Материал: Цикл лекций по гинекологии

Местное лечение ацикловиром–крем 5% — наносить 5 раз в день с интервалом 4 часа, исключая ночное время, в течение 5 – 10 дней.

Бактериальный вагиноз.

Бактериальный вагиноз (БВ) – состояние дисбиоза влагалищного биотопа, характеризующееся высокой концентрацией облигатных и факультативно-анаэробных условно-патогенных микрооганизмов и резким снижением числа или отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. Среди вагинальных инфекций БВ занимает лидирующее место, обусловливая 30-50% всех инфекционных поражений влагалища. С каждым годом увеличивается число пациенток, страдающих данным заболеванием.

Факторы риска развития БВ: наличие в анамнезе воспалительных процессов в органах малого таза; фоновые процессы в шейке матки; нарушение менструального цикла; повышенная половая активность; использование гормональных препаратов, антибиотиков; ВМС (более 5 лет); беременность.

К настоящему времени в значительной степени изучен и определен спектр так называемых БВ-ассоциированных микроорганизмов. К ним относят облигатно-анаэробные бактерии рода Prevotella (Bakteroides), Fusobacterium, Peptostreptococcus, Mobiluncus, а также микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasta hominis.

У здоровой женщины 95-98% состава микрофлоры приходится на лактобациллы, обеспечивающие резистентность влагалищного биотопа. Увеличение уровня эстрогенов во время беременности ведет к более интенсивной пролиферации эпителия влагалища и как следствие – к увелечению содержания гликогена и повышения степени колонизации лактобактериями. Происходит стимуляция факторов местного иммунитета и увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов в содержимом влагалища с целью сохранения беременности и защиты плода от неблагоприятных внешних воздействий. Установлено, что эндотоксины дают множество биологических эффектов, включая синтез простагландинов и продукцию цитокинов. Концентрация простагландинов в цервикальной слизи выше у женщин с БВ. Цервикальная слизь непосредственно контактирует со слизистой оболочкой цервикального канала и децидуальной оболочкой, при этом высокое местное содержание простагландинов может быть триггером преждевременных родов как в результате острого повреждения, так и длительного хронического влияния. При проникновении условно-патогенных бактерий в околоплодные воды и размножения в них (развитие синдрома инфицирования околоплодных вод) в большом количестве накапливаются микробные фосфолипазы, запускающие синтез простангландидов F2 и E2 из тканевых фосфолипидов амнионального эпителия. Это приводит к родовой деятельности при любом сроке беременности. БВ является значительным фактором риска развития послеродовых гной-воспалительных осложнений. Частота послеродового эндометрита у родильниц с БВ увеличивается в 2,2 - 5,8 раза. Показано,что БВ является причиной 1/3 всех эндометритов в популяции и у 1/3 родильниц с БВ послеоперационный период осложняется эндометритом. Вероятность возникновения послеродового эндометрита у пациенток с БВ возрастает при наличии дополнительных факторов риска, таких, как длительный безводный промежуток (13-24ч) и юный возраст (менее 18 лет).

Диагностика БВ: наличие обильных гомогенных, иногда пенистых белей, которые равномерно покрывают стенки влагалища; РН влагалищных выделений более 4,5; иногда рН достигает 5,5 - 6,0; тогда как у здоровых женщин рН составляет обычно 3,8 - 4,5. Для определения рН могут быть использованы как бумажные индикаторы, так и рН-метры различных модификаций; положительный аминотест с гидроокисью калия (КОН) состоит в появлении запаха гнилой рыбы при добавлении к капле влагалищного отделяемого капли 10% раствора КОН; обнаружение «ключевых клеток» представляющих собой зрелые эпителиальные клетки, на которые по всей поверхности плотно и в большом количестве налипают кокковые и бациллярные микроорганизмы. Достаточно только 3 объектов из 4, чтобы довольно точно и быстро диагностировать БВ.

До настоящего времени нет единой точки зрения о путях заражения БВ. Является ли БВ эндогенной инфекцией или имеет место экзогенное заражение? До сих пор эти вопросы служат предметом дискуссии.

Инкубационный период составляет 7-10 дней, может колебаться от 5 дней до 3 недель. Больных беспокоят обильные выделения из влагалмща, часто пенистые, водянистые, светло-серого цвета, имеющие неприятный «рыбный» запах. Изменения цвета и количества отделяемого может быть следствием сопутствующей инфекции. У большинства пациенток наблюдается диспаурения и дизурические явления. 25-30% женщин предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. В настоящее время выделяю 2 клинических варианта течения БВ: бессимптомная форма, при которой отсутствуют клинические проявления заболевания наряду с положительными лабораторными признаками. По данным зарубежных авторов, более чем у половины женщин с БВ нет клинических симптомов. J.R. Schwebke определили антитела к Mobiluncus spp. (микроорганизм, ассоциированный с БВ) у 75% беременных, не предъявляющих жалоб, что свидетельствует о широкой распространенности недиагностированного БВ; форма с клиническими проявлениями, которая характеризуется длительными, обильными выделениями, частым сочетанием с патологическими изменениями шейки матки, рецидивирующим течением.

Клиническое значение БВ у беременных подтверждается тем, что это заболевание может явиться причиной таких осложнений, как невынашивание, несвоевременное излитие околоплодных вод, хориамнионит. В условиях дисбиоза создаются благоприятные условия для инфицирования плодного яйца при любом сроке беременности. Лабораторные эксперименты и клинические исследования последних лет показали, что восходящая инфекция половых путей играет значительную роль в этиологии преждевременного прерывания беременности и развития синдрома инфицирования околоплодных вод. Риск возникновения преждевременных родов при БВ увеличивается в 2,6-7,3 раза, в 5 раз возрастает риск позднего выкидыша. При этом у 70% женщин преждевременная родовая деятельность начинается с дородового излития околоплодных вод. Известно, что преждевременное излитие околоплодных вод и затягивание безводного промежутка чаще приводят к осложнениям родового акта, требующим оперативного родоразрешения. Это оказывает отрицательное влияние на плод и ухудшает адаптационные возможности новорожденного в неонатальном периоде. У беременных с БВ могут проявляться признаки фетоплацентарной недостаточности. Многие исследователи обратили внимание на взаимосвязь БВ и рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ риск рождения ребенка с низкой массой тела выше в 1,5 раза.

У пациенток, страдающих БВ, относительный риск развития воспалительных осложнений после оперативных вмешательств и инвазивных диагностических процедур увеличивается в 3,2 - 4,2 раза. Так послеабортный эндометрит у пациенток с БВ развивается в 3 раза чаще. При БВ резко увеличивается вероятность заражения венерическими заболеваниями, а также риск активации латентной вирусной инфекции. Частота выявления БВ среди беременных групп высокого риска по воспалительным осложнениям составляет 30-37%, а среди пациенток с жалобами на патологические бели – 45%. В странах Европы и США в клинике венерических болезней БВ выявлен в 33-64% случаев, в общей гинекологической практике – в 15-23%, в службе планирования семьи – в 23-29%, в акушерской клинике – в 10-26%.

Эффективность этиотропной терапии БВ в значительной мере зависит от тщательности клиникомикробиологического обследования больных, результаты которого определят выбор лекарственных препаратов и тактику их применения. При лечении больных следует соблюдать следующие правила: женщин необходимо лечить одновременно с их половыми партнерами.

При лечении острого, или хронического вагиноза рекомендуеться использовать имидазоловые препараты (тинидазол, метронидазол, Тагера Форте). Курс лечения тинидазолом проводят по схеме: в первые 2 дня - по 2 г одномоментно; на 3 и 4 сутки — по 0,5 г 2 раза в день. Лечение проводят в течение 4 дней, курсовая доза - 6 г. Вместо тинидазола можно использовать метронидазол (трихопол) внутрь по 0,5 г 3 раза в день в течении 6 дней,фторхиналоны (Авелокс) – 1 таблетка 1р/д 5 дней. Лучшие результаты могут быть получены, если наряду с имидазоловыми препаратами назначить местные лечебные процедуры – ежедневное применение свечей Гексикон. Отмечена также достаточно высокая эффективность местного лечения 2% клиндамициновой мазью.

При лечении беременных, больных БВ предпочтительнее назначать интравагинальное введение клиндамицина в виде вагинального крема или метранидазол-геля. Со 2 триместра беременности при недостаточной эффективности местной терапии возможно пероральное применение препаратов клиндамицина, на втором этапе этиотропного лечения используют биопрепараты эубиотики для стимуляции нормальной лактофлоры.

Цитомегаловирусная инфекция

Возбудителем цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) является цитомегаловирус (ЦМВ) – условно-патогенный возбудитель. В современной классификации вирусов, принятой на 9 Международном конгрессе по микробиологии, ЦМВ человека под видовым названием Cytomegalovirus hominis был отнесен к семейству Herpesviridae, роду Cytomegalovirus. ЦМВ термостабилен, инактивируется при температуре 56˚С, быстро теряет инфекционизм при замораживании до – 20˚С, но хорошо сохраняется при комнатной температуре. Оптимальными условиями для его стабилизации в различных биологических объектах является величина рН, равная 7,2-8,0 и температура 40˚С. ЦМВ обладает строгой специфичностью и относительной нечувствительностью к действию интерферона. Особенностью ЦМВ по сравнению с другими вирусами является необычайно крупным ДНК-геном. Репликация ЦМВ может осуществляться без повреждения клетки. Важное патогенетическое значение в развитии заболеваний у человека имеют следующие свойства вируса:

Проявление клинически выраженной ЦМВИ, как правило, происходит на фоне иммунодефицитных состояний различной этиологии и зависит от многих факторов: дозы вируса, ворот инфекции, возраста пациента, наличие других инфекций.

Хроническая персистенция ЦМВ приводит к интенсивному синтезу антител, направленных к антигенам вируса, а также к поверхностным структурам лимфоцитов, миозину, образованию иммунных комплексов. Развитие первичной инфекции в позднем детском или юношеском возрасте часто сопровождается выраженной реакцией лимфоцитов, что может обуславливать синдром мононуклеоза, сходного с тем, что наблюдается при заболевании, вызванном вирусом Эпштейна-Барра. В крови появляются атипичные лимфоциты, являющиеся преимущественно активированными Т-цитотоксическими лимфоцитами. Вирус, проникший в организм, может реплицировать в клетках крови: лейкоцитах, мононуклеарных фагоцитах, Т- и В-лимфоцитах. Особенностью ЦМВ является его способность вызывать иммунодепрессию, снижать число Т-хелперов в организме больного со снижением индекса CD4+\CD 8+ клеток, чем подчеркивается сходство между ЦМВИ и СПИД. У детей раннего возраста при ЦМВ и герпесвирусной инфекции резко выражено снижение содержания CD3 и CD4 популяций лимфоцитов. Уровень CD3 у таких больных составляет не более 2/3 нормы, а уровень CD4 снижается до 50%. Параллельно отмечается отчетливое снижение активности Т-лимфоцитов. В отношении специфического иммунитета: антитела к ЦМВ класса Ig G могут оставаться в течении всей жизни человека, иммунитет после заражения при ЦМВИ нестерильный, нестойкий, недлительный.

ЦМВ является полигистотропным вирусом. Многообразие клинических проявлений заболевания обусловлено способностью вируса инфицировать практически все клетки организма (лейкоциты, моноциты, тканевые макрофаги, эндотелиальные клетки сосудов, эпителиальные, нервные клетки, а также фибробласты и др.), но особый тропизм он проявляет к слюнным железам. Отсюда реальна возможность передачи ЦМВ при поцелуях в отношениях матери с ребенком и у молодых людей к началу сексуальной активности. Это дало повод для обозначения цитомегалии как «болезни поцелуев». В этой связи возможно рассматривать две волны возрастания инфицированности ЦМВИ с учетом возраста и интимности контактов между людьми: первая волна достигается к 3-летнему возрасту, вторая – к периоду половой зрелости. По различным данным к 35 годам 50-80% населения инфицированы ЦМВ. Примерно 52% доноров имеют маркеры ЦМВ в крови.

Заражение цитомегаловирусом может происходить контактно-бытовым, половым, трансмиссивным (инъекционный) путями передачи и от матери к ребенку. Основным путем передачи инфекции у взрослых является контактный и половой.

При выделении вируса из патологического очага можно предположить, что он является причиной данного поражения. При проникновении в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах, мононуклеарных фагоцитах. Длительная персистенция ЦМВ отмечена в лимфоидных органах, клетках периферической крови. Особо чувствительны к вирусу цитомегалии клетки слюнных желез.

Диагностика: цитоскопия материалов больного (осадок мочи, слюны, ликвора), после фиксации мазков и окраске их по Романовского-Гимза или гематоксилином и эозином позволяет обнаружить характерные трансформированные цитомегалические клетки, называемые «совиным глазом». Однако цитомегаловирусная инфекция не всегда сопровождается наличием описанных цитомегалических клеток. Поэтому диагностическая значимость морфологических исследований не высокая.

Методами диагностики активной ЦМВИ являются тесты, которые позволяют выявить ранние и общие антигены в лейкоцитах периферической крови (реакция прямой или непрямой иммунофлюоресценции).

Более достоверными, чувствительными, но и более продолжительными методами определения активной репликации вируса в лейкоцитах, клетках слюны, мочи и др. являются методы выделения вируса, или установление его цитопатогенного действия используя культуры клеток (культуральные методы). Из существующих методов определения нуклеиновых кислот ЦМВ необходимо выделить два: гибридизация in situ и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Гибридизация in situ является специфическим, но низко чувствительным методом определения РНК и ДНК вируса в материалах, полученных от больных. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) – один из современнейших методов диагностики, использующихся для диагностики ЦМВ. Используя ПЦР – диагностику, в настоящее время можно выявлять латентную цитомегаловирусную инфекцию в 100% случаев.

При невозможности применения диагностических методов выделения вируса или определения антигенов, а также в дополнении к ним, значительная роль отводится серодиагностике. Причем, в последнее время серологические методы (в первую очередь иммуноферментный анализ) по праву занимает ведущую роль в диагностике цитомегаловирусной инфекции. Методы определения специфических антител (ИФА, РИФ) становятся более информативными, когда осуществляется титрование сывороток или другое количественное определение антител и анализируются парные сыворотки в динамике. Для обеспечения постановки правильного этиологического диагноза необходимо использование комплекса методов, с определением как антител так и антигенов, ДНК, ЦМВ. Выбор материала для исследования (кровь, слюна, ликвор и т.д.) решается в каждом конкретном случае в зависимости от поставленных задач и имеющейся патологии.

Каждая женщина детородного возраста должна знать свое состояние в отношении ЦМВ. Перед планируемой беременностью женщина должна проконсультироваться у доктора и пройти обследование на наличие антител к ЦМВ. Наличие антител класса IgG и отсутствие антител класса IgМ будет свидетельствовать о ранее перенесенной инфекции. Если тест на наличие антител к ЦМВ классов IgG и М отрицателен-женщина чувствительна к ЦМВИ и необходимо проводить меры к снижению риска заражения ее во время беременности. Исследование АТ в динамике у серонегативных беременных позволяет выявить первичную инфекцию в течении беременности. К наиболее важным клиническим симптомам, обуславливающим необходимость обследованиям на ЦМВ, относятся: волнообразная лихорадка; лимфоаденопатии; гепато-лиенальный синдром; лейкозоподобные изменения в крови и др.; тромбоцитопеническая пурпура; интерстициальная пневмония; хронические поражения ЦНС (энцефалит, гидроцефалия и пр.); хориоретинит и другие поражения глаз; хронический гепатит, поражения ЖКТ; инфекционный мононуклеоз.