План ведения: госпитализация, диета, подбор необходимой дозы инсулина, проведение курса профилактического лечения (оксигенотерапия, витамины, липотропные средства, дезагреганты).
Диета при гестационном сахарном диабете (ГСД) рассчитана на частые небольшие приёмы пищи и направлена на предупреждение гипергликемии после еды и кетоацидоза натощак. Наличие в моче кетоновых тел при нормальном содержании глюкозы в крови и отсутствии гюкозурии свидетельствует об активизации липолиза вследствие недостаточного поступления углеводов в организм беременной. Резкое ограничение калорийности рациона и полное голодание при беременности противопоказано.
Прибавка массы тела у женщин с гестационным сахарным диабетом (ГСД) должна составлять не более 10-12 кг за беременность, у женщин с ожирением - не более 7-8 кг.
Критерии компенсации гестационного сахарного диабета (ГСД) - содержание глюкозы крови натощак менее 5,3 ммоль/л, через час после еды - менее 7,8 ммоль/л, через 2 ч - менее 6,7 ммоль/л.
Критериями идеальной компенсации сахарный диабет (СД) во время беременности считают:
гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л;
гликемия после еды 5,0-7,8 ммоль/л;
гликированный гемоглобин менее 6,5% (определяют каждый триместр).
Если гликемия после еды на фоне строго соблюдения диеты превышает указанные показатели на протяжении 1-2 нед, пациентке показана инсулинотерапия. Дополнительные показания к назначению инсулина при гестационном сахарном диабете (ГСД) - макросомия плода, признаки диабетической фетопатии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) - утолщение и отёк подкожно-жирового слоя, гепатоспленомегалия.
Задача 8
Беременность 32 нед. Положение продольное, предлежание головное. Острый аппендицит. Имеются ультразвуковые признаки угрозы прерывания беременности.
Исследования: клинико-лабораторное наблюдение, в т.ч. общий анализ крови в динамике (нарастание нейтрофильного лейкоцитоза сивдетельствуют об аппендиците).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ - важный дополнительный инструментальный метод диагностики патологий у беременных, поступивших в стационар с подозрением на ОА (выполняют трансабдоминальную сонографию с использованием дозированной компрессии, трансвагинальное сканирование, допплерометрию). Применение этого метода позволяет исключить акушерские патологии и провести прицельное исследование илеоцекальной области, что позволяет повысить частоту правильных диагнозов ОА до 83%.
Лапароскопия позволяет правильно поставить диагноз у 93% беременных с ОА, снизить частоту осложнений, избежать неоправданных оперативных вмешательств. Увеличение матки до 16-18 нед беременности и более сильно препятствует адекватному осмотру купола слепой кишки, аппендикса, анатомических углублений малого таза и брюшной полости, что существенно снижает информативность этого метода при диагностике
Выделение аппендицита у беременных в особую разновидность заболеваний обусловлено тем, что ряд признаков, присущих ОА (боли в животе, рвота, повышенный лейкоцитоз), наблюдют при обычном течении беременности, затрудняя диагностику этой хирургической патологии. Беременность изменяет реактивность организма, что приводит к тому, что клинические симптомы ОА нередко бывают стёртыми и появляются уже при распространённом процессе. Так, каждая четвёртая беременная с ОА поступает в больницу спустя 48 ч от начала заболевания, что в 2,0-2,5 раза дольше, чем для небеременных. Гангренозный аппендицит на поздних сроках беременности встречают в 5-6 раз, а перфоративный - в 4-5 раз чаще, чем у небеременных.
Проявления заболевания в I триместре не отличаются от таковых у небеременных, но, диагностика может быть затруднена. Симптомы острого аппендицита - тошнота, рвота, боли внизу живота могут быть признаками раннего токсикоза и угрозы выкидыша. С большей вероятностью на аппендицит указывают повышение температуры тела, обложенный белым налетом язык, локальная болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Важное диагностическое значение имеют также положительные симптомы Ровзинга (появление боли в правой подвздошной области при прижатии сигмовидной кишки и толчкообразных движениях в левой подвздошной области), Ситковского (усиление болей справа при положении на левом боку), симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).
Беременным свойствен лейкоцитоз, поэтому однократное определение числа лейкоцитов в крови имеет относительное значение в диагностике аппендицита. Динамическая лейкограмма способствует уточнению диагноза.
Менее выражена клиническая картина острого аппендицита во II и III триместрах в связи с атипичным расположением червеобразного отростка. После 20 нед беременности слепая кишка с червеобразным отростком смещается вверх и кзади растущей маткой, а в конце беременности аппендикс может быть ближе к правой почке и желчному пузырю. Со второй половины беременности болевые ощущения менее выражены, отсутствует напряжение прямых мышц живота в ответ на пальпацию, слабо выражены симптомы раздражения брюшины, что связано с растяжением передней брюшной стенки у беременной; может отсутствовать выраженный лейкоцитоз. Установлению правильного диагноза способствует выявление у беременной положительных симптомов Образцова (болезненное напряжение мышц правой подвздошной области при опускании поднятой правой ноги), Ситковского и Бартомье- Михельсона (при положении на левом боку пальпация правой подвздошной области сопровождается выраженной болезненностью).
Диф. диагностика проводится с правосторонним пиелонефритом, почечной коликой, острой кишечной непроходимостью, острым холициститом и панкреатитом, преждевременной отслойкой нормальнорасположенной плаценты.
Дифференциальную диагностику острого аппендицита в I триместре необходимо проводить с прерывающейся правосторонней внематочной беременностью, разрывом кисты желтого тела, перекрутом ножки яичникового образования, пиелонефритом, почечной коликой. Во второй половине беременности, когда аппендикс распо-ложен высоко, аппендицит особенно трудно отличить от правостороннего пиелонефри-та и холецистита.
Врачебная тактика: оперативное лечение – лапаротомия, аппенэктомия. После операции сохраняющая беременность терапия, (при назначении препаратов учитывать необходимость восстановления перистальтики кишечника).профилактика плацентарной недостаточности.
Деструктивные формы аппендицита могут привести к прерыванию беременности и гибели плода (4-6% случаев).
За последние 40 лет летальность среди беременных от ОА несколько снизилась (с 3,9 до 1,1%), однако этот показатель намного выше, чем у небеременных (0,25%). Отмечено, что чем больше срок беременности, тем выше летальность (0,3-30,0%).
Потеря детей больными ОА зависит от степени тяжести заболевания (частота составляет 5-7%), причём, во второй половине беременности она в 5 раз выше, чем в первой. ПС при перфорации отростка составляет 28%, в её отсутствие - 5%.
Задача 9
Роды 1 преждевременные при сроке беременности 35 нед, положение плода продольное, головное предлежание. период раскрытия. ОРВИ. Внутриутрбное инфицирование?
Госпитализация во 2-е (обсервационное) акушерское отделение
Терапия проводится с учетом возможного отрицательного влияния препаратов на плод
Лечение осложнений гестации по триместрам
1 триместр: симптоматическое лечение ОРВИ. В дальнейшем тщательное наблюдение за развитием беременности, формированием и ростом плода. При развитии осложнений ОРВИ (пневмония, отит, синусит) применяют патогенетическую антибактериальную, противовоспалительную и иммунностимулирующую терапию. При гриппе прерывание беременности проводят в связи с высоким (10%) риском аномалий развития.
2 и III триместры: терапия с использованием интерферонов (другие противовирусные препараты запрещены при беременности). При бактериальной инфекции примененяют антибиотики с учётом возможного вредного влияния на плод. При необходимости проводят лечение угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности по общепринятым схемам.
При обнаружении признаков внутриутробной инфекции внутривенно вводят иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл через день трёхкратно, с последующим назначением интерферонов (интерферон-a^ в виде ректальных свечей по 500 тыс. МЕ два раза в день ежедневно в течение 10 дней, затем 10 свечей по 500 тыс. МЕ дважды в день два раза в неделю.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
Отмечают формирование пороков развития (при инфицировании в I триместре беременности - от 1 до 10%), угроза прерывания беременности в 25-50% случаев, внутриутробное инфицирование плода, плацентарная недостаточность с формированием задержки внутриутробного развития и хронической гипоксии плода. Возможна отслойка плаценты в 3,2% случаев.