Первый пластырь прикрепляется в первый день цикла. Использованный пластырь снимают и заменяют новым в один и тот же день «замены» — на 8-й и 15-й дни менструального цикла (2-я и 3-я нед). В течение 4-й нед с 22-го по 28-й день цикла пластырь не используют. Чтобы избежать местного раздражения кожи, каждый последующий пластырь ЕВРА® необходимо наклеивать на другой участок кожи.
Евра™ представляет собой тонкий пластырь с площадью контактной поверхности 20 см2. Пластырь состоит из трех слоев.
Защитный слой состоит из бежевой эластичной пленки, обеспечивает структурную поддержку и защищает средний клейкий слой от внешнего воздействия.
Средний слой содержит гормоны, норэлгестромин и этинилэстрадиол, которые являются действующим веществом пластыря; и полиизобутиленовый/ полибутиленовый клей, кросповидон, нетканый полиэфирный материал, и лаурилацетат в качестве неактивных компонентов. Активными компонентами в этом слое являются гормоны, норэлгестромин и этинилэстрадиол.
Третий слой - это удаляемая пленка, которая защищает клейкий слой во время хранения и снимается непосредственно перед прикреплением пластыря
Особенности применения: Евра™ прикрепляется один раз в неделю в течение 3 недель (21 день), с недельным перерывом; повседневная активность, занятия спортом, плавание и гигиенические процедуры (душ) не влияют на адгезивные свойства пластыря; пластырь прикрепляется и удаляется в один и тот же день недели.
Эффективность трансдермальной контрацептивной системы не зависит от функционального состояния желудочно-кишечного тракта и обеспечивает постоянную концентрацию норэлгестромина и этинилэтрадиола в сыворотке.
Так как гормоны поступают через кожу, исключается пресистемный метаболизм.
Евра™ легко контролируется женщиной, применение и отмена контрацепции не требует участия медицинского работника.
Отсутствие «эффекта забывания» делает контрацептивный пластырь одним из наиболее эффективных и удобных методов контрацепции.
Контрацептивный эффект так же легко обратим, как и при применении ОК. Показания, противопоказание и начало использование аналогично КПК.
Контрацептивный эффект может снижаться при применении женщинами с массой тела более 90 кг.
Фармакокинетика — после прикрепления пластыря Евра™ норэлгестромин и этинилэстрадиол быстро появляются в сыворотке, достигая плато приблизительно через 48 часов. Это исключает ежедневные подъемы и падения уровня гормонов в сыворотке, возникающие при применении ОК.
Механизм действия гормональных контрацептивов обусловлен сочетанием прямого и непрямого влияния на все звенья репродуктивной системы.
Основной эффект эстрогенного компонента достигается центральным действием с подавлением функции гипотоламо–гипофизарной системы в виде блокады овуляции, торможения синтеза ФСГ, ЛТ, ЛГ гормонов гипофиза, что предотвращает созревание фолликула, подавляет овуляторный пик ЛГ и формирование желтого тела в яичниках.
Механизм контрацептивного действия прогестагенового компонента складывается из нескольких факторов: «шеечный фактор» - уменьшает количество цервикальной слизи с повышением ее вязкости, что затрудняет движение сперматозоидов; «маточный фактор» - снижает восприимчивость эндометрия к имплантации бластоцисты из-за изменения в нем; «трубный фактор» - изменяет моторику фолопиевых труб, замедляя миграцию яйцеклетки по ним, а также снижает скорость движения сперматозоидов; подавляет овуляцию.
Внутриматочные средства контрацепции (ВМС) получили широкое применение с 1962 г. Это метод пролонгированного и обратимого предохранения от беременности с помощью специальных средств, вводимых в полость матки. За счет высокого контрацептивного эффекта, длительности использования (2-10 лет) – это наиболее распространенный метод и им пользуются свыше 70 млн женщин в мире.
Классификация современных ВМС:
Медикаментозные: выделяющие медь — «CuT 380 А», «Сu 200», «Мультилоуд С-375», «Нова-Т»; выделяющие гестагены (см.выше).
Цифры указывают на площадь меди в квадратных миллиметрах. Чем больше количество меди – тем длительнее срок использования. Например «CuT 280 А» вводится на 10 лет, а «Мультилоуд С-375» на 5 лет.
Преимущества ВМС контрацепции: высокая эффективность; немедленный контрацептивный эффект после введения; быстрое восстановление фертильности; возможность применения во время лактации.
Механизм действия ВМС:
уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов (медь усиливает действие за счет спермато- и овотоксического действия ионов меди);
увеличивает спермицидный эффект слизи эндометрия;
уменьшает срок жизни яйцеклетки;
в случае оплодотворения яйцеклетки развитию беременности препятствуют следующие механизмы:
усиливается перистальтика фалопиевых труб и ускоряется попадание яйцеклетки в полость матки;
асептическое воспаление эндометрия;
повышается тонус матки в ответ на выделение эндогенных простогландинов;
энзимные нарушения (повышается содержание кислой и щелочной фосфотазы в слизистой тела матки).
ВМС – оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин и имеющих одного постоянного партнера.
Недостатки ВМС: увеличивают менструальные кровотечения; способствуют инфицированию матки и ее придатков; возможно образование пролежней, не исключена экспульсия ВМС; не защищает от ИПП и других БППП.
Противопоказания к применению ВМС: беременность; острые и подострые воспалительные заболевания внутренних и наружных половых органов; подростковый период; отсутствие в анамнезе родов; аномалии развития половых органов; эндометриоз; инфантилизм матки; эрозия шейки матки; нарушение менструального цикла; гиперплазия эндометрия; анемии; заболевания крови; экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, наличие искусственных клапанов сердца, диабет); наличие внематочной беременности в анамнезе и др.
Начинать использовать ВМС можно с любого дня менструального цикла при уверенности в отсутствии беременности; с 1 по 7 день менструального цикла (лучше вводить ВМС в последний день менструальных выделений); после родов; после аборта – сразу или в течение 7 дней.
Барьерные методы предохраняют от нежелательной беременности создани-ем механического препятствия для попадания спермы в шейку и полость матки.
Этим методом пользуются около 72 млн супружеских пар.
Барьерные методы применяют изолированно, но для усиления контрацептивного эффекта целесообразно рекомендовать использовать их в сочетании со спермицидами.
Барьерные методы контрацепции: «Мужские» - презерватив; «Женские» - влагалищные диафрагмы, шеечные колпачки, женские презервативы, губки.
Презерватив в 1554 году Фаллопием описан его прототип в виде холщевого мешочка, пропитанного смесью различных веществ. С 17 века изготавливались из слепой кишки ягненка. В 18 веке налажен выпуск резиновых презервативов. В настоящее время широкое применение находят резиновые (латексные) и виниловые. Они отличаются по цвету, форме, толщине резины, используемого спермицида. Презервативы, изготовленные из резины, – защищают от ИПП и других БППП (включая ВИЧ/СПИД).
Может использоваться в сочетании с гормональными контрацептивами – «двойной голландский метод».
Контрацептивная эффективность – средняя — 2-12 беременностей у 100 женщин/год.
Женские презервативы, изготавливаемые с латексной резины появились и стали использоваться с 1992 г.
Влагалищные диафрагмы находят применение с 1880 г. Современные диафрагмы изготавливаются из латекса и различаются по размеру, виду и диаметру ободка. Находят применение 4 вида. Имеющийся купол их покрывает шейку матки и является вместилищем для спермицидов. Подбор диафрагм и обучение пользователей производится медицинскими работниками. После введения задний край диафрагмы упирается в задний свод влагалища, а передний – располагается за лонной костью.
Диафрагма вводится за 6 часов до коитуса и извлекается не ранее 6 часов после последнего полового акта. Нахождение их во влагалище не должно превышать 24 часа, т.к. это чревато развитием бактериально-токсического шока.
Эффективность – 14-18 беременность у 100 женщин/год.
Защищает от ИПП и других БППП, включая ВИЧ/СПИД.
Шеечные колпачки — в настоящее время существует 3 типа колпачков, изготавливаемых из латексной резины. В большинстве стран они не находят широкого применения.
Мягкий резиновый колпачок, имеющий наперсткообразную форму (Прентифа). Он плотно охватывает и покрывает шейку матки на всю ее длину. Выпускается 4 размеров. Этот вид колпачков наиболее распространен.
Колоколообразный, с расширенным открытым концом (Вимуля). Закрывает шейку матки и частично своды влагалища. Выпускается 3 размеров.
Куполообразный – выпускается 5 размеров. Имеет форму широкого плоского купола, напоминающего влагалищную диафрагму, но без пружинного ободка.
Контрацептивная эффективность шеечных колпачков средняя 6-18 беременностей у 100 женщин/год. Вводятся за 6 часов до полового акта. Обеспечивают некоторую защиту ИПП и других БППП. Задерживают менструальную кровь при использовании во время месячных.
Спермициды — это поверхностно-активные химические вещества, инактивирующие или убивающие сперматозоиды во влагалище в течении нескольких секунд (но не более 2 минут) еще до попадания их в шеечный канал.
Состоят из 2 компонентов: спермоповреждающего вещества — сурфактан-та, разрушающего клеточную мембрану сперматозоидов («Ноноксилон-9», «Отоксилон-9», «Бензалкония хлорид» («Фарматекс») и др.) и/или ингибирующего ферментные системы сперматозоидов (А-gen-53), а также основания, обеспечивающего дисперсию химических агентов во влагалище.
Данный вид контрацептивов выпускается в виде: гелей, паст, аэрозолей, растворимых влагалищных свечей, пенящихся влагалищных свечей, пенящихся таблеток, мазей, растворимых пленок, губок, пропитанных спермицидом.
Неконтрацептивное действие спермицидов: заживляющее, антисептическое, антипротозойное, бактерицидное и бактериостатическое.
Эффективность средняя – 3-21 беременность у 100 женщин/год.
Защищает от ИПП и других БППП. Есть сведения о противовирусном (включая ВИЧ/СПИД) действии.
Естественные методы планирования семьи (биологические) основаны на контроле физиологических признаков фертильности на протяжении менструального цикла. Предусматривают воздержание от половой жизни или использование иных средств защиты в фертильной (прериовуляторной) фазе.
Могут быть рекомендованы парам, не желающим иные методы контрацепции по религиозным или иным соображениям. Данные методы используются при ненарушенном менструальном цикле.
Методы контроля фертильности
1. Календарный (Огено-Кнауса). Не менее, чем за 6 месяцев определяется продолжительность менструальных циклов:
Из самого длинного вычитается число 11 (30-11=19);
Из самого короткого вычитается число 18 (26-18=8).
Таким образом, продолжительность фертильной фазы (когда может наступить беременность) с 8 по 19 день менструального цикла.
Эффективность 14-50 беременностей у 100 женщин/год.
2. Температурный — измеряется температура в прямой кишке утром в течение 7-10 минут, не вставая с постели, не опорожняя мочевой пузырь и прямую кишку. Результаты отмечаются на графике. Базальная температура поднимается на 0,2-0,5˚С с момента овуляции. Фертильным считается период с начала месячных и до конца 3 подряд дня подъема температуры.
Не применяется при общем повышении температур тела.
День предовуляторного спада ректальной температуры принимается за «0-день». Таким образом, время наибольшей фертильности, с учетом жизнедеятельности сперматозоидов в половых путях (до 8 суток) и яйцеклетки (12-24 часа), - начало фертильного периода приходится на день менструального цикла (-6), а конец (+3). После трех дней повышения базальной температуры наступает безопасный период.
3. Цервикальный (Джона и Эвелин Билинга) — определяется фертильная фаза по изменению характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов.
Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной, напоминающая сырой яичный белок. Это проявляется слизистыми выделениями из влагалища и ощущениями влажности вульвы. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, в небольшом количестве, желтоватого или беловатого оттенка и при этом вульва сухая.
Овуляция происходит через 24 часа после исчезновения обильной светлой слизи на фоне сухости вульвы. Следует избегать половых сношений в течение следующих 3 сухих дней. С утра 4-го сухого дня и до начала менструации длится инфертильная фаза.
4. Симптотермальный (мультикомпонентный) — фертильная фаза менструального цикла определяется по результатам «температурного», «цервикального» и «календарного» методов, а также других физиологических показателей овуляции.
Прерванный половой акт — это традиционный метод планирования семьи и широко применяется во всем мире. Заключается в том, что эякуляция происходит вне влагалища. Эффективность низкая: 4- 18 беременностей у 100 женщин/год.
Не защищает от ИПП и других БППП.
Метод лактационной аменореи — подразумевает использование грудного вскармливания в качестве предохранения от беременности. Основан на ановуляторном бесплодии в ответ на сосание ребенком грудного молока. Бесплодие развивается вследствие уменьшения пульсирующего выделения гонодотропин-релизинг-гормона, подавлении секреции лютеогомона, необходимого для нормальной функции яичника. Эффективная контрацепция возможна при обязательном соблюдении 3 условий одновременно: исключительно грудного вскармливания (кормить из обеих грудей 10 раз в сутки с обязательным ночным кормлением). Интервал между кормлениями не более 6 часов; отсутствие кровянистых выделений из половых путей (аменорея); после родов прошло не более 6 месяцев.
Первые 6 месяцев после родов контрацептивная защита обеспечивается более чем на 98 %.
Эффективность 1-2 беременности у 100 женщин в первые 6 месяцев использования.
Метод добровольной хирургической стерилизации (ДХС) — это один из наиболее распространенных методов планирования семьи как в развитых, так и развивающихся странах. Применим как у женщин, так и у мужчин.
ДХС – эффективный и экономичный метод контрацепции. Является необратимым и производится при хирургическом вмешательстве.
Женская ДХС основана на трубной окклюзии, т.е. хирургического блокирования проходимости фаллопиевых труб для воспрепятствования слияния сперматозоидов и яйцеклетки. Этого можно добиться во время лапароскопии, мини лапаротомии, традиционного чревосечения, а также гистероскопии после письменного добровольного согласия.
Эффективность ДХС высокая: 0,2-4 беременности у 100 женщин/год.
Методы реализации трубной окклюзии: перевязка фаллопиевых труб и иссечение их фрагментов (по Померою или другим методикам); механические методы блокирования с помощью специальных устройств (титановые зажимы Фильше, скобки Хулко-Вольфа, сделанными из пластика и закрывающегося металлическими пружинами); эластичные силластиковые кольца Юнга; стерилизация с использованием моно- и биполярной коагуляции. Этот метод предпочтительнее перевязки труб. Производится электро- и термокоагуляцией (браншами инструментов, нагретыми до 100 0 С); другие методы стерилизации осуществляются введением в просвет маточных труб жидких химических веществ с образованием ожога и рубцовой стриктуры труб; силиконовые удаляемые пробки, вводимые через полость матки, в устья фаллопиевых труб во время гистероскопии.
Метод ДХС может быть рекомендован: женщинам репродуктивного возраста старше 45 лет, при уверенности в наличии желанного количества детей в семье, женщинам, для здоровья которых беременности представляют серьезную опасность, при желании женщины, имеющей 2 и более детей в семьи во время проведения кесарева сечения, женщинам, желающим иметь постоянный высокоэффективный метод контрацепции.
ДХС может быть произведена: в любой день менструального цикла при твердой уверенности в отсутствии беременности; с 6 по 13 день менструального цикла (предпочтительна пролиферативная фаза); после родов в течение первых 2 дней или спустя 6 недель путем минилапаротомии; после аборта сразу или в течении 7 дней при отсутствии инфекционных осложнений.
Не защищает от ИПП и других БППП.
Вазэктомия — это прекращение фертильности у мужчин перевязкой Vas deferens.
Эффективность высокая — 0,1-0,5 беременностей у 100 женщин в год.
После операции в течение 3 месяцев или 30 половых актов использовать презервативы.
Неотложная контрацепция (посткоитальная) — это собирательное понятие, объединяющее различные методы контрацепции, применяющееся после коитуса, предупреждающее наступление нежелательной беременности. Например, после незащищенного полового акта, изнасилования, нарушения целостности барьерных методов, у подростков и др.
Эффективность достаточно высокая (96%), если с момента незащищенного полового акта прошло не более 72 часов.
С целью неотложной контрацепции применяется:
1. ВМС медь-выделяющая, введенная в течение 5 дней после акта;
2. Гормональная: комбинация эстрагенного и гестагенного действия препаратов или только последнего. Частое использование гормональной неотложной контрацепции противопоказано в виду введения больших доз гормональных препаратов:
Метод Альберта Юзпе (Канада) — 200 мг ЭЭ + 1 мг левоноргестрела в течении 72 часов после акта (желательно как можно раньше – ½ дозы сразу и еще ½ дозы через 12 часов).
Низкодозированные КПК (30-35 мг ЭЭ). Принимаются в течении 72 часов (желательно как можно раньше) в режиме 4 таблетки единовременно и еще 4 – через 12 часов. Всего 8 таблеток.
Чисто прогестиновые таблетки — одна таблетка «Постинора», содержащая 750 мкг левоноргестрела, принимается 1 таблетка в течение 1 часа после полового акта, при повторных актах – еще 1 таблетка через 3 часа. При последующих контактах повторить прием через 24 часа. Не следует применять более 1 раза в году. Как правило через 2 суток появляются кровянистые выделения из половых путей и беременность прерывается.
«Мифепрестон» (РУ-486) – синтетический антипрогестин стероидное производное норэтистерона. Применяется в 2 вариантах: 600 мг (3 таблетки) однократно в течении первых 72 часов после незащищенного акта, или по 200 мг (1 таблетка) ежедневно с 23 по 27 день менструального цикла.
Может использоваться при противопоказаниях к применению эстрагенов.
«Даназол» - синтетический андроген. Применяется с целью неотложной контрацепции по 400 мг через 12 часов. Побочных эффектов при его применении меньше, нежели при использовании КПК. Может быть рекомендован при противопоказаниям к эстроген-гестагенным препаратам.