Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится прерывание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности — кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетанная лучевая терапия.
Рецидивы чаще выявляются в течение первых двух лет после окончания лечения. После комбинированного лечения рецидивы возникают в культе влагалища, после сочетанного лучевого – в шейке и теле матки, в параметрии. Хирургическое лечение показано при локализации рецидива в матке или наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах.
При единичных метастазах в культе или нижних отделах влагалища может быть проведена аппликационная или внутритканевая лучевая терапия. При невозможности проведения хирургического или лучевого лечения применяют полихимиотерапию.
Структура неблагоприятных исходов после сочетанной лучевой терапии представлена прогрессированием первично-неизлеченной опухоли, местными рецидивами и отдаленными метастазами. Вероятность возобновления роста рака шейки матки более высокая в первые три года наблюдения. Начиная с третьего года наблюдения, вероятность появления местных рецидивов и отдаленных метастазов прогрессивно уменьшается.
Профилактика рака шейки матки включает в себя следующие направления:
Систематическая, научно обоснованная пропаганда среди женского населения необходимости периодических медицинских осмотров для выявления ранних стадий заболевания.
Профилактические осмотры женщин, начиная с 30-летнего возраста, включающие цитологические исследования влагалищных мазков и кольпоскопию.
Диспансеризация женщин, у которых выявлены те или иные фоновые заболевания гениталий.
Ганина К.П., Коханевич Е.В., Винокур М.Л. Диагностика предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки. – Киев: Наукова думка. – 2001. – 200 с.
Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К. Онкогинекология. – М.: МЕДпресс-информ. – 2002. – 384 с.
Павлов А.С., Костромина К.Н. Рак шейки матки. – М.: Медицина. – 1997. – 70 с.
Русакевич П.С. Фоновые предраковые заболевания шейки матки. – Минск: Вышэйшая школа. – 1998. – 368 с.
Харитонова Т.В. Опухоли женских половых органов. Справочник по онкогинекологии. – М.: Медицина. – 2003. – 540 с.
В последнее время отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гормонально-зависимых опухолей. В первую очередь это относится к раку эндометрия и молочной железы. По данным Международного агентства по изучению рака, практически во всех развитых странах возросла заболеваемость раком эндометрия и в среднем составила 15,3 о/оо.
Рост заболеваемости гормонально-зависимыми опухолями связан не только с увеличением средней продолжительности жизни, но и с повышением в популяции женщин частоты различных эндокринных и обменных нарушений (сахарный диабет, ожирение, ановуляция, гиперэстрогения, гиперхолестеринемия и др.), причисляемых к «болезням цивилизации».
Средний возраст больных раком эндометрия 56,1 года. Женщины в возрасте 50-59 лет составляют 40-45% среди всех заболевших, удельный вес пациенток репродуктивного возраста не превышает 7%. Средний возраст больных с ранними формами заболевания 51,6 года преимущественно за счет увеличения числа больных, находящихся в репродуктивном периоде, удельный вес которых составляет 17,5%.
В Международной гистологической классификации выделены следующие морфологические формы рака эндометрия:
1) аденокарцинома;
2) светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома;
3) плоскоклеточный рак;
4) железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный) рак;
5) недифференцированный рак.
Опухоли могут быть экзофитного, эндофитного и смешанного характера. Аденокарцинома составляет более 80% среди всех злокачественных опухолей эндометрия. Одним из важных биологических признаков рака эндометрия является его дифференцировка. По степени дифференцировки выделяют три типа аденокарциномы эндометрия: 1) высокодифференцированный, 2) умеренно дифференцированный, 3) солидный (низкодифференцированный).
В ранних стадиях рака эндометрия высокодифференцированная аденокарцинома отмечается у большинства больных — до 70%, умеренно дифференцированный тип аденокарциномы наблюдается у 20-30% и низкодифференцированный — у 7-9%. При распространенных опухолях частота высокодифференцированной аденокарциномы не превышает 21,6-23%. Умеренно дифференцированная аденокарцинома встречается наиболее часто — у 41,1% больных, и около 1/3 больных — 29,5% — имеют низкодифференцированный тип аденокарциномы. Низкодифференцированные аденокарциномы встречаются чаще у женщин в постменопаузальном периоде (12,1%) по сравнению с женщинами в репродуктивном и климактерическом периодах (4,8%).
Высокодифференцированные опухоли по сравнению с низкодифференцированными обладают более низкой потенцией к инвазии и лимфогенному метастазированию.
Опыт, накопленный в ряде клиник, в которых при лечении рака тела матки применяют расширенные экстирпации матки с придатками, дал возможность уточнить частоту метастатического поражения лимфатических узлов таза.
Наибольшая частота метастатического поражения тазовых лимфатических узлов наблюдается при переходе опухоли на канал шейки матки. Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхних 2/3 и даже верхней 1/3 тела матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли. По данным ряда авторов, метастазы в тазовых лимфатических узлах встречаются у 16-24% больных.
Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома встречается редко. До настоящего времени нет единого мнения о генезе этой опухоли. По гистологическим признакам она напоминает первичную почку — мезонефрос. При локализации в матке чаще встречается у пациенток до 45 лет. Клиническое течение ее, как правило, злокачественное.
Плоскоклеточный рак эндометрия в виде первичной опухоли встречается крайне редко. Чаще он является результатом разрастания плоскоклеточного рака шейки матки. Плоский эпителий в матке может быть обнаружен при ихтиозе, при котором эндометрий полностью замещается ороговевающим плоским эпителием.
Железисто-плоскоклеточный рак эндометрия морфологически представляет собой как бы сочетание аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Степень дифференцировки каждого из компонентов может варьировать, определяя прогноз заболевания.
Недифференцированный рак — редко встречающаяся форма опухоли эндометрия, представленная недифференцированными клетками.
Наиболее часто (у 20-75% больных) рак эндометрия возникает на фоне гиперпластических процессов. У 20-30% больных развитие злокачественной опухоли происходит на фоне атрофичной и малоизмененной слизистой оболочки из очагов микроаденоматоза.
Анализируя факторы, предшествующие развитию злокачественной опухоли, и этапы онкогенеза: этап функциональных нарушений (ановуляция, гиперэстрогения); этап формирования морфологических изменений, расцениваемых как фоновые (диффузная, очаговая гиперплазия эндометрия); этап формирования морфологических изменений расцениваемых как предраковые (слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии эндометрия); этап развития злокачественной опухоли, можно выделить четыре последовательные фазы развития заболевания: 1) фаза преинвазивного рака (выраженная форма атипической гиперплазии эндометрия); 2) рак в пределах слизистой оболочки; 3) рак с минимальной инвазией миометрия; 4) выраженные формы рака эндометрия.
I стадия — рак тела матки ограничен пределами эндометрия.
II стадия:
а) рак с инфильтрацией миометрия;
б) рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, не перешедший на стенку малого таза;
в) рак тела матки с переходом на шейку матки.
III стадия:
а) рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или обеих сторонах, перешедший на стенку малого таза;
б) рак тела матки с метастазами в регионарных лимфатических узлах, придатках, во влагалище;
в) рак тела матки с прорастанием брюшины, но без вовлечения близлежащих органов.
IV стадия:
а) рак тела матки с прорастанием брюшины и с переходом на мочевой пузырь, прямую кишку или на другие подпаянные отделы кишечника;
б) рак тела матки с отдаленными метастазами.
Т — первичная опухоль:
Tis — carcinoma in situ атипическая гиперплазия эндометрия;
Т1 — рак, ограниченный телом матки;
Т2 — опухоль распространяется на шейку матки;
ТЗ — опухоль выходит за пределы матки, включая распространение на придатки и влагалище, но ограничена малым тазом;
Т4 — опухоль, прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки либо распространяющаяся за пределы малого таза.
N — регионарные лимфатические узлы:
NX — состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно;
N0 — отсутствие изменений регионарных лимфатических узлов при использовании всех диагностических методов;
N1 — регионарные лимфатические узлы на основании результатов диагностических исследований расцениваются как метастатические;
N2 — пальпируются метастазы в лимфатических узлах у стенки таза.
М — отдаленные метастазы:
МО — нет данных об отдаленных метастазах;
Ml — отдаленные лимфогенные и (или) органные метастазы.
В каждом клиническом наблюдении TNM группируются.
Установлено, что если до операции для выявления степени распространения процесса применяют гистерографию и лимфографию, то совпадение символов TNM до и после операции составляет 78,9%.
Группировка по стадиям
0 стадия Tis N0M0
I стадия T1N0M0; T1NXM0
II стадия T2N0M0; T2NXM0
III стадия T3N0M0; T3NXM0; T3N1M0; T3N2M0; Т1— 2N1— 2М0
IV стадия Т4 и (или) М при любых значениях символов TN
Клиника и диагностика. Патогенетическая последовательность нарушений в репродуктивной системе, предшествующая формированию злокачественного процесса, обусловливает особенности клинического течения рака эндометрия. Характерными особенностями больных этой группы являются раннее менархе, ановуляторные менструальные циклы, продолжительный климактерический период и позднее (после 50 лет) наступление менопаузы. У них заметно снижена генеративная функция: бесплодие наблюдается у 19,1% пациенток, отсутствие родов — у 30%. В результате гиперэстрогении на протяжении десятков циклов подвергается пролиферативным воздействиям не только эндометрий, но и миометрий. Как показывает опыт ряда клиник, у 33-57% больных с аденокарциномой матки имеется сопутствующая фибромиома.
У большинства больных раком эндометрия выявляют определенный симптомокомплекс эндокринно-обменных нарушений. Так, у 21-72% женщин встречается ожирение с преобладанием жировых отложений в верхней половине туловища, что свойственно гипофизарному типу.
Клинически выраженный сахарный диабет и гипертоническая болезнь наблюдаются соответственно у 8,3 и 37,5% больных. Триада признаков отмечается у 6,7% пациенток. Особое внимание обращает на себя частое нарушение функций печени (у 59,8%). Около 1/4 больных раком эндометрия (23,3%) имеет генетически отягощенный анамнез.
Ожирение, сахарный диабет и гипертоническую болезнь (триада) можно рассматривать как единый симптомокомплекс, патогенетически связанный с опухолевым процессом в эндометрии. Эти заболевания развиваются задолго до возникновения злокачественного процесса и характерны для больных с предраковыми состояниями эндометрия. Больные раком эндометрия, у которых механизм развития заболевания связан с нарушением гомеостаза гонадотропных и стероидных гормонов, относятся к первому патогенетическому типу. У них опухоль возникает на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, чаще обладает высокой степенью дифференцировки и меньшей злокачественностью. Клиническое течение заболевания более благоприятно.
Следует помнить, что больные раком эндометрия по своим патогенетическим особенностям не составляют единой группы, и у 30-40% женщин, заболевших раком тела матки, не отмечаются эндокринно-обменные расстройства и нарушения овуляции в анамнезе. Это так называемый второй патогенетический вариант. У больных этой группы опухоль развивается на фоне атрофичного эндометрия, чаще выявляются железисто-солидные и солидные формы. Клиническое течение заболевания менее благоприятно.
Одним из наиболее частых симптомов рака эндометрия являются кровянистые выделения (71-92%). Если кровянистые выделения у женщин в постменопаузальном периоде с большой долей вероятности можно рассматривать как симптом рака, то в репродуктивном и климактерическом периодах у 41,7% женщин они могут встречаться и при других гинекологических заболеваниях. Наиболее патогномоничны для злокачественного процесса в эти периоды межменструальные кровянистые выделения.
В настоящее время в диагностике рака тела матки используют морфологический, рентгенологический, эндоскопический, радионуклидный и ультразвуковой методы исследования, что позволяет не только морфологически верифицировать диагноз, но и получить сведения о локализации опухоли, ее размерах, состоянии канала шейки матки, глубине инвазии в миометрий.
При обнаружении рака эндометрия необходимо выявить первичный очаг и установить распространенность процесса. Своевременное установление локализации злокачественной опухоли и получение достоверной информации о ее биологической особенности и распространенности во многом определяют стратегию и тактику лечебных воздействий и индивидуальный прогноз.
К методам первичной диагностики рака эндометрия можно отнести цитологическое исследование аспирата из полости матки, диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопию, ультразвуковое исследование. Все эти методы применяют на разных уровнях диагностики.
Цитологическая диагностика рака эндометрия благодаря своей простоте, доступности, безопасности, возможности многократно повторять исследование стала широко использоваться в поликлинических условиях. Эффективность цитологического метода при распространенных формах рака эндометрия достигает более 90%. При ранних формах заболевания информативность метода не превышает 36,1%. Повторные исследования увеличивают выявляемость рака до 54,6%. В связи с этим требуется оценка совокупности клинических, анамнестических и цитологических данных при формировании вероятностного диагноза или даже использование на данном уровне других диагностических методов.
К методам первичной диагностики рака эндометрия относится гистологическое исследование соскоба, полученного в ходе диагностического выскабливания полости матки. Этот метод используют в условиях стационара, и от результатов морфологического исследования зависит окончательное установление характера процесса. Морфологическая диагностика рака эндометрия затруднена, особенно при распознавании начальных форм рака, когда качественные и количественные параметры патологии порой трудно отличимы от вариантов нормы. Слизистая оболочка матки занимает особое место в силу особенностей пролиферации в физиологических условиях, отличаясь исключительным разнообразием клеточной трансформации как на протяжении менструального цикла, так и в различные периоды жизни женщины. Указанные особенности усложняют оценку изменений эндометрия, и при возникновении патологических состояний требуется учитывать не только формальные морфологические признаки, но и клинико-анамнестические данные. Как показали исследования, информативность как цитологического, так и гистологического метода находится в зависимости от ряда параметров опухоли (площадь поражения, форма роста, локализация опухолевого очага в полости матки, глубина инфильтрации миометрия) и периода жизни женщины.