Дифференциальный диагноз со всеми заболеваниями, сопровождающимися маточным кровотечением: внематочная беременность, самопроизвольный выкидыш малого срока, рак эндометрия, гормонопродуцирующие опухоли яичников, эндометрит, а также заболевания крови, сопровождающиеся нарушением ее свертываемости.
Причины возникновения – относительная или абсолютная гиперэстрогения при различных нарушениях в женской репродуктивной системе
Причина гиперплазии эндометрия кроется в гормональном дисбалансе — повышении уровня эстрогенов, которые стимулируют эндометрий и способствуют его усиленному разрастанию.
Причины повышения эстрогенов в организме
Ожирение. Жировая ткань гормонально активна, она производит некоторое количество эстрогенов. При избыточном весе уровень эстрогенов превышает норму, а уровень прогестерона (гормона, благодаря которому происходит отторжение эндометрия), наоборот, снижается.
Перименопаузальный (переходный период от репродуктивного к климактерическому) или пубертатный (подростковый) периоды, когда происходит гормональная перестройка организма.
Прием некоторых препаратов для лечения рака молочной железы или заместительной гормональной терапии.
Синдром поликистозных яичников.
Наследственная предрасположенность.
Минимальное обследование – УЗИ и раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскоба
Принципы лечения - гемостаз (в данном случае выскабливание матки под контролем гистероскопии) и восстановление менструальной функции гормональной терапией
Консервативные методы лечения гиперплазии эндометрия включают прогестины, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропные препараты, агонисты гонадолиберина. Наиболее часто во всем мире используются прогестины и прогестинсодержащие препараты.
Эндометрий, являясь «тканью-мишенью» для половых гормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов. Последние, вызывая пролиферативные изменения эндометрия, при отсутствии достаточного влияния прогестерона приводят к развитию гиперплазии
Традиционным терапевтическим подходом к гиперплазиям эндометрия является назначение гормональной терапии, а в случае неэффективности лечения или наличии дополнительных факторов, в т. ч. принадлежности больной к перименопаузальной возрастной группе – гистерэктомия.
Задача 63
Правосторонняя кистома яичника
Дифференциальный диагноз с кистами (фолликулярная, желтого тела, текалютеиновые, паровариальные, дермоидная, эндометриоидная). Учитывать характер менструальной функции, величину и эхоструктуру образования, цитологическое исследование, УЗИ.
Кистомы, или так называемые истинные опухоли. Они увеличиваются за счет деления клеток.
Кисты, или неистинные опухоли. Эти опухолевидные образования не так опасны, как кистомы, и растут они не за счет деления клеток, а за счет накопления жидкости
Клинические проявления
Для доброкачественных опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение, в связи с чем своевременная диагностика затруднена и возможна лишь при профилактических осмотрах. К основным клиническим симптомам опухолей яичников относятся: боли различной интенсивности внизу живота, нарушения менструальной и репродуктивной функций. При больших размерах опухоли наблюдают увеличение объёма живота, нарушение функции соседних органов
Киста - ретенционное образование, которое образуется в результате накопления секрета внутри этого образования (то есть не за счет истинного роста). Кисты во основном возникают на фоне гормональных изменений и на фоне хронического воспалительного процесса в области малого таза.
Симптомы наличия кисты:
Чаще всего кисты небольших размеров симптоматики не имеют;
Могут быть боли в нижних отделах живота;
Нарушение менструального цикла;
Увеличение размеров живота при наличии кист больших размеров;
Резкие боли, вздутие живота , тошнота, рвота при перекруте или разрыве кисты яичника;
Клинические проявления кисты яичника:
внезапная, интенсивная боль внизу живота при половом акте;
частое мочеиспускание;
тошнота, рвота;
повышенная температура тела;
напряжение передней брюшной стенки.
Классификация кистом (доброкачественные опухоли из эпителилальной ткани): цилиоэпителилальные, псевдомуцинозные, светлоклеточные, опухоль Бренера, смешанные; пролиферирующие и непролиферирующие.
Виды кист яичника:
фолликулярная (при отсутствии овуляции, в период полового созревания);
киста желтого тела (в результате нарушения кровообращения накапливается геморрагическая жидкость);
паровариальная (в области маточной трубы и придатка яичника);
дермоиндная (содержит волосы, жировые клетки, ткани, заключенные в слизистую массу) размер достигает 15 см;
эндометриоидная (ткани эндометрия растут в яичниках), размер кисты разрастается до 15-20 см
Диагностика – кроме клинических проявлений данные влагалищного и ультразвукового исследования; по показаниям выявление онкомаркеров (СА-125) и цитологическое исследование пунктата брюшной полости.
Обследование при опухоли яичников:
Бимануальное исследование - не теряет своей актуальности даже при наличии хорошей аппаратуры. Образование может быть бугристое, неподвижное за счет спаечного процесса и т.д
Осмотр в зеркалах: шейка матки доступна для исследования, можно сделать осмотр эндометрия, взять аспират.
Пункция брюшной полости и получение смыва, который исследуется цитологически.
Под контролем УЗИ делают пункцию образования, а затем опять цитологическое исследование.
УЗИ: абдоминальный датчик, вагинальный датчик.
На современном этапе не используется - пневмопельвиография ( можно увидеть яичники), гистеросальпинграфия ( можно увидеть матку и трубы , а яичников при этом не видно).
Компьютерная томография, ЯМРТ - более точные, послойные исследования. Уточнение метастазов в лимфоузлах.
Исследование кишечника на предмет опухоли (ректороманоскопия, ирригоскопия), исследование молочных желез (мамография, УЗИ), исследование состояния эндометрия.
Так как могут быть метастатические опухоли яичников (из желудка - метастаз Крукенберга, кишки, поджелудочной железы) поэтому надо исследовать ЖКТ.
Определение опухолевых маркеров - максимально информативное исследование. Опухолевый маркер - это определенная белковая субстанция, которая появляется в крови у больного со злокачественной опухолью. В норме эти субстанции не определяются. Это исследование играет большую роль в мониторинге. Эти маркеры выявляются у 60-70% больных, то есть ведущим моментом в диагностике не являются. У нас существует один универсальный маркер опухолевого процесса - это маркер трофобластической болезни - хорионический гонадотропин - определяется у 100% больных трофобластической болезни. Бывает несколько групп маркеров:
Лечение всех кистом - хирургическое.
Лечение кисты яичников
На начальном этапе заболевания, при небольшом размере кисты, до 1 см, выбирается выжидательная тактика. Это при условии, что боли в области живота слабо выражены, а общее состояние пациентки считается легким.
Основными препаратами, которые применяются, являются оральные контрацептивы.
Хирургическое вмешательство показано при дермоидной, муцинозной или эндометриодной кисте яичника.
Способы проведения операции:
кистэктомия (удаляется только киста), детородная способность сохраняется;
резекция кисты яичника (иссекается поврежденный участок яичника, здоровая ткань максимально сохраняется);
овариоэктомия (полное удаление яичника);
аднексэктомия ( удаление яичника и маточной тубы).
Задача 64
1. Диагноз и его обоснование.
Правосторонняя (трубная) внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Отягощенный гинекологический анамнез (2 аборта и эндометрит).
2. Дифференциальный диагноз между внематочной беременностью и апоплексией яичника.
Дифференциальный диагноз: при апоплексии яичника отсутствуют сомнительные признаки беременности, в т.ч. тесты на беременность, отрицательные ХГ и ультразвуковые признаки беременности; кровотечение, как правило, возникает в середине менстр.цикла.
3. Классификация описанной патологии.
Классификация внематочной бер-ти: по локализации (трубная, яичниковая, брюшная, шеечная); прогрессирующая и прервавшаяся (разрыв трубы, трубный аборт).
Классификация – прогрессирующая, нарушенная (трубный аборт, разрыв трубы); по локализации – трубная ( в ампулярном, интерстициальном и истмическом отделах), яичниковая, брюшная, шеечная, в рудиментарном роге матки.
4. Диагностика описанной патологии.
Диагностика – сомнительные признаки беременности, ультразвуковое исследование, концентрация ХГ, лапаросокпия. Проявления зависят от клинической стадии трубной беременности.
5. Врачебная тактика при шеечной беременности.
Врачебная тактика при внематочной беременности – тубэктомия лапароскопическим или лапаротомным доступом. Значительно реже – консервативно-пластические операции или консервативное лечение.
При шеечной беременности – экстирпация матки.
Задача 65
1. Диагноз?
Прогрессирующая внематочная беременность. Отягощенный гинекологический анамнез (хламидиоз), Отягощенный соматический анамнез (ВСД по кардиальному типу).
2. Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.
3. Этиология данной патологии.
Этиология внематочной беременности – нарушение проходимости маточных труб после перенесенных воспалительных процессов, сдавление маточной трубы какой-либо опухолью малого таза, половой инфантилизм.
4. Дополнительные методы исследования.
Дополнительные методы исследования: сонографическое, определение концентрации ХГЧ, эндоскопическое. Если беременность (возможно маточная нежеленная) выскабливание матки с гистологическим исследованием соскоба.
5. Принципы лечения. Реабилитация.
Принципы лечения – хирургическое (тубэктомия).
Принципы реабилитации – гормональное лечение (КОК,и), физиотерапия.
Задача 66
1. Поставьте диагноз.
Миома матки малых размеров, смешанная форма. Гиперплазия эндометрия? Анемия тяжелой степени
2. Каковы причины возникновения этого заболевания?
Причины возникновения – относительная или абсолютная гиперэстрогения, количество и чувствительность эстроген-рецепторов, наследственная предрасположенность.
Миома матки - гормонозависимая опухоль. Образование и рост лейомиомы связаны со сложным взаимодействием стероидных гормонов и их рецепторов в миометрии и опухоли посредством комплекса факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза.
С началом беременности меняется содержание половых стероидных гормонов в локальном кровотоке матки. Увеличение объёма узлов в первые 8 нед беременности может быть связано с клеточной гиперплазией и гипертрофией. С 8-й недели беременности и до её окончания полностью блокируется клеточная гиперплазия в миоматозных узлах, ускоряется гибель миоцитов в центральной зоне узлов. Изменение объёма узлов миомы в эти сроки связано с отёком ткани, нарушениями гемо- и лимфодинамики, деструктивными изменениями и некрозом.