Материал: Цикл лекций по гинекологии

Апоплексия яичника развивается внезапно, на фоне полного благополучия, чаще в середине менструального цикла. В отличие от трубной беременности, задержки менструации и признаков беременности у больной нет. Наружное кровотечение, как правило, отсутствует, реакция на хорионический гонадотропин отрицательная. В отличие от аппендицита температура тела нормальная или субфебрильная, нарастания лейкоцитоза не отмечается, признаки раздражения брюшины возникают позднее, чем при аппендиците. Апоплексия яичника нередко сочетается с трубной беременностью, острым аппендицитом. Возможна также двусторонняя апоплексия яичников.

Лечение оперативное. При значительном кровотечении в неясных случаях показана операция — чревосечение, резекция или ушивание яичника. Яичник следует удалять только при массивном кровоизлиянии. При разрыве желтого тела яичник ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервется.

Перекрут опухолей придатков матки. Одной из причин возникновения острого живота является перекрут ножки опухоли яичника, хотя может произойти перекрут ножки любой опухоли половых органов женщины (фиброматозного узла, маточной трубы и даже неизмененного яичника). Провоцирующими моментами могут служить физическое напряжение, резкая смена положения тела, половое сношение. Перекрут опухоли может наступить во время беременности и в послеродовой период.

Во время перекрута ножки опухоли нарушаются кровообращение, питание опухоли, в результате чего возникают характерные симптомы. Интенсивность нарушения кровообращения при перекруте ножки подвижного образования зависит от величины угла перекрута и быстроты его развития. Различают полный (свыше 360˚С) и частичный перекрут.

Клиническая картина в значительной степени зависит от быстроты перекрута и его степени. Если перекрут происходит медленно, то вначале нарушается ток крови по тонкостенным, венозным сосудам, а по артериям кровь продолжает поступать, в результате чего в опухоли образуется венозный застой. Опухоль увеличивается в размерах, в ней происходят кровоизлияния, она приобретает темно-красный, а затем коричневый цвет. При прогрессировании перекрута опухоли нарушается также артериальный кровоток и наблюдается некроз опухоли, что приводит к перитониту. Для постановки диагноза важным является анамнез с указанием на наличие опухоли придатков матки, боли внизу живота, отдающей в ноги и поясницу. Иногда боль носит приступообразный характер, появляются тошнота, рвота, задержка газов и стула. Появляется беспокойство, во время боли выступает холодный пот, учащается пульс, температура тела вначале нормальная, затем становится субфебрильной. Живот при осмотре вздут, часто определяется выбухание на больной стороне, при пальпации определяются ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, т.е. возникает картина острого живота.

При бимануальном влагалищном или ректальном исследовании в области придатков матки пальпируется опухолевидное образование шаровидной формы, тугоэластической консистенции, резко болезненное. Придатки с противоположной стороны и матка не изменены. В большинстве случаев бимануальное влагалищное исследование затруднено из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки вследствие раздражения брюшины. Большую помощь в диагностике перекрута опухоли придатков матки оказывают УЗИ и исследование крови в динамике (нарастание лейкоцитоза и сдвиг лейкоцитарной формулы влево).

Дифференциальный диагноз перекрута ножки опухоли придатков матки нужно проводить с нарушенной внематочной беременностью, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым воспалением придатков матки.

Во всех случаях для дифференциальной диагностики необходимо тщательно собрать анамнез.

При перекруте ножки опухоли придатков нет признаков беременности в отличие от внематочной беременности; отсутствуют нарушения менструального цикла, отрицательная реакция на хорионический гонадотропин, данные УЗИ указывают на наличие опухоли в области малого таза. Информативной также является пункция через заднюю часть свода влагалища.

Что касается дифференциальной диагностики с острым аппендицитом, то здесь особое значение приобретает тазовое расположение червеобразного отростка с наличием характерного симптомокомплекса. Заболевание начинается так же, как и обычный аппендицит, но болезненность в правой подвздошной области может отсутствовать. Боль локализуется над лобком и слева от него. Характерны дизурические явления и задержка мочи. Правильной диагностике помогает влагалищное исследование, при котором определяется опухоль придатков матки, а также УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли придатков матки и острой кишечной непроходимостью следует помнить, что оба эти состояния начинаются внезапно и остро. Боль бывает очень сильной, вплоть до шокового состояния, пульс частый, слабого наполнения, появляется бледность кожи. При острой кишечной непроходимости наблюдаются местный метеоризм, неравномерное вздутие живота, его асимметрия. В результате сокращения мышц кишки удается пропальпировать уплотненный ее участок вследствие невозможности продвижения кишечного содержимого. Газы при этом не отходят, стул отсутствует, бывают тошнота и рвота. Указанные симптомы, а также данные влагалищного исследования и УЗИ, которые исключают опухоль половых органов, помогают поставить правильный диагноз.

Перекрут ножки опухоли придатков необходимо дифференцировать с острым воспалением внутренних половых органов. Здесь большое значение имеет анамнез с указанием на наличие воспаления половых органов. Кроме того, при влагалищном исследовании воспалительная опухоль локализуется возле угла матки, образуя с ней общий конгломерат плотной консистенции, матка часто ограничена в подвижности или совсем неподвижна, болезненна. Перекрученная ножка опухоли яичника имеет более правильную форму, четкие контуры, тугоэластическую консистенцию. При остром животе на почве острого воспаления придатков матки отмечаются лихорадка, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в то время как в начальной стадии перекрута ножки опухоли яичника обычно этого не бывает. Более точную информацию дает УЗИ.

При проведении дифференциального диагноза между перекрутом ножки опухоли яичника и почечной коликой следует учитывать наличие почечнокаменной болезни и пиелонефрита. Для почечной колики характерен следующий симптомокомплекс: острая боль, которая сначала появляется в области поясницы, а затем распространяется кпереди по ходу мочеточников, отдает в наружные половые органы, иногда сопровождается позывами к мочеиспусканию. Симптом Пастернацкого положительный, при исследовании первой порции мочи можно обнаружить свежие эритроциты, а затем — выщелоченные (при мочекаменной болезни) и лейкоциты (при пиелонефрите). Подтверждают диагноз данные УЗИ.

Перекрут ножки опухоли придатков матки представляет большую опасность для жизни больной. При подозрении на это состояние больная должна быть срочно госпитализирована, а при подтверждении диагноза немедленно оперирована. Операция заключается в чревосечении и удалении перекрученной опухоли. Не рекомендуют раскручивать ножку опухоли во избежание эмболии и распространения инфекции.

При перекручивании придатков матки (маточной трубы или маточной трубы вместе с яичником) наблюдается та же симптоматика, что и при перекруте опухоли яичника. Наблюдается картина острого живота, которая вынуждает к срочному хирургическому вмешательству.

Некроз фиброматозного узла происходит в результате нарушения кровоснабжения опухоли в связи с перекрутом, перегибом, сдавлением фиброматозных узлов. У женщин при беременности некроз фиброматозного узла возникает вследствие нарушения гемодинамических процессов. При этом происходит нарушение кровообращения в опухоли, некроз с последующим расплавлением ткани. Различают сухой, влажный и красный типы некроза фиброматозного узла. При сухом некрозе процесс развивается медленно, постепенно образуется сморщенная некротизированная ткань с пещеристыми полостями. При влажном некрозе происходит омертвение ткани с образованием различного размера кистовидных полостей. При красном некрозе обычно отмечается нарушение кровообращения в капсуле опухоли и по периферии, и некротизированная ткань приобретает красный цвет.

Вначале некроз протекает асептично, затем присоединяется инфекция, которая проникает гематогенным или лимфогенным путем. Присоединение инфекции чревато развитием перитонита.

Некроз фиброматозного узла сопровождается острой болью в животе, которая развивается постепенно, высокой температурой тела, повышением лейкоцитоза. Возможны тошнота и однократная рвота. При пальпации обнаруживают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота, положительные симптомы раздражения брюшины. При бимануальном исследовании выявляется увеличение матки, один из узлов которой резко болезненный. Данные трансвагинальной эхографии позволяют уточнить диагноз.

Во всех случаях некроза фиброматозного узла показано хирургическое вмешательство. Женщинам в возрасте старше 40 лет, особенно рожавшим, показаны операция экстирпации матки с маточными трубами, дренирование брюшной полости и антибактериальная терапия в послеоперационный период. В редких случаях, когда имеется некроз субсерозного фиброматозного узла на тонком основании, у женщин, которые заинтересованы в последующей беременности, допустимы консервативная миомэктомия с дренированием брюшной полости и антибактериальная терапия после операции.

Если некроз фиброматозного узла наступил во время беременности, то лечение начинают с консервативных методов (спазмолитические, улучшающие реологические свойства крови, токолитические препараты в сочетании с антибактериальной терапией и десенсибилизирующими средствами). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2—3 дней показано хирургическое лечение. Консервативную миомэктомию выполняют только при наличии субсерозных узлов. Если во время операции обнаружено нарушение кровоснабжения интрамуральных фиброматозных узлов, то показано удаление беременной матки. В послеоперационном периоде после энуклеации фиброматозных узлов показана интенсивная токолитическая терапия и лечение, направленное на предупреждение инфекционных осложнений.

Перфорация матки происходит при искусственном аборте, при удалении остатков плодного яйца в случае самопроизвольного или криминального аборта, во время диагностического выскабливания слизистой оболочки полости матки, гистероскопии, при введении внутриматочных контрацептивов.

Перфорация матки может наступить на любом этапе операции: при зондировании, во время расширения шеечного канала, при опорожнении полости матки. Перфорация может быть неосложненной, без повреждения соседних органов, и осложненной, с травмированием кишечника, мочевого пузыря, сальника, придатков матки и др.

Самым редким и легким является повреждение стенок матки во время зондирования, так как оно не сопровождается внутренним кровотечением и ранением смежных органов. Чаще матка травмируется при расширении шейки матки, и перфорационное отверстие обычно локализуется в надвлагалищной части шейки матки, пере­шейке и нижнем сегменте матки. При этой локализации перфорации чаще наблюдается внутреннее кровотечение или гематома между листками широкой связки матки. Перфорации расширителями Гегара способствует резкий перегиб тела матки кпереди или кзади.

Наиболее частые и опасные виды перфорации матки возникают во время неправильных манипуляций кюреткой и абортцангом. В этих случаях перфорационное отверстие располагается в верхних отделах матки и рана может иметь различные размеры, особенно, если осложнение своевременно не распознано и врач продолжает проводить дальнейшие манипуляции.

Перфорацию матки можно заподозрить, если инструмент внезапно уходит на большую глубину в брюшную полость, не встречая сопротивления со стороны стенок матки. В этом случае необходимо приостановить манипуляцию и, не извлекая инструмента из матки, попытаться прощупать конец его через брюшную стенку. Бывают случаи нераспознанной перфорации матки во время операции. При этом установлению диагноза помогает динамическое наблюдение за больной после операции выскабливания слизистой оболочки полости матки. Признаки внутреннего кровотечения или перитонеальные симптомы являются основанием для соответствующего обследования и постановки правильного диагноза.

При установленном диагнозе перфорации матки во всех случаях показано чревосечение, объем которого зависит от размеров перфорационного отверстия.

Если размер перфорационного отверстия небольшой, то через него производят выскабливание слизистой оболочки полости матки, затем иссекают края перфорационной раны и послойно ушивают ее края. При наличии больших или множественных повреждений стен­ки матки, особенно с образованием гематом в околоматочной клетчатке, производят надвлагалищную ампутацию матки или даже ее экстирпацию. Если одновременно с перфорацией матки обнаруживается травма смежных органов (мочевого пузыря, кишки), то необходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов, которые владеют техникой операции на поврежденных органах.

Необходимо отметить, что перфорация матки может быть обусловлена ВМК (внутриматочной контрацепции). Такое осложнение возможно во время введения ВМК или происходит в отдаленный период спонтанно.

Диагноз перфорации матки при введении контрацептива установить трудно. Подозрением на перфорацию является резкая боль, которая возникла во время введения ВМК или же сильная схваткообразная боль внизу живота, не прекращающаяся после введения ВМК на протяжении нескольких дней. Вторичную или запоздалую перфорацию матки можно заподозрить, если после введения ВМК спустя длительный период времени отмечается постоянная нерезкая боль в нижних отделах живота, отсутствует нить во влагалище. Характерные признаки внутреннего кровотечения появляются нечасто, симптомы раздражения брюшины могут наблюдаться, но возникают поздно, при влагалищном исследовании нет четкой картины, которая характеризует перфорацию. В этих случаях неоценимую информацию дают УЗИ, гистеро- и лапароскопия.

После постановки диагноза перфорации матки и внедрения ВМС (внутриматочного средства) за ее пределы показано хирургическое вмешательство. Во время операции удаляют ВМС, тщательно осматривают матку и если нет выраженных воспалительных изменений в миометрии, то орган сохраняют. При обнаружении некротических и воспалительных изменений в миометрии, наличии пролежней ставят вопрос об удалении матки.

Правильный диагноз воспалительных заболевания половых органов может быть поставлен, если наряду с данными анамнеза (прерывание беременности, диагностическое выскабливание, метросальпингография, операции на половых органах и т.д.) принимаются во внимание результаты физикального исследования, а также ряд клинико-лабораторных симптомов. Характерным симптомокомплексом являются боли в нижних отделах живота, двустороннего, нарастающего характера. Боли возникают в конце менструации или на 3-4-е сутки после вмешательства. Отмечается лихорадка, дизурические расстройства. Это помогает дифференцировать острые воспалительные заболевания половых органов (ОВЗПО) от аппендицита и внематочной беременности. При объективном исследовании: тахикардия, незначительное напряжение мышц над лоном, болезненность при пальпации в подвздошных областях. При формировании тубовариального абсцесса боли становятся интенсивными, появляются признаки интоксикации: сухость во рту, обложенный, сухой язык, тахикардия. Живот умеренно вздут, отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Наблюдается раздражение брюшины, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга, вялая перистальтика кишечника. При гинекологическом исследовании отмечают гнойные выделения из цервикального канала, «положительный» симптом Промтова, отечные, увеличенные, болезненные при пальпации придатки матки. Лабораторно: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента. В 55,4-64% у женщин с гнойным поражением придатков матки встречается мочевой синдром (протеин-, лейкоцит-, эритроцит-, цилиндрурия).

Дифдиагноз следует проводить с острым аппендицитом и эктопической беременностью.

Из инструментальных исследований, подтверждающих диагноз используется: ультразвуковое исследование, трансвагинальная эхография, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия.

При наличии у больной распространенного перитонита альтернативы в выборе методе лечения нет: показано срединное чревосечение с ликвидацией очага воспаления, дренированием брюшной и тазовой полостей и комплексом необходимых консервативных мероприятий.