Беременная С., 24 лет, обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 38 недель с жалобами на обильные пузырьковые высыпания на правой большой половой губе, которые сопровождаются выраженным зудом и болезненными ощущениями, повышение температуры до 38оС. Заболевание связывает с половым актом (за неделю до высыпаний): у полового партнера имелись аналогичные высыпания в области половых органов.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, хронический тонзиллит, инфекционный паротит. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 16 лет. Не состоит в браке, постоянного полового партнера не имеет. В анамнезе 3 беременности: первые две закончились «мини-абортами» по желанию женщины, третья – самопроизвольным выкидышем в сроке 9-10 недель. Настоящая беременность четвертая. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Около 5 дней назад почувствовала лёгкое недомогание, парестезии и покалывание в области промежности, которые постепенно усиливались и через 16-20 часов появились вначале единичные, а затем множественные пузырьки. Количество кожных элементов прогрессивно увеличивалось в течение 4-х дней. Указанные проявления никогда ранее у себя не отмечала.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 115/70-110/70 мм рт. ст., пульс 72 в минуту. Масса тела 72 кг, рост 167 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Окружность живота 95 см, высота дна матки над лоном 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132-138 в минуту, ясное, ритмичное.
При осмотре наружных половых органов: правая большая половая губа гиперемирована с обильными везикулярными высыпаниями, участками эрозии.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев цервикального канала пропускает кончик пальца. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.
Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании. Размеры плода соответствуют гестационной норме. Внутренние органы плода без особенностей. Индекс амниотической жидкости – 25 мм (незначительно повышен). Плацента в области дна матки, толщина плаценты 33 мм, эхоструктура соответствует 3-й степени зрелости.
Ваш предположительный диагноз и его обоснование.
Этиология данного заболевания. Его влияние та течение беременности.
Принципы лечения и профилактика рецидивов данного заболевания у беременных.
Какие осложнения можно ожидать у новорожденного в раннем неонатальном периоде, методы их профилактики и лечения?
Предложите рациональную тактику ведения пациентки. Каким способом произвести родоразрешение, в каком акушерском отделении?
У родильницы Б., 28 лет, находящейся в послеродовой палате физиологического отделения, на 3 сутки после вторых своевременных родов появились жалобы на чувство жара и напряжения в области швов на промежности.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: острый сальпингоофорит 8 лет назад, эрозия шейки матки (2 года назад проведена диатермокоагуляция). Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Замужем в течение 6 лет. Первая беременность наступила через год после замужества, протекала нормально и закончилась своевременными физиологическими родами. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений. Дважды в сроках 24 и 39 недель при микроскопическом исследовании влагалищных выделений обнаруживались «ключевые» клетки и положительный амминный тест с 10% КОН. В связи с выявленным бактериальным вагинозом санировалась вагинальными таблетками «Тержинан».
Прошедшие роды продолжались 5 часов (родилась живая девочка массой 3950 г) и осложнились разрывом промежности 2 степени. Разрыв промежности был ушит, на кожу наложены 3 шёлковых шва. В первые 2 суток послеродового периода состояние родильницы было удовлетворительным, а с середины 3-х появились указанные жалобы.
Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Температура тела 37,2оС, пульс 84 в минуту, АД 120/75 мм рт ст., матка плотная, дно матки на середине расстояния между пупком и лоном, лохии кровянистые, в умеренном количестве, молочные железы мягкие, соски чистые, отделяется молозиво. Физиологические отправления без особенностей.
При осмотре промежности отмечается отёк и гиперемия раны промежности, шёлковые швы врезались в кожу, покрыты гнойным налётом.
Анализ крови: эритр. - 3,6х1012/л, гемоглобин – 115 г/л, цв. показатель - 0,88; лейкоциты -10,2х109/л; СОЭ - 24 мм/час.
Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес - 1018, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – 1-2 в п/зр., эритроциты - 2-3 в п/зр.
Ваш предположительный диагноз и его обоснование.
Факторы, способствующие возникновению травм мягких тканей родового канала, и их профилактика.
Особенности ведения послеродового периода при наличии швов на промежности.
К какому этапу распространения инфекции относится данное осложнение (согласно классификации Бартельса-Сазонова).
Предложите рациональную тактику лечения родильницы.
Пациентка В., 22 лет, при беременности 26 недель доставлена машиной скорой помощи в родильный дом из женской консультации, куда обратилась с жалобами интенсивную боль в правой поясничной области, повышение температуры до 38,7оС, озноб, частое болезненное мочеиспускание.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: хронический цистит, аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита в детстве. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась мини-абортом. Настоящая беременность вторая. В 22 недели в общем анализе мочи на фоне отсутствия жалоб были выявлены наличие слизи и бактерии. При проведении бактериологического исследования мочи выделена Escherichia coli 4х105 КОЕ/мл. От предложенной антибактериальной терапии категорически отказалась, мотивируя отказ отсутствием жалоб.
Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Масса тела 82 кг, рост 167 см. Кожные покровы бледные, АД 120/80-125/85 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Температура тела 38,6оС. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологических изменений не выявлено. Живот увеличен за счет беременной матки, болезненный при пальпации слева в эпигастрии. Окружность живота 80 см, высота дна матки над лоном 25 см., при пальпации матка приходит в тонус. Положение плода продольное. Сердцебиение плода 136-140 в минуту, приглушено, выслушивается справа ниже пупка. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Стул был несколько часов назад, оформленный.
При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Предлежит крупная часть плода, высоко над входом малого таза. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.
Анализ крови: эритр. - 2,6х1012/л, гемоглобин – 86 г/л, цв. показатель - 0,78; лейкоциты-18,2х109/л; палочкоядерные формы – 15%, анизо- и пойкилоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ-41 мм/час.
Анализ мочи: цвет - мутн., удельный вес - 1018, белок - 0,2 г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - сплошь покрывают все поля зр., эритроциты – 2-3 в п/зр., бактерии, слизь.
Диагноз?
Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? Дифференциальная диагностика данного заболевания с острыми хирургическими заболеваниями.
Какой диагноз можно было поставить беременной в 22 недели и какое лечение назначить?
Факторы, способствующие развитию инфекций мочевыводящих путей при беременности.
План обследования и лечения беременной. В какое отделение родильного дома надо госпитализировать беременную В.?
Родильница М., 23 лет, находясь в физиологическом послеродовом отделении на совместном пребывании с новорожденным, на 3-и сутки отметила необычное поведение ребёнка, который стал вялым, срыгивал. Пациентка сразу сообщила дежурному неонатологу о происходящем.
Из анамнеза родильницы: в детстве перенесла ветряную оспу, грипп, 2 года назад – хламидийный цервицит (лечилась доксициклином 5 дней). Наследственность не отягощена. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет. Настоящая беременность первая. На учёт по беременности в женскую консультацию стала в 24 недели. В 32 недели беременности в женской консультации в мазке из цервикального канала с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции выявлена Chlamydia trachomatis. Был назначен эритромицин внутрь по 500 мг 4 раза в день на 10 дней. Однако женщина принимала его только 3 дня, т.к. появилась диарея. От альтернативного режима приёма эритромицина и других противохламидийных препаратов категорически отказалась.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5оС, пульс 76 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Матка плотная, дно матки на 4 поперечных пальца ниже пупка, лохии кровянистые, в умеренном количестве, молочные железы мягкие, соски чистые, отделяется молоко. Физиологические отправления без особенностей.
При осмотре новорожденного отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз, вялость рефлексов, одышка, при аускультации в лёгких – ослабленное везикулярное дыхание. Выявляется также инъецированность конъюнктивы и скудное скопление гноя во внутренних углах глаз, повышение температуры до 37,8оС.
При рентгенографии грудной клетки новорожденного выявляется равномерное (без чёткой очаговости) затемнение в лёгких, границы сердца не расширены.
О каком заболевании новорожденного можно думать в данной ситуации?
Расскажите об этиологии заболевания. Пути инфицирования плода и новорожденного.
Организационные мероприятия при выявлении инфекционных заболеваний у новорожденных в родильном доме.
Антибактериальная терапия урогенитального хламидиоза при беременности.
Предложите план обследования и лечения новорожденного.
Родильница К., 18 лет. На 2-е сутки послеродового периода выявлен положительный результат реакции связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами как у матери, так и у новорожденного.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: гепатит А в детстве, трихомонадный вульвовагитит 1,5 года назад (санирована). Менструальная функция не нарушена. Со слов, последняя менструация была 7 месяцев назад. Половая жизнь с 14 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась прерыванием в сроке 22 недели (индуцированный выкидыш) по медицинским показаниям (физиологическая незрелость беременной). В браке не состоит. Настоящая беременность вторая. На учёте в женской консультации по поводу данной беременности не состояла, не обследовалась.
Поступила в родильный стационар после внебольничных родов, произошедших 3 часа назад (роды проводил фельдшер из поселкового ФАПа), с новорожденной девочкой (масса 2140 г, рост 46 см) и последом (при осмотре плаценты и оболочек повреждений не выявлено), без обменной карты. При осмотре в приёмно-смотровом отделении выявлены педикулёз и пятнисто-папулёзная сыпь на туловище. При осмотре родовых путей повреждений не обнаружено. Родильница после дезинсекции и санитарной обработки помещена в послеродовую палату II акушерского отделения, новорожденная – в палату интенсивной терапии того же отделения.
Послеродовой период протекает без особенностей. Со стороны внутренних органов патологических изменений при осмотре не выявлено. Молочные железы мягкие, соски чистые, при надавливании на ареолу отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, дно на 4 см ниже пупка. Лохи кровяные, умеренные. Мочеиспускание не нарушено, стула после родов не было.
Анализ крови: эритр. - 3,6х1012/л, гемоглобин – 112 г/л, цв. показатель - 0,87; лейкоциты-7,2х109/л; СОЭ-25 мм/час.
Анализ мочи: цвет - мутн., удельный вес - 1018, белок - нет, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – ед. в п/зр., эритроциты – ед. в п/зр.
Диагноз?
Как это заболевание влияет на плод и новорожденного?
Тактика в отношении новорожденных, рождённых от матерей с таким заболеванием.
Послеродовой период: продолжительность, физиологические изменения в организме родильницы.
Ведение физиологического послеродового периода. Необходимый объем обследования после родов.
Пациентка С., 19 лет, поступила по скорой помощи в гинекологическое отделение в тяжелом состоянии в сопровождении подруги. При расспросе с трудом ориентируется в месте и времени, заторможена, всё время наблюдения находится в вынужденном полусогнутом положении, придерживает руками низ живота. Предъявляет жалобы на сильные боли по всему животу, головокружение, икоту, тошноту, рвоту.
Со слов подруги, которая проживает с пациенткой в одном общежитии, 3 дня назад у С. заболел низ живота, появились гнойные выделения из половых путей и повысилась температура до 38,7оС. За медицинской помощью не обращалась. Около 4 часов назад состояние резко ухудшилось. Машиной скорой помощи доставлена в стационар.
Из анамнеза, со слов подруги, выяснен, что половой жизнь пациентка живет около 3 лет, постоянного полового партнера не имеет. Беременностей не было. Указаний на гинекологические заболевания нет. Последние менструации предположительно в срок, 7 дней назад.
Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен сероватым налетом. Температура тела - 38,6оС. Пульс 57 в минуту. Систолическое АД - 85 мм рт. ст. диастолическое не определяется. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, имеется значительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга также положительный во всех областях. На коже живота, сгибательных поверхностях верхних конечностей, шее, лице наблюдается множественная петехиальная сыпь.