Материал: ЭКЗ Инфекции Теория

• Рекомбинантная версия антагониста рецептора интерлейкина-1 (IL-1ra).Блокирует биологическую активность интерлейкина-1α (ИЛ-1α) и интерлейкина-1β (ИЛ-1β) путем конкурентного ингибирования их связей с рецептором интерлейкина-1 типа I (Анакинра) –

Анакинра может применяться в сочетании с ГКС. Назначается и как препарат первого выбора, и при неэффективности тоцилизумаба или сарилумаба.

При среднетяжелой форме COVID-19 анакинра назначается в дозе 100 мг/0,67мл/сутки (один предзаполненный шприц) подкожно в течение 7-10 дней (при выраженном болевом синдроме в месте подкожных инъекций возможно внутривенное введение).Приготовление раствора для внутривенного введения производится из расчета 1 мг препарата: 1 мл 0,9% раствора NaCl. Для внутривенного введения 100 мг/0,67мл анакинры разводятся в 100 мл 0,9% раствора NaCl. Приготовленный раствор вводится внутривенно капельно в течение 30 мин.

• Глюкокортикостероиды (Дексаметазон) –

При среднетяжелом течении:

-без анатагонистов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6 –в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения. При среднетяжелом течении с дыхательной недостаточностью:

-в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 –в дозе 6-20мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения. При тяжелом течении:-в сочетании с анатагонистами рецептора ИЛ-6 или блокаторами ИЛ-6 или ИЛ-1β –в дозе 6-20 мг/сутки внутривенно в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения.

-без блокаторов рецептора ИЛ-6 или блокаторов ИЛ-6, или ИЛ-1β –в дозе 20мг/сутки/внутривенно за 2 введения.

Максимальная доза дексаметазона применяется в течение 3-4 суток. Доза дексаметазона снижается на 20-25% на введение каждые 1-2 суток, далее на 50% каждые 1-2 суток до полной отмены. Снижение дозы начинается при условии стабильного (в течение 3-4 суток) купирования лихорадки, снижения уровня СРБ и уровня ферритина сыворотки крови не менее чем на 15%.

• Будесонид – по 800 мкг 2 раза в сутки до выздоровления, но не более 14 суток.

• Антикоагулянты (гепарин, эноксипарин и пр.)

Нефракционированный гепарин 5 тыс ЕД 2-3 раза в сутки. п/к

Фондапаринукс натрия - подкожно 2,5 мг 1 раз/сут.

Ривароксабан – 10 мг 1 раз в сутки.

Симптоматическая терапия

НПВС, муколитики, назальные спреи.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфическая профилактика

В Российской Федерации для специфической профилактики COVID-19 зарегистрированы следующие вакцины:

• Комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак»), дата регистрации 11.08.2020 г.;

• Комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-Лио»), дата регистрации25.08.2020 г.;

• Вакцина на основе пептидных антигенов («эпиваккорона»), дата регистрации13.10.2020 г.;

• Вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная очищенная («ковивак»), дата регистрации19.02.2021 г.;

• Вакцина для профилактики COVID-19 («Спутник Лайт»), дата регистрации06.05.2021 г.;

• Вакцина на основе пептидных антигенов («эпиваккорона-Н»), дата регистрации26.08.2021 г.;

• Комбинированная векторная вакцина («Гам-КОВИД-Вак-М»), дата регистрации24.11.2021.

Неспецифическая профилактика

Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции:

• Ранняя диагностика и активное выявление инфицированных, в том числе с бессимптомными формами;

• Соблюдение режима самоизоляции;

• Соблюдение дистанции от 1,5 до 2 метров;

• Использование мер социального разобщения (временное прекращение работы предприятий общественного питания, розничной торговли (за исключением торговли товаров первой необходимости), переход на удаленный режим работы, перевод на дистанционное обучение образовательных организаций;

• Соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками);

• Использование средств индивидуальной защиты органов дыхания в зависимости от степени риска инфицирования (лицевой щиток, одноразовая медицинская маска, респиратор, изолирующая полумаска, полнолицевая маска);

• Проведение дезинфекционных мероприятий;

• Орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия;

• Использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями;

• Своевременное обращение пациента в медицинские организации в случае появления симптомов ори;

• Другие мероприятия в соответствии с нормативными и методическими документами по борьбе с новой коронавирусной инфекцией.

Мероприятия в отношении источника инфекции:

• диагностические;

• лечебные;

• изоляционные, включая госпитализацию по клиническим и эпидемиологическим показаниям, с использованием специального транспорта и соблюдением маршрутизации в медицинские организации.

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции:

• очаговая дезинфекция: текущая и заключительная;

• соблюдение правил личной гигиены (мытье рук, использование антисептиков, медицинских масок, перчаток);

• использование СИЗ для медработников;

• обеззараживание и утилизация медицинских отходов класса В.

Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент:

• экстренная профилактика;

• режимно-ограничительные мероприятия, включая клиническое наблюдение и карантин;

• обследование на SARS-CoV-2 при появлении клинических признаков инфекции.

74. Дифференциальная диагностика заболеваний с катаральным синдромом (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, РС-инфекция).

Грипп – острое антропонозное инфекционное заболевания с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-овым вирусом гриппа, характеризующееся кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Этиология:

Грипп - РНК-содержащий вирус (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

а) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Вирусы разрушаются при комнатной температуре в течение нескольких часов, при низких температурах (-25…-70^оС) сохраняются несколько лет. Быстро погибают при нагревании, высушивании, небольших концентрациях хлора, озона, УФ.

Эпидемиология:

Источник – больной человек, выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней) и вирусоноситель;

Механизм передачи – аэрозольный (воздушно-капельный);

Эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез:

Внедрение вируса в эпителиоциты верхних дыхательных путей → дистрофические изменения и некроз клеток, активация местного воспаления → вирусемия → воздействие вирусных токсинов на ЦНС, ССС, поражение сосудов МЦР с развитием геморрагий, иммунносупрессивное действие с последующей активацией бактериальной аутофлоры дыхательных путей.

Патоморфология:

Дегенеративные явления в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов, исчезновение на них ворсинок, слущивание пластов эпителия, отечность подслизистого слоя, сосудистые нарушения в виде полнокровия, иногда кровоизлияний

Классификация:

По тяжести течения - легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый (молниеносный);

По наличию осложнений: осложненный и неосложненный.

Клинические проявления гриппа:

- инкубационный период от 12 до 48 ч.

- ряд клинических вариантов:

а) типичный грипп:

- острое начало с озноба или познабливания, повышения температуры тела до максимального уровня (38-40°С) уже в первые сутки, общих явлений интоксикации (ломоты в мышцах, костях, суставах, чувства разбитости, головной боли в лобных или лобно-височных областях, глазных яблоках), наиболее выраженных на 2-3-й день

- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (заложенность носа или слабо выраженная ринорея, першение в горле, мучительный сухой кашель, саднящие боли за грудиной по ходу трахеи, осиплый голос); катаральные проявления наиболее выражены на 3-4-й день и сохраняются до 7-10 дня; впоследствие кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты

- объективно при внешнем осмотре: гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, часто - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева: яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки

- со стороны органов дыхания - признаки ринита, фарингита, ларингита, бронхит не характерен, гриппозная пневмония возникает как осложнение гриппа

- на высоте болезни могут быть проявления менингизма, исчезающие через 1-2 дня

- в ОАК: лейкопения или нормоцитоз, нейтропения, эозинопения, относительный лимфомоноцитоз, нормальное СОЭ

б) атипичный грипп (афебрильный, акатаральный, молниеносный) – формы гриппа, при которых отсутствует один из ведуших симптомов (лихорадка, катаральные проявления и др.)

Диагностика:

Для быстрой диагностики гриппа - обнаружение вируса с помощью флуоресцирующих антител.

Исследуемый материал берут из носа в первые 3 дня, готовят мазки и обрабатывают их специфическими гриппозными флуоресцирующими сыворотками. Образовавшийся комплекс антиген-антитело ярко светится в ядре и цитоплазме клеток цилиндрического эпителия и отчетливо виден в люминесцентном микроскопе. Ответ можно получить через 2-3 ч.

Серологические исследования используются для ретроспективной диагностике гриппа (РСК, РТГА), диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более.

Дифференциальная диагностика гриппа с парагриппом и аденовирусной инфекцией:

а) при парагриппе:

- начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38С

- преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

- слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

б) при аденовирусной инфекции:

- явления тонзиллита, увеличение регионарных л.у., иногда - гепатоспленомегалия

- умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

- выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

- возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

- возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

- большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

- несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

- в ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения)

Ранние критерии тяжести гриппа:

1) легкое течение – температура тела не превышает 38 С, нормализуется через 2-3 дня, симптомы общей интоксикации и трахеобронхита слабовыражены

2) среднетяжелое течение – температура тела не превышает 39 С, нормализуется через 4-5 сут., выражены симптомы общей интоксикации и поражения дыхательных путей

3) тяжелое течение – температура тела выше 39 С, в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации, возможны бред, галлюцинации, потеря сознания, геморрагические проявления, признаки внутричерепной гипертензии; часто присоединяются осложнения

4) крайне тяжелое течение (молниеносная, гипертоксическая форма) – крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с клиникой сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита, острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока и летальным исходом в течение нескольких часов с момента появления первых признаков заболевания.

Показания для направления в инфекционный стационар:

1. клинические:

- грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

- отягощенный преморбидный фон (ХОБЛ, заболевания сердца)

- дети или пожилые с риском развития осложнений

2. эпидемиологические - проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА

1. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды)

2. Противовирусная терапия:

Противовирусная терапия (ПВТ) должна назначаться как можно раньше с момента первых симптомов, в первые 48 часов.

- ингибиторы нейраминидазы - ОЗЕЛЬТАМАВИР по 75 мг в 2 приема в течение 5 дней.

- препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) и его индукторов (амиксин, неовир, УМИФЕНОВИР)

Умифеновир по 200 мг 4 раза в день, 5 дней.

Гриппферон по 1 капле в каждый носовой ход 5-6 раз в день 10 дней.

- Ингавирин по 90 мг 1 раз в день 5 дней.

2. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Включает антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты Са, анальгезирующие и жаропонижающие средства (предпочтительнее применять ацетоминофен – парацетамол, отхаркивающие и сосудосуживающие (5-6 дней),антибиотики- при бактериальных осложнениях.

Жаропонижающие средства – НПВС.

Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т.к. способны вызывать лекарственный ринит)

При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

При присоединении бактериальных осложнений – антибактериальная терапия в зависимости от предполагаемого возбудителя.

В случае тяжелой формы гриппа в условиях стационара проводится интенсивная терапия, включающая дезинтоксикацию (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез), в/в введение ГКС (преднизолон 90-120 мг/сут), контрикала 10000-20000 ЕД/сут, оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры или ИВЛ, АБТ (оксациллин, метициллин, цефалоспорины по 1,0 г 4 раза/сут в/м или в/в).

Парагрипп – ОРВИ, вызываемая РНК-содержащим вирусом парагриппа (семейство парамиксовирусы), протекающее преимущественно в форме острого ларингита.

Этиология:

Вирус парагриппа – РНК-овый парамиксовирус, содержит гемагглютинин и нейраминидазу, в отличие от вируса гриппа обладает еще и гемолитической активностью. Известно 4 типа вируса. Не свойственна вариабельность антигенной структуры.

Нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, полная инактивация после 30 мин нагревания при t 50^oC.

Эпидемиология:

Источник – больной человек (выделяет вирус до 7-10 дней), вирусоносители эпидемически не опасны, т. к. у них нет катаральных явлений;

Механизм передачи - аэрозольный (воздушно-капельный);

Чаще болеют дети 1-5 лет; подъемы заболеваемости характерны в холодный период; иммунитет нестойкий

Патогенез:

Проникновение вируса преимущественно в клетки цилиндрического эпителия гортани → деструкция клеток с отеком слизистой и рыхлой соединительной ткани гортани (вплоть до ее стеноза); вирусемия выражена слабо

Клинические проявления парагриппа:

А) инкубационный период (3-4 дня)

Б) начальный период, как правило, отсутствует

В) период разгара:

- острое начало заболевания с субфебрильной температуры и слабо выраженной интоксикации (вялость, снижение аппетита, головная боль, редко рвота), умеренного катарального синдрома

- в клинической картине преобладают признаки поражения верхних отделов респираторного тракта в виде ринита, фарингита, ларингита (заложенность носа, боли и першение в горле при глотании, сухой лающий кашель, осиплость голоса); объективно: легкая гиперемия и зернистость задней стенки глотки,

- у детей может быть острый ларингит с синдромом стеноза гортани ("ложный круп")

- длительность клинических проявлений не более 7-14 дней

Г) период реконвалесценции - вследствие снижения резистентности организма в этом периоде сохраняется повышенная восприимчивость детей к бактериальным агентам

Атипичные формы парагриппа чаще развиваются у детей старшего возраста и взрослых при повторном инфицировании:

А) стертая форма - температура тела остает­ся нормальной, симптомы интоксикации отсутствуют, катаральный синдром про­является скудными серозными выделени­ями из носовых ходов, слабой гиперемией небных дужек и покашливанием

Б) бессимптомная форма – клинические симптомы отсутствуют, диагностиру­ется на основании 4-х кратного и более на­растания титра АТ к вирусу парагриппа.

Специфическое осложнение парагриппа: острый стенозирующий ларинготрахеит (см. вопрос 38).

Диагностика парагриппа:

1. Опорные клинико-диагностические признаки: характерный эпиданамнез; чаще болеют дети в возрасте 1-5 лет; острое начало с одновременным развитием катарального синдрома и синд­рома интоксикации; синдром интоксикации выражен умеренно; температура тела, как правило, субфебрильная; катаральный синдром выражен умеренно; типичный признак - синдром ла­рингита.

2. Методы иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа - для об­наружения вирусных АГ в клетках цилиндрического эпителия верхних ды­хательных путей

3. Серологические мето­ды: диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в парных сыворотках в 4 раза и более

4. Вирусологический метод - выделение вируса парагриппа от больно­го - используется редко

Лечение парагриппа:

1. Лечение, как правило, в домашних условиях, госпитализируются дети с тяжелыми формами болезни и осложнениями (острый стенозирующий ларинготрахеит, бронхиолит и др.).

2. В течение острого периода – постельный режим, диета полноценная, бога­тая витаминами, с достаточным количест­вом жидкости

3. Этиотропная терапия - проводится де­тям, переносящим среднетяжелые и тяжелые формы парагриппа: иммуноглобулин нормальный человече­ский, противогриппозный иммуноглобу­лин (содержит АТ и против вируса парагриппа), иммуноглобулин с высоким титром АТ к парагриппозному виру­су, по показаниям - лейкоци­тарный человеческий интерферон, препа­раты рекомбинантных интерферонов (виферон) и др.

УМИФЕНОВИР по 200 мг 4 раза в день 5 дней.

4. Патогенетическая и симптоматическая терапия:

- аскорбиновая кислота, витамины группы В;

- при серозном рините – интраназально пиносол,

- при заложенности носа - 0,05% р-ры га­лазолина, нафтизина;

- отхаркивающие – туссин, микстуры с альтеем, термопсисом, настои и отвары лечебных трав с теплым молоком или минеральной водой «Боржоми»;

- отвлекающие процедуры (при температуре тела не выше 37,5 ° С): горячие ножные и ручные ванны, горчичники, теплые обер­тывания грудной клетки;

- при лихорадке: методы физического охлаждения, внутрь парацетамол, анальгин,

- при гипертермии – литическая смесь (р-ры анальгина, димедрола, папаверина);

- при присоединении бактериальной флоры или наличии хронических очагов инфекции, а также детям раннего возраста с тяжелыми формами парагриппа – АБТ.