достовернойинформации,касающейсявидов,качестваиобусловияхпредоставлениямедицинской помощи.ЗастрахованныевсистемеОМСимеютправонавозмещениеСМОущерба, который был причинен в связи с неисполнением либо исполнениемненадлежащим образом обязанностей по организации оказания медицинскойпомощи, несоответствующей требованиям действующего законодательства.26В противном случае застрахованный имеет право на то, чтоб медицинскаяорганизация либо СМО возместили ущерб, причиненный неисполнением илиненадлежащим исполнением своих обязанностей по оказанию медицинскойпомощи, которая не соответствует законодательству РФ. Закон об ОМС вчасти п. 10, ст. 16 гарантирует, что в полной мере застрахованные субъектыимеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательногомедицинского страхования.Так же, застрахованные лица для избежания нарушения прав, должнынести обязанности. К обязанностям Закон об ОМС относит: предъявлениеполисаОМСприобращениизамедицинскойпомощью(исключениезаконодатель делает лишь при оказании медицинской помощи в экстренномпорядке). Для получения полиса ОМС, застрахованному необходимо лично,либософормлениемдоверенностинапредставителя,обратитьсяввыбраннуюСМОдляподачизаявленияорегистрациивкачествезастрахованного.Застрахованнымданоправо,каквыбратьСМО,такизаменить, но не чаще чем раз в год, также в законе есть исключение поданному поводу: замена страховой может производиться чаще одного раза вгод,еслизастрахованноелицоменяетместожительства,гдеотсутствует26КосаренкоН.Н. Современноестраховоеправо/Н.Н.Косаренко.– М.,2011. –С.207.СМО,в
которой он застрахован, такой выбор нужно сделать в течении месяца.
Интересным моментом нового Закона об ОМС, является декларирование законодателем правового статуса самого полиса ОМС - его позиционируют как бессрочный и действующий на территории всей РФ.
На деле же понятие «бессрочный» достаточно относительное. Во- первых, по отношению к иностранным гражданам и лицам без гражданства данное определение полиса в принципе не применимо, так как изначально полис данной категории граждан оформляется по документам имеющим ограниченный срок действия, это вид на жительство выдается на срок 5 лет и разрешение на временное проживание срок действия 3 года.
Право граждан на бесплатную медицинскую помощь, является основой основ в современной системе ОМС, страховые компании производят оплату за оказание медицинской помощи своим застрахованным субъектам, которым вред здоровью был причинен в следствии причинении вреда здоровью, а уже после в судебном порядке возмещают понесенные расходы с лиц виновных в причинении вреда здоровью потерпевшего.
Так в частности, Куйбышевский районный суд, рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Омске 12 октября 2017 года дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к З, о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, вынес решение взыскать с З, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области расходы на оплату оказанной
медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в сумме №27. Аналогичное решение вынес и Нижнеомский районный суд, о взыскании с виновного П. в причинении
27 Решение Куйбышевского районного суда Омской области от 12 октября 2017 г. по делу
№ 2-4118/2017, по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к З. [Электронный ресурс] // URL: http://sudact.ru (дата обращения: 05.04.2019).
вреда здоровью застрахованному ООО Капитал МС в Омской области (ранее ООО «РГС-Медицина») Н., возмещения понесенных расходов на оказание медицинской помощи.28 Программа государственных гарантий для граждан РФ гарантирует бесплатную медицинскую помощь и устанавливает единую систему, отвечающую за реализацию гражданами своих прав на получение бесплатной медицинской помощи. СМО оформив застрахованному медицинский полис осуществляет не только оплату оказанной медицинской помощи, но и защиту прав застрахованных, для этого создаются отделы по защите прав застрахованных, юридические отделы, отделы медицинских экспертов, которые в целях защиты интересов, застрахованных могут назначать и производит экспертизы качества оказанной медицинской помощи. Отдел по защите прав, застрахованных СМО принимает также письменные обращения и жалобы от застрахованных, проводит проверки по всем обращениям восстанавливая нарушенное право застрахованных в сфере ОМС.
В период прохождения предбакалаврской практики, используя архивные данные, были изучены материалы обращений граждан и проанализированы действия СМО в ответ на поступившие обращения. Так, например, имеется жалоба от застрахованного Л. на действия ЦРБ, он пишет,
что, поступив в указанное медицинское учреждение на дневной стационар,былпредупрежденлечащимврачом,чтовсенеобходимыелекарственныесредства будет приобретать самостоятельно, он не знал, как ему поступить иобратилсявстраховуюкомпаниюзапомощью.Рассмотревжалобуспециалистыотделазащитыправзастрахованныхиинформационногосопровождения ОМС (далее по тексту – специалисты ЗПЗ и ИСОМС), всталиназащитунарушенногоправа,таккаквсоответствиисТПОМСлекарственноеобеспечениеграждан,проходящихлечениевстационарахи28РешениеНижнеомскогорайонногосудаОмскойобластиот08февраля2018г.поделу№1-5/2018,поискуотООО«РГС-Медицина»кП.[Электронныйресурс]//URL:http://sudact.ru(датаобращения: 05.04.2019).дневных стационарах всех типов, производится на бесплатной основе.29 Врезультате действийстраховойкомпании, всё необходимоелекарственноеобеспечениезастрахованномулицубыло предоставлено бесплатно.Следующая жалоба зарегистрирована от застрахованной В., которойврачом терапевтом было выписано направление на прием к офтальмологу, нов регистратуре ответили, что на данный момент офтальмолог уволилась икогдапоявитсядругойврачнеизвестно,предложилипойтивчастнуюофтальмологическую клинику. СМО встала на сторону застрахованной, таккакданныйвидмедицинскойпомощипредоставляетсябесплатнозасчетсредствОМС,вслучаеесливданноммедицинскомучреждениинетвозможности оказать назначенное обследование, то оно обязано направить
пациента в другое медицинское учреждение. Специалисты ЗПЗ и ИСОМСсвязались с заведующей данной организации и в результате, медицинскаяуслугазастрахованнойбылапредоставленабесплатновдиагностическомцентре г. Омска.30 Далее изучена суть обращения от законного представителязастрахованного лица Л.(мамы малолетнего ребенка), которая обеспокоенаотказомучастковогопедиатраГ.вДГП№выдатьнаправлениякспециалистам для прохождения комиссии в детский сад, так как у её ребенкавдвагодаотсутствуетпрививочныйсертификат.Врачобвиниламамуребенка в утере документа. В результате в ДГП № на имя заведующей П. иобратившейсяЛ.,былинаправленыписьмасразъяснениямипоповодусложившейся ситуации, в которых говорилось, что прививочный сертификатвыдаетсяучастковымпедиатромпоместуобслуживанияребенка,аегоотсутствиенеявляетсяоснованиемдляотказавоформленииребенкавдошкольное учреждение. В результате ребенку был оформлен прививочныйсертификат, данные о ранее проведенных вакцинациях были перенесены внегоизамбулаторнойкарты,ребенокнаправленкузкимспециалистамдля29АрхивныеданныеотделаЗПЗиИСОМСООО«КапиталМС»г.Омск,2018г.30АрхивныеданныеотделаЗПЗиИСОМСООО«КапиталМС»г.Омск,2018г.прохождениякомиссии.31Также стоит обратить внимание на новшество в Законе об ОМС - этоправо СМО применить штрафные санкции по отношению к медицинскомуучреждению за выявленное нарушение, в частности на обращение в СМО,застрахованногоУ.,которыйбылнеудовлетворёнкачествомлечения,таккак уверен, что диагноз и последующее лечение ему проведены ошибочно.