Если заболевание возникает до полового созревания, развивается первичная аменорея, сопровождающаяся гипогенитализмом и гипоталамическим ожирением.
Различают несколько форм аменореи с преимущественным поражением гипоталамуса:
Аменорея на почве адипозо-генитальной дистрофии (синдром Бабинского-Фрелиха). Впервые была описана при опухоли гипоталамуса. Чаще бывает на почве перенесенных в детстве нейротропных инфекций. Нельзя исключать и семейный фактор, так как нередко заболевание встречается у близких родственников.
В основе патогенеза симптома адипозо-генитальной дистрофии (ожирения и гипогенитализма) – лежит повреждение паравентрикулярных и вентромедиальных ядер гипоталамуса. Эти ядра участвуют в регуляции аппетита, углеводно-жирового обмена и продукции гонадотропных гормонов, в особенности ЛГ. Выделение ФСГ частично сохранено, поэтому половое развитие не отсутствует, а замедленно.
Заболевание развивается в пубертатном возрасте и характеризуется медленным течением, задержкой роста, полового развития и гипоталамическим ожирением. Жир в области туловища, живота, лица и грудных желез, что придает девочкам женский облик. Кожа у больных нежная, тонкая, бледная. Вес превышает норму на 15-30 кг. Грубых нарушений скелета не бывает. Иногда наблюдается некоторые проявления евнухоидизма – удлинение конечностей при относительно узком тазовом и плечевом поясах. Психическое развитие не нарушено, но в результате перенесенных инфекций могут быть неврологические симптомы. К 18 годам в выраженных случаях заболевания отмечается недоразвитие половых губ, слабое оволосение, узкое влагалище, маленькая матка. Менструации полностью отсутствуют или наблюдается олиго-гипоменорея. Биохимические исследования выявляют нарушения обмена: гипогликемию, плоскую сахарную кривую при нагрузке, сниженный основной обмен; уровень гонадотропных гормонов, АКТГ, эстрогенов – низкий. В мазках – значительная гипоэстрогения. Экскреция 17-КС и 17-ОКС не нарушена. Больным с адипозно-генитальной дистрофией нужно периодически проводить офтальмологическое, нейрохирургическое обследование и рентгенографию черепа для исключения опухоли диэнцефальной области.
Психогенная аменорея. Заболевание возникает сразу или спустя некоторое время после психической травмы у женщин с неустойчивой нервной системой. Аменореи военного времени. Аменореи у девушек, использующих различные диеты или вызывающие рвоту для похудания. Резкое ограничение пищи, значительные физические нагрузки, слабительные средства приводят к значительной потере массы тела, исчезновению аппетита, развитию синдрома нервной анорексии . Причиной этой формы аменореи считают блокаду ЛГ-релизинг-секреции. Атрофические изменения в гениталиях отсутствуют или выражены нерезко. Ожирения не бывает.
Аменорея при ложной беременности. Ложная беременность – это нейро-психическое заболевание, возникающее иногда у женщин, страдающих бесплодием и страстно желающих забеременеть, или у женщин, боящихся беременности. У них возникает аменорея или олигоменорея, нагрубают молочные железы, выделяется молозиво, отмечается прибавка веса. В мазках отмечается вторичная персистенция желтого тела.
Аменорея при синдроме персистирующей лактации (синдром Киари-Фромеля). В настоящее время считают, что в основе заболевания лежит функциональное или органическое повреждение центров гипоталамуса, регулирующих выработку пролактина. Это в конечном итоге приводит к снижению эстрогенной активности яичников, аменорее и атрофии гениталий. Гиперсекреция пролактина сопровождается постоянной гипергалактореей.
Часто, но не обязательно, заболевание начинается в послеродовом периоде. Лактация не прекращается после прекращения кормления ребенка грудью, постепенно развивается гипертрофия и расширение сосудистой сети молочных желез. В дальнейшем наступает атрофия наружных, а затем и внутренних половых органов. Наряду с изменениями в половой сфере возникают нарушения углеводно-жирового обмена, неустойчивость кровяного давления, расстройства психики и угнетение полового влечения. Гормонально-цитологическое исследование указывает на снижение эстрогенной насыщенности (атрофические влагалищные мазки, однофазная базальная температура, атрофия эндометрия). Функция коры надпочечников и щитовидной железы не нарушена. Экскреция 17-КС нормальная.
Некоторые авторы выделяют особую форму вторичной аменореи – послеродовое ожирение с гипогенитализмом. Заболевание имеет типичный гипоталамический характер и возникает после родов, сопровождавшихся тяжелыми токсикозами, кровотечениями или сепсисом. На фоне ожирения наблюдается вегетативно-сосудистые нарушения: головные боли, гипертония или гипотония, изменение водно-солевого обмена. Могут появиться признаки вирилизации с повышением АД, гипертрихоз. Нарушение менструаций проявляется не только в виде аменореи, но и в виде гипоменструального синдрома или дисфункциональных кровотечений.
Лечение гипоталамической аменореи проводят в зависимости от этиологии. В случае выявления опухоли больных лечат в специальных нейрохирургических стационарах. При формах аменореи, обусловленных воспалительным процессом, проводят противовоспалительное лечение, при туберкулезе – специфическую терапию.
Если причина заболевания являются неврологические расстройства, показаны седативные средства, физиотерапевтическое лечение. Ожирение лечат диетой.
При гипогенитализме чередуют курсы лечения гонадотропинами и половыми гормонами (хориогонин 1500 МЕ 1 раз в 2-3 дня в течение месяца; эстрогены – , микрофоллин в течение 20 дней с 10-дневным перерывом). При появлении кровомазания дополняют прогестерон 1 мл 0,5% раствор 7-8 дней. Курс 2-3 месяца, затем перерыв 2-3 месяца. Лечение длится 1-2 года. С целью получения феномена “обратного толчка” и восстановления гонадотропной функции применяют оральные контрацептивы по схеме контрацепции в течение 2-3 месяцев.
Имеются сообщения о лечении вторичной аменореи центрального генеза синтетическими рилизинг-гормонами, препаратом – парлодел. Из физических методов лечения рекомендуют эндоназальный электрофорез с витамином В1.
II. Гипофизарная аменорея. Возникает в результате изолированного выпадения его гонадотропной функции. Причины поражения гипофиза многообразны. Чаще всего это опухолевые или воспалительные процессы, сосудистые расстройства, тромбозы, некрозы.
Первичная аменорея при гипофизарном нанизме, гипофизарном евнухоидизме и гигантизме.
Вторичная – после наступления полового созревания у больных акромегалией, болезнью Симмондса, синдромом Шихана, болезнью Иценко-Кушинга.
Гипофизарный нанизм (карликовость) — в основе лежит недостаточная продукция всех тропных гормонов гипофиза с преимущественным дефицитом соматотропного гормона. Причиной заболевания могут быть опухоли (кранифарингеома), травмы, инфекционные процессы, развившиеся сразу после рождения или в раннем детском возрасте. Часто фактор, вызвавший повреждение, остается не установленным. Основной признак заболевания – задержка сомато-полового развития. Рост взрослых лиц не превышает 120 см. Пропорции тела сохранены, но больные имеют детский вид, тонкие кости, слаборазвитую мускулатуру. Наблюдаются явления преждевременного старения, отложение жира на животе, бедрах, лобке. Половая система резко недоразвита. Психическое развитие не нарушено.
Гипофизарный евнухоидизм развивается в результате дефицита гонадотропных гормонов при сохранности остальных тропных функций гипофиза. Заболевание проявляется в период полового созревания, когда возникает диспропорция между половым и соматическим развитием. Наружные и внутренние половые органы и грудные железы недоразвиты, менструации отсутствуют.
Лечение. При установлении воспалительного характера нанизма и евнухоидизма проводят противовоспалительную терапию, при опухолях – хирургическое или лучевое лечение. Применяют введение гормональных препаратов – комбинацию андрогенов, препаратов щитовидной железы и глюкокортикоиды.
Гипофизарный гигантизм – обусловлен гиперпродукцией соматотропного гормона (СТГ) в результате наличие аденомы. Гигантизм сопровождается аменореей, недостаточным развитием вторичных половых признаков. Бывает и наследственный гигантизм – синдром Марфана, имеющий аутосомнодоминантный генез. Наряду с высоким ростом у этих больных долихоцефалическая форма черепа, удлинение пальцев, вывих хрусталика, пороки сердечно-сосудистой системы. Экскреция соматотропного гормона при синдроме Марфана нормальна.
Акромегалия. В основе заболевания лежит избыточная продукция СТГ. Одним из ранних симптомов является нарушение менструального цикла – гипоменструальный синдром с переходом во вторичную аменорею. Обследование должно быть направлено и на исключение опухоли гипофиза. Лечение проводится в специализированных эндокринологических лечебных учреждениях (рентгенотерапия), применяют эстрогены. Если акромегалоидные черты возникали в связи с беременностью, последующие беременности противопоказаны.
Болезнь Симмондса и синдром Шихана (иначе называют гипофизарная кахексия, пангипопитуитаризм, послеродовой гипопитуитаризм Шихана, болезнь Симмондса-Глинского). Заболевание характеризуется снижением всех тропных функций гипофиза с вторичной недостаточностью щитовидной, половых желез и коры надпочечников.
Причиной патологии могут быть опухоли гипоталамо-гипофизарной области, нейроинфекции, туберкулез, последствия облучения диэнцефальной области. Х. Шихан в 1939 году описал особую клиническую форму пангипопитуитаризма. Возникает она после родов или абортов, сопровождающихся тяжелыми токсикозами, сепсисом, большой кровопотерей, шоком, в результате которых образуются спазмы, тромбозы или эмболии портальных сосудов гипофиза с последующим некрозом передней доли. По данным автора разрушение половины тканей аденогипофиза может протекать бессимптомно. При гибели 2\3 железистой ткани появляются клинические симптомы, а в случаях субтотального или тотального некроза развивается тяжелая форма заболевания. В патологический процесс может быть вовлечена и гипоталамическая область. При этом страдает секреция соответствующих релизинг-гормонов, а клиническая картина характеризуется соответствующими нарушениями гипоталамической области (несахарный диабет, вегетативные расстройства, обменные нарушения).
Классическая форма болезни Симмондса встречаются редко (при опухолях мозга). Значительно чаще развивается синдром Шихана. Он может протекать с выраженной симптоматикой или стерто. Одним из ранних признаков синдрома Шихана является гипо- или агалактия в послеродовом периоде. Менструальный цикл длительно не восстанавливается (вторичная аменорея) или наблюдаются редкие, скудные кровянистые выделения. Больные жалуются на слабость, головокружение, обмороки, повышенную чувствительность к холоду, ломкость волос, похудание. АД понижено, t-понижена, грудные железы атрофируются. При гинекологическом обследовании выявляют атрофические изменения: выпадение волос на лобке, депигментация половых губ, уменьшение размеров матки. Тесты функциональной диагностики указывают на отсутствие циклических изменений – монофазная базальная температура, атрофический тип мазка, симптомы «зрачка» и кристаллизации слизи отсутствуют или слабо выражены. Биопсия эндометрия выявляет атрофию или слабую пролиферацию. Лечение направлено на ликвидацию вызвавших его причин – удаление или лучевая терапия опухоли, противовоспалительные мероприятия — при энцефалитах, предупреждение и лечение токсикозов беременных, интенсивная борьба с геморрагическим шоком, сепсисом. Лечение развившегося заболевания проводят комплексно, замещая недостающие эндокринные функции кортикостероидами, эстрогенами и тиреоидными гормонами, учитывая их влияние друг на друга. При операциях, инфекционных заболеваниях необходимо обеспечить достаточное количество глюкокортикоидов, так как больные с гипопитуитаризмом легко впадают в коматозное состояние.
Болезнь Иценко-Кушинга (гиперпродукция АКТГ)- причина болезни окончательно не выяснена. Удалось установить этиологическое значение инфекционных поражений мозга, распространяющихся на гипоталамус (вирусные, тифозные заболевания, сепсис, ревматизм), травм с вовлечением стволовой части мозга и гипоталамуса, опухолей Ш желудочка и др.
Болезнь Иценко-Кушинга обычно поражает женщин в возрасте 20-40 лет, однако, бывают случаи заболевания у детей и у пожилых лиц. Часто встречаются малосимптомные, стертые варианты. Жалобы на головные боли, слабость, боли в конечностях, вегетативные нарушения. Жир откладывается преимущественно на лице, шее, туловище, конечности остаются тонкими и худыми. У взрослых женщин ранние нарушения половой функции выражаются в развитии стойкой аменорей или гипоменструального синдрома. Матка становится гипотрофичной, в яичниках часто происходит кистозное перерождение. Циклические процессы в слизистой оболочке влагалища и матки прекращаются, появляются признаки длительно существующей пролиферативной фазы. Под влиянием лечения циклические процессы восстанавливаются , может наступить беременность.
Клиника развитой формы заболевания характеризуется изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, кожи и скелета. Постоянный симптом- повышение кровяного давления, вследствие чего рано возникает кардиосклероз, нефросклероз, патология сетчатки. При осмотре больных на груди, животе видны фиолетовые или багровые стрии, кожа сухая, лицо багрово-цианотичное. Часто наблюдают гирсутизм, выпадение волос, фурункулез. Рентгенологически выявляют в позвоночнике и черепе общий остеопороз и деминерализацию костей, что связывают с нарушением синтеза белков. Имеет место потеря калия с мочой.
Лечение. Основной метод рентгенооблучение гипоталамо-гипофизарной области и удаление одного или обоих надпочечников (операция двухмоментная, с интервалом в один месяц, оставляется не более 10% ткани надпочечников).
III. Яичниковая аменорея наблюдается при преимущественном поражении яичников и относительно сохраненной функции гипофиза. Встречается в 40-50% случаев аменорей. В случаях врожденных дефектов яичников или повреждения их в пубертатном возрасте возникает их первичная аменорея, которая сопровождается различными нарушениями сомато-полового развития и половой дифференцировки. Повреждения, наступившие после полового созревания, вызывают вторичную аменорею и не приводят к изменениям фенотипа. Если функция яичников частично сохраняется, периоды аменореи могут сменяться гипоменструальным синдромом или дисфункциональными кровотечениями.
Врожденные формы первичной аменореи чаще всего являются результатом хромосомных аномалий.
Дисгенция гонад ( синдром Шерешевского Тернера.)
Ему присуще резкое недоразвитие половых признаков (отсутствие Х-хромосомы). Половой хроматин отрицательный. Основные жалобы – недоразвитие половых признаков и аменорея. Обращают на себя внимание ряд соматических дефектов — низко посаженная голова, короткая шея «сфинкса» с крыловидными кожными складками по бокам, бочкообразная грудная клетка, широко расположенные соски, неразвитые грудные железы. Часто наблюдаются костные аномалии в виде вальгусных суставов синдактилии, полидактилии, деформации позвоночника и пороки развития внутренних органов: сердечно-сосудистой системы (незаращение боталлова протока, коарктация аорты), мочевыделительной (раздвоении мочеточников, отсутствие почки), глазные дефекты.
Признаки полового недоразвития выражены резко. Внешний вид гениталий приближается к женскому, но половые губы и матка недоразвиты, оволосение скудное. Умственное развитие больных нормальное, сексуальная ориентация –женская.
Из ткани гонад иногда развиваются гормонально-активные опухоли, дисгерминомы, что сопровождается маскулинизацией. В этих случаях показано хирургическое лечение с последующим гистологическим исследованием опухоли.
Лечение дисгенезии гонад зависит от возраста и формы заболевания. В пубертатном возрасте применяют препараты щитовидной железы (тиреоидин 0,001-1-2 раза в день), анаболические стероиды (неробол 0,1 мг\кг, ретаболил 25-50 мг 1 раз в месяц ). Половые гормоны применяют после 18 лет Генеративная функция исключается, о чем следует ставить в известность больных.
Тестикулярная феминизация (синдром Морриса) – заболевание наследственное. Сущность патологии заключается в появлении женского фенотипа у лиц с генетически мужским полом. При полной форме синдрома у больных с типично женским внешним видом отсутствуют менструации, грудные железы не развиты, оволосения на лобке нет. Половой хроматин отрицательный, генотип 46\xv.
При гинекологическом исследовании обнаруживаются женские наружные гениталии с недоразвитием больших и особенно малых половых губ, узкое влагалище, которое оканчивается слепо. Отсутствует матка.
Для неполной формы синдрома Морриса характерны увеличение клитора, раздвоение мошонки, оволосение лица, мужская сексуализация.
Лечение. Лиц со значительной маскулинизацией подвергают ампутации клитора, пластике влагалища и эстрогенотерапии.
Синдром трисомии — Х. Jacobs предложил термин «сверхженщина», так как у больных были выявлены три Х-хромосомы и кариотин 47\ХХХ. Позднее были выявлены случаи Х — хромосомами (полисомия – Х). Частота составляет 1 случай на 1000 новорожденных. Причины не ясны. Встречаются среди них женщины с нормальным менструальным циклом. Другие же страдают аменореей и бесплодием неясного генеза, у них присоединяется ранний климакс, заболевание шизофренией. Необходимо у таких женщин проверять хроматин.
Лечение – заместительная терапия гормонами, бесплодие не излечивается.
IV. Аменорея, не связанная с патологией половых хромосом, или гипогормональная аменорея (при повреждениях яичников в детстве, в пубертатном и репродуктивном периоде). В этом возрасте яичниковая ткань очень чувствительна к инфекционным агентам и особенно к вирусам (тифы, туберкулез, паротит).
Аменорея при поражении яичников в препубертатном и пубертатном периодах (евнухизм и евнухоидизм). Состояние гениталий зависит от тяжести поражения и возраста в котором началось заболевание. В более легких случаях недоразвитие выражено слабее, в дальнейшем с некоторым опозданием появляются менструации, которые протекают по типу гипоменструального синдрома. Гормональное исследование указывает на значительное снижение экскреции эстрогенов и прегнандиола и высокий уровень гонадотропинов. Для диагностики и диф. диагностики необходимо исследовать турецкое седло, глазное дно и боковые поля зрения, определить экскрецию гонадотропинов.
Аменорея при поражении яичников в репродуктивном периоде может наступить в результате тяжелых и острых хронических воспалительных процессов яичников и параметральной клетчатки, перенесенных пельвиоперитонитов, опухолей и поликистоза яичников, хронической алкогольной интоксикации. Все эти факторы приводят к преждевременному угасанию функции фолликулярного аппарата. В последние годы в связи с расширением генетических иссследований установлено, что определенная часть случаев преждевременного климакса или ранней недостаточности яичников является следствием стертой .формы дисгенезии гонад. У этих больных находили аномалии половых хромосом. Характерной особенностью аменорей на почве гипофункции яичников являются гипоталамо-гипофитарные расстройства в виде вазомоторных и нервно-психических симптомов, наблюдающихся и при климаксе (приливы, сердцебиение, потливость, головокружение, ознобы, снижение работоспособности, памяти и т.д.)
Лечение проводится после 18-20 лет, начинают с эстрогенов, чтобы стимулировать развитие гениталий, грудных желез и замедлить процесс роста.
Маточная форма аменореи. Характеризуется отсутствием менструаций при правильно сформированной матке и нормальной функции яичников. Маточная форма аменореи встречается в 1\3 случаев аменорей. Причиной заболевания является первичное повреждение эндометрия. Если оно наступило до полового созревания, что часто бывает при туберкулезе, развивается первичная аменорея. Вторичная аменорея развивается после перенесенного туберкулезного или гонорейного эндометрита, внутриматочных вливаний йода, синехий (синдром Ашермана), кюретажа матки во время родов или абортов. Очень редко встречается синдром Морикарда, который характеризуется первичной афективностью эндометрия к эстрогенной стимуляции на почве гипоталамических расстройств. Основные жалобы больных – аменорея и бесплодие. Общее состояние удовлетворительное. Наружные и внутренние половые органы развиты нормально и правильно сформированы, соматических дефектов нет. При эндокринологическом исследовании и по тестам функциональной диагностики определяются двухфазные циклы.
Для исключения яичниковой и центральной форм аменореи проводят эстроген- прогестероновую пробу, которая при маточной форме аменореи отрицательна. После установления формы аменореи больные подлежат обследованию на туберкулез с использованием кожных аллергических проб, бактериоскопических исследований, гистеросальпингографии и биопсии эндометрия.
Лечение маточной формы аменореи зависит от причины, вызвавшей заболевание При туберкулезной инфекции проводят только специфическую терапию. Внутриматочные синехии разрушают выскабливанием слизистой оболочки полости матки с последующей терапией эстрогенами. Имеются сообщения об успешном лечении маточной формы аменореи трансплантацией эндометрия по методу П.Я. Лельчикова.
V. Аменорея на почве заболевания коры надпочечников. Патология коры надпочечников (гиперплазия, опухоль) вызывает у женщин явления вирилизации, то есть появление вторичных мужских половых признаков. Одним из самых ранних проявлений вирилизации является аменорея. Кроме аменореи, вирилизация сопровождается гирсутизмом (появление волос в нетипичных для женщин местах), дефеминизацией (атрофия грудных желез и маскулинизация гениталий, гипертрофия клитора). Сущность патогенеза надпочечниковой вирилизации, впервые раскрыл Wilkins (1950) и назвал это заболевание адрено-генитальным синдромом. Развивается адрено-генитальный синдром на почве гиперплазии или опухолей коры надпочечников.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников (врожденный адрено-генитальный синдром или ложный женский гермофрадитизм). Этиопатогенез и клиника данного заболевания хорошо изучена. Заболевание является семейным и обусловлено наследственным дефектом некоторых ферментов, участвующих в синтезе гидрокортизона и других надпочечниковых стероидов.
Лечение адрено-генитального синдрома проводят в основном глюкокортикоидами, которые компенсируют недостаток гидрокортизона и тормозят избыточное выделение АКТГ. При стертой форме адрено-генитального синдрома на больных угнетающе действует гирсутизм. Лучшим методом лечения считают электрокоагуляцию (1 сеанс в 10 дней, 6 месяцев). Попытки использовать синтетические прогестины стойких результатов не дали.
При опухолях коры надпочечника применяют хирургическое лечение, резко выраженный женский псевдогермофрадитизм исправляют путем пластических операций.