов оказывают седативно-снотворное действие и способствуют наступлению сна. Существенным для различных представителей этой группы веществ является интенсивность и соотношение различных компонентов фармакологической активности, свойственных БДЗ-транквилизаторам и связанных с дозой препарата: седативного, анксиолитического и миорелаксирующего. Снотворное действие БДЗ обусловлено их взаимодействием с БДЗ-рецепторами или наличия у некоторых из них серотонинергической активности. Возможна и комбинация этих гипотез или что-то иное. Ообенностью является то, что они не влияют на нормальную структуру сна, не блокируют фазу быстрого сна, т.е. вызывают сон близкий к естественному сну. Их могут использоваться в тех случаях, когда нет собственно нарушения сна, а просто затруднен процесс засыпания. Это может наблюдаться у эмоционально-лабильных субъектов, на фоне негативных или сильных положительных эмоций, переживаемых человеком. В этом случае можно использовать препараты не обладающие выраженным снотворно-седативным действием и к снотворным средствам не относящихся: элениум, сибазон - в обычных, анксиолитических дозах

Показания к приему снотворных средств: расстройства засыпания; Укороченный сон или преждевременное пробуждение - чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста; Пробуждение ночью или поверхностный сон - встречается в любом возрасте при различных невротических, пограничных и депрессивных состояниях, а также как синдром при некоторых соматических заболеваниях.

Отравления снотворными препаратами: характеризуется коматозным состоянием, не имеющим явных специфических симптомов. Наиболее надежным способом диагностики отравления барбитуратами является анализ крови экспресс-методом на их наличие. Для выведения из коматозного состояния необходимо предотвратить всасывание яда из ЖКТ. Для этого промывают желудок через зонд, дают адсорбенты, вводят солевые слабительные, делают сифонные промывания. Для форсированного выведения барбитуратов из крови капельно вводят плазмозамещающих растворов, назначают мочегонные средства, проводят гемодиализ. При тяжелых отравлениях переводят на искусственное дыхание. Вводить средства, возбуждающие ЦНС (аналептики), не рекомендуется, особенно при глубокой коме и нарушении функции внешнего дыхания. Для лечение отравлений показано применение специфических антагонистов (флюмазенил),

62. Барбитуратовые снотворные средства. Возможные механизмы действия барбитуратов. Влияние на струк­туру сна. Сравнительная характеристика барбитуратов и бензодиазепинов как снотворных средств. Возможность развития лекарственной зависимости.

Барбитураты усиливают ингибирующее действие ГАМК во многих областях ЦНС. Взаимодействуя с аллостерическим участком БАРБ-БДЗ-ГАМК-рецепторного комплекса они повышают аффинитет ГАМК к ГАМК-А рецепторам, что приводит к более длительному открытию хлорных ионофоров. Действие менее селективно, поскольку барбитураты, взаимодействуя с мембраной нейронов, нарушают трансмембранный ионный ток и функции других ионных каналов. Угнетают действие нейротрансмиттеров возбуждения и вызывают несинаптические мембранные эффекты параллельно с их эффектами на ГАМК нейропередачу.

Подобная множественность точек приложения действия объясняет их способность вызывать полноценный хирургический наркоз, но и способность вызывать угнетающее действие на ЦНС Различные барбитураты отличаются по скорости наступления эффекта и продолжительности действия, которые зависят от их физико-химических свойств, в частности от способности растворяться в липидах, связываться с белками плазмы и проникать через гистогематические барьеры. В качестве снотворных средств применялись барбитураты средней продолжительности действия (4-6 часов) и длительного (7-8 часов).

63. Характеристика снотворных средств других химических групп. Сравнениеих с бензо­диазепиновыми и барбитуратовыми снотворными средствами. Острое отравление снот­ворными средствами, меры помощи, специфические антагониста бензодиазепинов и бар­­­битуратов.

Механизмы гипнотического эффекта Z-препаратов

Z-препараты представляют новое поколение гипнотиков с избирательным действием на определенный подтип рецепторов ГАМК-А рецепторного комплекса. Существует три основных семейства субъединиц ГАМК-А рецептора: α, β и γ. ГАМК связывается с β-субъединицей, способствуя открытию хлорного канала, что приводит к гиперполяризации мембраны и снижению нейронной активности. Гипнотики благодаря связыванию с α-субъединицей (а точнее с ω(омега)-бензодиазепиновыми рецепторами α-субъединицы) облегчают открытие хлорных каналов в ответ на связывание ГАМК с β-субъединицей, что обусловливает повышение частоты открытия в цитоплазматической мембране нейронов каналов для входящих токов ионов хлора, в результате происходит усиление тормозного влияния ГАМК. Отличается наибольшей степенью селективности в отношении ω-бензодиазепинового рецептора; поскольку их биологическим «субстратом» действия являются подтипы ω1 и ω2 бензодиазепинового рецептора, которые с современными представлениями непосредственно связаны с появлением «чистого» гипнотического эффекта.

64. Противоэпилептические средства. Возможные механизмы действия. Общие принципы лечения эпилепсии. Выбор препаратов с учетом клинической формы эпилепсии. Средства для купирования эпилептического статуса.

65. Противопаркинсонические средства. Представления о патогенезе паркинсонизма. Классификация по принципу дейс­твия. Сравнительная оценка эффективности отдельных препаратов. Основ­ные побочные эффекты. Клиническое применение.

66. Психотропные средства. Определение. Краткая история психофармакологии. Сов­ременная классификация психотропных средств. Общая характеристика основных классов психотропных средств.

67. Антипсихотические средства (нейролептики). Определение понятия. Основные фармакологические эффекты. Механизм действия. Фармакологическая коррекция основных побочных эффектов.

Антипсихотические средства (нейролептики) - психотропные средства, предназначенные для лечения психозов – т.е. синдрома для которого характерны тяжелые качественные формы нарушения психики, сопровождающиеся нарушением восприятия, мышления, поведения, влечений и памяти.

Симптомы психоза и шизофрении

Основные дофаминовые пути в мозге

- Мезолимбический дофаминовый путь (положительные симптомы шизофрении) представляет проекцию от дофаминергических нейронов черной субстанции к аксонным терминалям одной из лимбических областей мозга. Возможно это связано с гиперактивностью и избытком дофамина. Предполагается, что этот путь играет важную роль в некоторых аспектах эмоционального поведения, включая положительные симптомы психоза, такие как мании и галлюцинации. Важен для мотивации, удовольствия и вознаграждения. Мезокортикальный путь и когнитивные, негативные, и аффективные симптомы шизофрении. Считают, что негативные, когнитивные и аффективные симптомы симптомы шизофрении, могут быть связаны с дефицитом активности дофамина в мезокортикальной проекции на дорсолатеральную и мезокортикальной префронтальную кору.

- Нигростриатный дофаминовый путь является частью экстрапирамидальной нервной системы и участвует в двигательной активности. Дофаминовая недостаточность приводит к нарушениям движения, включая болезнь Паркинсона, характеризующуюся ригидностью, акинезией/брадикинезией и тремором.

- Тубероинфундибулярный дофаминовый путь. Дофаминовые нейроны, которые проецируются от гипоталамуса до переднего гипофиза относятся к тубероинфундибулярному пути. Обычно они активны и ингибируют высвобождение пролактина. Если функционирование снижается в результате приема ЛС, уровень пролактина может повышаться. Повышенный уровень пролактина связан с галактореей, аменореей, с другими проблемами, такими как сексуальная дисфункция. Такие проблемы могут возникнуть после лечения многими антипсихотическими препаратами, которые блокируют D2‑рецепторы.

- Таламический дофаминовый путь. Относительно недавно был описан дофаминовый путь, который иннервирует таламус у приматов. Его функция все еще исследуется, но он может быть задействован в механизмах сна и пробуждения путем передачи информации, проходящей через таламус в кору и другие области мозга. На данный момент нет доказательств аномального функционирования этого пути при шизофрении.

68. Нейролептики фенотиазинового ряда. Классификация. Возможные механизмы действия. Характеристика групп. Фармакологические эффекты аминазина, трифтазина, этаперазина, фторфеназина. Побочные эффекты представителей фенотиазинового ряда.

Нейролептики фенотиазинового ряда делят на 3 группы в зависимости от их химического строения.

Алифатические соединения фенотиазина - соединения, содержащие при атоме азота фенотиазинового ядра диалкиламиноалкильную цепь - алифатические производные (аминазин, пропазин, левомепромазин. Обладают выраженной седативной активностью, способны вызывать вялость, интеллектуальную и моторную заторможенность, при их длительном применении развиваются экстрапирамидные нарушения.

Аминазин - индивидуальные свойства выражаются в сильном затормаживающем действии, обуславливающем сильный седативный эффект, со слабым антипсихотическим действием. После приема замедляются психические процессы, движения и речь, нарастает вялость, безинициативность, нивелируются эмоциональные реакции, появляется однообразие мимики и моторики, индифферентное отношение к собственным переживаниям и окружающему миру. Этот симптомокомплекс не зависит от клинической картины и возможен у здоровых людей. Обладает периферическим адреноблокирующим действием: устраняет артериальную гипертонию, но не влияет на адреналиновую гипергликемию. Оказывает тормозящее действие на центральные и периферические холинореактивные структуры. Обладает слабым антигистаминовым действием. Угнетает интероцептивные рефлексы, уменьшает проницаемость капилляров, оказывает противовоспалительное и выраженное гипотермическое действие. Потенцирует эффекты наркотических, снотворных, анальгезирующих и противосудорожных средств.

Показания. Для купирования возбуждения и показан при синдромах с преобладанием возбуждения. Однако при ступоре, апатикоабулических явлениях и других синдромах с заторможенностью, аминазин противопоказан. Применение: шизофрения, хронических параноидальных и галлюцинаторно-параноидальных состояниях; при маниакальном возбуждении у больных МДП. В детской психиатрии применяется при возбуждении у олигофренов, при галлюцинациях, импульсивных и агрессивных приступах..

Побочное действие. В зависимости от дозы, способа введения и длительности приема возникают побочные эффекты и осложнения со стороны нервной системы и внутренних органов.

1. Тахикардия, снижение АД (антиадренергический компонент). Существует опасность ортостатического коллапса. 2. Сухость кожи, уменьшение саливации, вялость реакции зрачков на свет и прочие реакции, обусловленные холинолитическим компонентом аминазина. 3. Экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонической симптоматики, сопровождающиеся чувством внутреннего беспокойства и тревоги, нарушением ночного сна, появляются суетливость, назойливость. 4. Токсический гепатит, при котором аминазин немедленно отменяют. Реже встречаются агранулоцитоз и тромбофлебиты.

Противопоказания. Поражения печени, почек, нарушение функции кроветворных органов, язва желудка и 12-пк в период обострения, тромбоэмболическая болезнь, миокардиодистрофии, коматозные состояния, связанные с отравлениями снотворными, алкоголем, наркотиками; для купирования возбуждения при острых травмах мозга.

Пропазин. По седативным свойствам уступает аминазину, но переносится лучше, реже вызывает побочные эффекты. Токсичность на печень и другие паренхиматозные органы намного меньше.

Левомепромазин (тизерцин). По способности потенцировать действие наркотических и анальгезирующих средств, а также по гипотермическому действию тизерцин в 3-4 раза активнее аминазина. Cчитается одним из наименее токсичных фенотиазинов, абсолютных противопоказаний к его применению нет.

Пиперазиновые производные. Соединения, содержащие в боковой цепи ядро пиперазина -пиперазиновые производные (этаперазин, трифтазин, фторфеназин) наряду с сильным антипсихотическим действием обладают растормаживающим и активирующим компонентом, вызывают тяжкие экстрапирамидные расстройства, в картине которых преобладают гиперкинетические явления.