ГЛАВА 2. ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
-
Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и реализация защиты данного права
Система ОМС в России развивается уже не один десяток лет, за этовремяправовоерегулированиепроводилосьнаоснованиибольшогоколичестванормативныхактов.Длительныйпериодвременироссийскаямодель ОМС базировалась на Законе РФ №1499–1, нормы, содержащиеся вданномнормативномакте,закреплялиосновустрахованиявздравоохранении. По большей части этот закон связан с периодом перемен всистеме здравоохранения и в определенный момент данный закон уже не могрегламентироватьрешениезадач,которыенужнобылорешатьнагосударственном уровне. На современном этапе состояние экономики длямногихгражданобернулосьснижениемуровнядоходов,чтовсеболеепровоцирует рост популярности системы ОМС, основной целью которогостоитобеспечениемаксимальнойдоступностимедицинскихуслугдлянаселения.В России система ДМС не получила желаемого развития, так как неимела поддержки со стороны государства, которое приоритетным считаетразвитие бесплатной медицины путем создания условий для системы ОМС.
25Сама же система ОМС как отрасль обязательного социального страхованияобеспечиваетдержателямполисаравныеправанаполучениебесплатныхмедицинскихуслуг.ВдействующемвнастоящеевремяЗаконеобОМСдекларируется,чтомедицинскийполисгарантируетбесплатноеоказаниемедицинскойпомощинатерритории
всейРФ.Этозначит,чтогражданеоформившиестраховойполисмогутбезвсякойбоязниобращатьсяза25БадюковВ.Ф.Основыстрахованиядлябакалавров./В.Ф.Бадюков.–Ростовн/Д.,2013.– С. 158.медицинскойпомощьювлюбомрегионеРФ.Даннаямодельпосутиидеальна, казалось только с введением полиса ОМС единого образца, что впервую очередь проявляется во внешнем виде нового документа, которыйтеперьимеетединуюформуистепенизащитыдлявсехсубъектовстраны,вне зависимости какая страховая компания его выдала. Это сделано для того,чтобыневозникалилишниевопросывмедицинскихучрежденияхоподлинности документа, законности на получение бесплатной медицинскойпомощи. Тогда как ранее выдаваемые полисы ОМС хоть формально и резкоотличалисьповнешнемувиду(размер,цвет,количествоинформацииозастрахованномит.д.,которуюопределяласамастраховая),номалоктознал, как и сейчас, медицинскую помощь по ним обязаны были оказыватьвсем обратившимся за помощью гражданам. Если утрировать, то логика былапростая, если при обращении за медицинской помощью предъявлялся полисповнешнимпризнакамотличавшийсяотполисовместныхстраховыхкомпаний, то медицинская помощь предоставлялась, как правило, только наплатнойоснове,заредкимисключениемтехмедицинскихорганизаций,которыестрогособлюдали буквуЗакона.Каждый человек имеет право на медицинскую помощь в рамках ОМС(издесьсознательноделаетсяакцентименнонаслове«человек»,ане«гражданин»), так как в соответствии со ст. 10 Закона об ОМС, право наполучение полиса имеют не только граждане РФ, но и иностранные граждане
илицабезгражданства,ккоторымпонятие«гражданин»неприменимо.Еслипровестианализнормативныхактовнауровнерегиональногоздравоохранения,тополучается,чтопоКонституцииРФвопросыздравоохраненияявляютсяпредметомсовместноговеденияРФиеесубъектов – правовое регулирование производится как федеральной, так ирегиональной властью. Правовые акты федеральных органов исполнительнойвластиоснованынанормахКонституцииРФизаконодательствефедеральногоуровняиунихнетобязательстваориентироватьсянарегиональныезаконы;втожевремянеттребованийвКонституцииРФифедеральномзаконодательствеонеобходимостисоответствиязаконовсубъектов РФ в сфере здравоохранения нормативным правовым актам (далеепотексту–НПА)федеральныхорганов.ОрганырегиональнойисполнительнойвластикакправилоруководствуютсякакзаконамисубъектовРФ,такиНПАпрофильныхминистерствиведомств.Иесливыявляется, чтоимеютсядва источникаправового регулирования, которыене всегда соответствуют друг другу, тогда выбор представляется в пользуболееприоритетногоНПА.Правонаохрануздоровьяимедицинскуюпомощьфактическиобуславливаетгарантированнуюпомощьввидедиагностики,лечения.Однако в последние годы, идет процесс формирования рынка медицинскихуслуг и нередко происходят случаи, когда нарушается и не предоставляетсявесь объем услуг, прежде всего это связано с финансированием. Поэтомуфинансовозащищеннаячасть населенияполучаетмедицинскиеуслугинаплатной основе.
Реформа здравоохранения, была необходимостью, так как одной из главных задач является усиление гарантий и прав граждан. Положительным моментом становится появление статуса равноправного субъекта в отношениях связанных с оказанием медицинских услуг. Но с момента вступления в силу Закона об ОМС с 2011 г. в системе правоотношений складывающихся в этой сфере ОМС до сих пор наблюдается низкий уровень правовой культуры населения, потому что имеет место для отдельных видов медицинских услуг недостаточное правовое обеспечение.
Стоит отметить, что на сегодняшний день отсутствуют комплексные исследования по проблемам обеспечения реализации прав граждан, несмотря на то, что уже сформированы и фактически работают организационно- правовые, финансовые и процессуальные механизмы реализации и защиты прав застрахованных лиц.
Появляется необходимость в выработке особых организационно- правовых подходов, которые сформируют новый тип отношений между
участниками, к которым относятся органы, учреждения и организации, в чью непосредственную компетенцию входят вопросы обеспечения прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи, и конечно сами застрахованные в системе ОМС.
Важные правовые аспекты для реализации прав граждан, прописаны в Законе об ОМС. В данном законе декларируется: если наступает страховой случай, то по полису ОМС застрахованному будет оказана бесплатная медицинская помощь на территории РФ в объеме, который устанавливается БП ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором был выдан полис ОМС,
медицинская помощь будет предоставляться в объеме, который установленТПОМС.За застрахованным закреплено право осуществить выбор, замену СМО,подав заявление, порядок подачи, которого, установлен Правилами ОМС. Нов законе оговорено, что непосредственно выбор медицинской организации,должен быть произведен только из числа медицинских организаций, которыепринимаютучастиевреализацииТПОМСвсоответствиисЗакономобООЗГиимеютприкрепленноенаселениедляамбулаторно-поликлиническогообслуживанияпотерриториальноучастковомупринципу.Принципиальной новизной Закона об ОМС, является предоставленноезастрахованному лицу права на выбор врача. Помимо указанного закона этоправонаходит отражениевст.21Законаобохранездоровьяграждан,вприказе Минздрава России от 26 апреля 2012г. № 407н «Об утвержденииПорядкасодействияруководителеммедицинскойорганизации(ееподразделения)выборупациентомврачавслучаетребованияпациентаозаменелечащеговрача»(далее–Приказ407н).Какгласитнормативныйакт:«В случае требования пациента о замене лечащего врача (за исключениемслучаевоказанияспециализированноймедицинскойпомощи)пациентобращается к руководителю медицинской организации (ее подразделения) сзаявлением в письменной форме, в котором указываются причины заменылечащеговрача».Получается,чтоправонавыборврачаможнореализовать,подавзаявление,суказаниемпричинызаменыврача,личноиличерезпредставителянаимя руководителямедицинской организации.Существует право застрахованного лица получать от территориальногофонда (далее по тексту — ТФ ОМС), СМО и иных медицинских организаций