Внутривенное струйное введение. Продолжительность первичной регидратации–1,0-1,5 часа, скорость введения растворов 70-90 мл/мин. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями за 2 часа +1-1,5 л не учитываемых потерь. Растворы подогреть до 36-380С. При прекращении рвоты 1/3 необходимой жидкости вводится энтерально. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.
Ацесоль: натрия хлорид-5,0 г, натрия бикарбонат-2,0 г, калияхлорид–1,0 г, вода апирогенная-1 л.
Хлосоль: натрия хлорид-4,75 г, натрия ацетат-3,6 г, калияхлорид–1,5 г, вода апирогенная-1 л.
Регидратационно-корригирующая терапия при 4 степени обезвоживания
Внутривенно струйно. Продолжительность первичной регидратации-1,0-1,5 часа, скорость введения растворов 90-120 мл/мин. Растворы подогреть до 36-38° С. Объем жидкости, вводимой для коррекции, определяется предшествующими потерями за 2 часа +1-1,5 л не учитываемых потерь. Продолжительность регидратации определяется появлением оформленных каловых масс.
Гипокалиемия, не компенсируемая полиионными растворами-объем 1% раствора КС1 (мл)=Рх1,44(5-Х); Р-масса тела больного, Х-калий в плазме крови больного (ммоль/л).
74. Дифференциальная диагностика заболеваний с катаральным синдромом (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, риновирусная инфекция, РС-инфекция).
79. Коронавирусная инфекция COVID-19. Этиология. Эпидемиология. Диагностика.
ЭТИОЛОГИЯ
SARS-CoV-2 – оболочечный вирус с одноцепочечной РНК позитивной полярности, относящийся к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus, подроду Sarbecovirus. Для представителей семейства Coronaviridae характерны выявляемые на поверхности вирусной частицы при электронной микроскопии булавовидные шипы (пепломеры), выглядящие как корона. Исходный штамм, выделенный из образцов от пациентов, госпитализированных в Ухане в декабре 2019 года, является референсным геномом для всех последующих полученных при секвенировании последовательностей.
Количество вариантов SARS-CoV-2 в настоящее время превышает 1000 различных генетических линий. Большинство зарегистрированных мутаций SARS-CoV-2 не имеет функционального значения. Только отдельные линии имеют выраженное эпидемиологическое значение.
Исходя из распространенности различных вариантов вируса среди населения и данных об их биологических свойствах (контагиозность, патогенность, отношение к нейтрализующей активности антител), ВОЗ предложила выделять варианты, вызывающие обеспокоенность (VOС – variant of concern), и варианты, вызывающие интерес (VOI – variant of interest).
VOI - широко распространены во многих странах мира, имеют мутации, которые потенциально способны изменить их биологические свойства, но доказательства этому в настоящий момент отсутствуют.
VOC - наряду с мутациями обладают биологическими свойствами, повышающими контагиозность, патогенность или снижающими нейтрализующую активность антител.
На сегодняшний день, варианты альфа- (линия PANGO В.1.1.7, впервые обнаружена в Великобритании в сентябре 2020), бета- (линия PANGO В.1.351, впервые обнаружена в ЮАР в мае 2020), гамма- (линия PANGO Р.1, вперые обнаружена в Бразилии в ноябре 2020) и дельта- (линия PANGO В.1.617.2., впервые обнаружена в Индии в октябре 2020) и омикрон (линия PANGO B.1.1.529., впервые обнаружена в ЮАР и Ботсване в ноябре 2021) отнесены к вариантам VOC. Варианты эталямбда и мю - относят к VOI.
Варианты дельта и омикрон, получившие широкое распространение, несут в своем геноме мутации, повышающие контагиозность вируса, мутации, повышающие сродство S-белка вируса к АПФ-2 и понижающие узнаваемость вирусных антигенов постинфекционными и поствакцинальными антителами. Вариант омикрон, несущий множественные замены в S-белке коронавируса, половина из которых расположена в рецептор-связывающем домене - обладает наивысшей контагиозностью среди всех вариантов SARS-CoV-2.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания, и бессимптомный носитель SARS-CoV-2. Наибольшую опасность для окружающих представляет больной человек в последние два дня инкубационного периода и первые дни болезни.
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактно-бытовым путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в образцах фекалий больных COVID-19, однако риск инфицирования посредством фекально-орального механизма передачи является низким.
ДИАГНОСТИКА
При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие ранее перенесенного заболевания COVID-19, вакцинации и повторной вакцинации (ревакцинации) против COVID-19, зарубежных поездок за 7 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 7 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз COVID-19 подтвержден лабораторно.
Инструментальная диагностика.
Пульсоксиметрия
Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не содержит какой-либо специфической информации, однако вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды).
Лучевая диагностика.
Лаб. диагностика этиологическая.
Прямые методы:
Выявление РНК SARS-CoV-2 с применением МАНК.
Выявление антигенов SARS-CoV-2 c применением иммунохроматографических методов.
Непрямые методы:
Выявление иммуноглобулинов классов А, M, G (IgА, IgM и IgG) к SARS-CoV-2.
Лаб. диагностика общая.
Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (у одной трети обнаруживается лейкопения, лимфопения присутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетлива при тяжелом течении и у лиц, умерших от COVID-19).
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа. Дополнительно могут быть исследованы тропонин, как маркер повреждения миокарда, и ферритин, как белок острой фазы воспаления, дающий информацию о тяжести течения заболевания и прогнозе). Биохимический анализ крови не представляет какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.
С-реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом поражения легочной ткани и является основанием для начала противовоспалительной терапии.
Гормональное исследование: прокальцитонин, мозговой натрий-уретический пептид – NT-proBNP/BNP. Прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.
Коагулограмма в объеме: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (удлинение), протромбиновое отношение и/или % протромбина по Квику (снижение), фибриноген, D-димер (количественным методом, увеличен в 3-4 раза).
80. Коронавирусная инфекция COVID-19. Клиника. Лечение. Профилактика.
Инкубационный период COVID-19 до начала распространения варианта Омикрон составлял от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток. Новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызванная вариантом Омикрон, характеризуется более коротким инкубационным периодом (2-7 суток, в среднем 3-4- суток).
Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов ОРВИ:
Повышение t тела;
Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
Одышка;
Утомляемость;
Ощущение заложенности в грудной клетке.
Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса,
признаки конъюнктивита.
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия, спутанность сознания, головные боли, кровохарканье, диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в начале болезни могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты и проявления COVID-19:
ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей);
Пневмония без дыхательной недостаточности;
ОРДС (пневмония с ОДН);
Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;
ДВС-синдром, тромбозы и тромбоэмболии.
Классификация COVID-19 по степени тяжести
Легкое течение
Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле;
Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения.
Среднетяжелое течение
Т тела > 38 °C;
ЧДД > 22/мин
Одышка при физических нагрузках;
Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения;
SpO2 < 95% ;
СРБ сыворотки крови >10 мг/л.
Тяжелое течение
ЧДД > 30/мин;
SpO2 ≤ 93% ;
PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.;
Снижение уровня сознания, ажитация;
Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час);
Изменения в легких при КТ (рентгенографии),
типичные для вирусного поражения;
Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л;
qSOFA > 2 балла.
Крайне тяжелое течение
Стойкая фебрильная лихорадка;
ОРДС;
ОДН с необходимостью респираторной поддержки
(инвазивная вентиляции легких);
Септический шок;
Полиорганная недостаточность;
Изменения в легких при КТ (рентгенографии),
типичные для вирусного поражения критической степени или картина ОРДС.
В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно.
У 80% пациентов с наличием клинических симптомов заболевание протекает
в легкой форме ОРВИ.
Кожные сыпи при COVID-19
Многообразие наблюдаемых дерматозов и кожных сыпей у больных COVID-19 можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов развития:
1 группа - Ангииты кожи.
Как правило, ангииты кожи имеют инфекционно-аллергический генез и возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной этиологии. Классическим примером может служить острая узловатая эритема на фоне обычной ОРВИ. При короновирусной инфекции происходит поражение стенок мелких сосудов дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с вирусными антигенами. К особым формам, ассоциированным с COVID-19, можно отнести акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена сопутствующей заболеванию гипоксией.
2 группа - Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай.
Представляют собой характерные инфекционно-аллергические поражения кожи, также часто ассоциированные с COVID-19. Клинической особенностью розового лишая при короновирусной инфекции является отсутствие «материнской бляшки» (самого крупного элемента, возникающего первым при классическом течении дерматоза).
3 группа - Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы.
При COVID-19 эти сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам таковые, характерные для кори или других вирусных инфекций, и тем самым указывают на патогенетическую близость к классическим вирусным экзантемам.
4 группа - Папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной потницы).
Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным потоотделением у пациентов. В отличие от классической милиарии высыпания при COVID-19 характеризуются обширностью поражений кожных покровов.
5 группа – Токсидермии.
Напрямую не связаны с короновирусной инфекцией и являются следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных препаратов.
6 группа – Крапивница.
В зависимости от своего происхождения заболевание может иметь двоякий характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником начала COVID-19 или возникают вместе с ее первыми симптомами. С другой стороны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной непереносимости и в таком случае является клинической формой токсидермии. Акральное расположение волдырей на фоне COVID-19 также можно отнести к специфическим особенностям уртикарного поражения кожи при этом вирусном заболевании.
7 группа – Артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица).
Являются следствием вынужденного длительного пребывания больных в прон-позиции с целью улучшения дыхательной функции.
У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без лихорадки и кашля вследствие сниженной реактивности. Симптомы COVID-19 могут быть невыраженными и не соответствовать тяжести заболевания и серьезности прогноза. Атипичные симптомы COVID-19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают делирий и бред.
ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропное лечение Ковид 19
Препарат ФАВИПИРАВИР – синтетический противовирусный препарат, селективный ингибитор РНК-полимеразы, активный в отношении РНК-содержащих вирусов.
по 1600 мг 2 р/сут в 1-й день и далее по 600 мг 2 р/сут со 2 по 10 дни (таблетки).
РЕМДЕСИВИР. Его активный метаболит выступает в качестве аналога аденозинтрифосфата (АТФ) и конкурирует с природным АТФ-субстратом за включение в формирующиеся РНК-цепи с помощью РНК-зависимой РНК-полимеразы вируса SARS-CoV-2, что приводит к задержанному обрыву цепи во время репликации вирусной РНК. Применение препарата возможно только в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях.
1-й день: 200 мг (в 0,9 % растворе натрия хлорида) однократно в/в.
Со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут.
Общий курс не более 10 дней
СИНТЕТИЧЕСКАЯ МАЛАЯ ИНТЕРФЕРИРУЮЩАЯ РИБОНУКЛЕИНОВАЯ КИСЛОТА (миРНК) [двуцепочечная] представляет собой комбинированное лекарственное средство, обладающее противовирусным эффектом в отношении SARS-CoV-2. Противовирусное действие миРНК основано на механизме РНК-интерференции и включает специфическое распознавание геномных мишеней вируса с последующим привлечением собственных белковых комплексов клетки, разрушающих вирусный геном (и его мРНК-транскрипты) и тем самым нарушающих процесс репликации вируса.
Два приема с перерывом 7-8 часов. Разовая доза составляет 1,85 мг, суточная –3,7 мг. Курс лечения –14 дней (28 ингаляций).
УМИФЕНОВИР относится к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействует с гемагглютинином вируса и препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран.
200 мг 4 р/сут в течение 5-7 дней.
РЕКОМБИНАНТНЫЙ ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА (ИФН-α) для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным ипротивовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.
Гриппферон – по 1 капле в каждый носовой ход 5 раз в день 10 дней.
Противовирусной активностью в отношении SARS-CoV-2 и других РНК-содержащих вирусов обладает препарат МОЛНУПИРАВИР, представляющий собой низкомолекулярное рибонуклеозидное пролекарство N-гидроксицитидина (NHC). После приема молнупиравира NHC фосфорилируется до трифосфата NHC. Трифосфат NHC встраивается в вирусную РНК с помощью РНК-полимеразы, создавая ошибки в вирусном геноме путем включения гуанозина или аденозина в цепь РНК. С каждым циклом репликации вируса мутации накапливаются, что в конечном итоге делает вирус SARS-CoV-2 неинфекционным и неспособным к репликации.
800 мг (4 капсулы по 200 мг) перорально каждые 12 часов, курс не более 5 дней
Трансфузия АНТИКОВИДНОЙ ПЛАЗМЫ показана пациентам при отсутствии у них значимого собственного иммунного ответа (IgG к SARS-Cov2 менее 20–у невакцинированных пациентов или IgG к S1 домену Spike гликопротеина вируса SARS-CoV-2 менее 50 BAU/мл-у вакцинированных пациентов).
Применение ВЫСОКООЧИЩЕННОГО ПРЕПАРАТА ИММУНОГЛОБУЛИНА основано на концепции пассивной иммунизации. Действующим началом препарата являются иммуноглобулины класса G (не менее 95%), обладающие активностью антител к SARS-CoV-2, полученные из пула плазмы доноров. Препарат изготавливают по технологии, включающей процедуры инактивации и/или удаления вирусов. Молекулы IgG при изготовлении препарата не подвергаются изменению вследствие химического или ферментативного воздействия. Препарат не содержит консервантов и антибиотиков. После внутривенной инфузии длительность содержания IgG к SARS-CoV-2 в максимальной концентрации варьирует от 25 минут до 6 часов. Период полувыведения Ig G к SARS-CoV-2 составляет в среднем 11 суток.
1 мл на кг массы тела однократно внутривенно капельно без разведения.
Патогенетическое лечение
Селективные ингибиторы янус киназ (Тофацитиниб) - 10 мг 2 р/сут в течение 7-14 дней.
Гуманизированные моноклональные антитела изотипа иммуноглобулина G4/каппа, разработанные в качестве антагониста ИЛ-6 (Олокизумаб) –
64 мг (один флакон 160 мг/мл 0,4 мл) подкожно или внутривенно. При недостаточном эффекте повторить введение внутривенно через 24 часа.Суммарно вводить не более 256 мг.
128 мг (два флакона по 160 мг/мл 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Суммарно вводить не более 256 мг.
256 мг (четыре флакона по 160 мг/мл 0,4 мл) разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят однократно внутривенно капельно в течение 60 минут
Моноклональные антитела, ингибируют рецепторы ИЛ-6 (Тоцилизумаб) –
4-8 мг/кг/введение в сочетании с ГКС.400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно втечение 60 минут.Вводить не более 800 мг.При недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч*.
Моноклональные антитела, ингибируют рецепторы ИЛ-1β (Канакинумаб)
Канакинумаб 4-8 мг/кг в/в в сочетании с ГКС. Назначается при невозможности использования или неэффективности тоцилизумаба или сарилумаба.150 мг лиофилизата растворяют в 1 мл воды для инъекций. Приготовленный концентрат вводят во флакон с 250 мл 5% раствора глюкозы. Не встряхивают. Доза канакинумаба (объем концентрата для приготовления раствора (150 мг/мл))300 мг –2 мл150 мг –1 мл