Материал: ЭКЗ Инфекции Теория

целлюлита, пиомиозита, пиогенных гранулем, фурункулов и абсцессов. Выявляют

бактериальные (в том числе легочный туберкулез), вирусные, грибковые и

протозойные поражения внутренних органов (без диссеминации).

Наблюдается тенденция к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, обусловленной главным образом лимфопенией и лишь в незначительной степени - нейтропенией. Вирус активно размножается и оказывает супрессорное воздействие на иммунную систему; нарастают признаки иммунодефицита. Определяют уменьшение количества CD4+ - лимфоцитов до 200-300 мкл-1, CD8+ -лимфоцитов - до 1300 мкл-1; при этом соотношение количества CD4+/CD8+-лимфоцитов снижается до 0,5.

Стадия 4В соответствует развернутому СПИДу. Как правило, симптомы данной стадии обнаруживают при длительно текущем инфекционном процессе (более 5 лет).

Нарастающий иммунодефицит приводит к развитию двух основных клинических

проявлений СПИДа: оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенной

флорой, и новообразования. Любые патогенные микроорганизмы вызывают необычно

тяжелое течение соответствующей инфекции.

Клинические состояния, возникающие на стадии 4В

Основные протозойные инфекции - токсоплазмоз головного мозга, протекающий в

форме энцефалита, и криптоспоридиоз, характеризующийся длительной (более

месяца) диареей. Наблюдаются случаи изоспоридиоза, микроспоридиоза,

висцерального лейшманиоза, лямблиоза и амебиаза.

Группу грибковых инфекций составляют кандидоз пищевода и трахеи, бронхов и

легких, пневмония, вызванная P. jirovecii; экстрапульмональный криптококкоз

(протекает, как правило, в форме менингита) или менингоэнцефалита. Нередко

развиваются диссеминированные эндемичные микозы - гистоплазмоз, кокци-диоидоз

и аспергиллез.

Основные вирусные заболевания - инфекции, вызванные ВПГ. ВПГ приводит к

развитию длительно (более месяца) сохраняющихся признаков поражения кожи и

слизистых оболочек; а также обусловливает возникновение генерализованной формы

инфекции (любой продолжительности) с вовлечением в патологический процесс

бронхов, легких, пищевода и нервной системы. У ВИЧ-инфицированных пациентов диагностируют ЦМВИ не только печени, селезенки и ЛУ, но и других органов (как

правило, развивается генерализованная форма заболевания, с поражением сетчатой

оболочки глаз, ЦНС, легких, пищевода и толстой кишки). Реже обнаруживают

диссеминированный опоясывающий герпес, прогрессирующую мультифокальную

лейкоэнцефалопатию (паповавирус), инфекцию, вызванную ЭБВ.

Наиболее часто развивающиеся бактериальные инфекции - атипичный

диссеминированный микобактериоз с поражением легких, кожи, периферических ЛУ,

ЖКТ, ЦНС и других органов; внелегочный туберкулез; нетифоидная сальмонеллезная септицемия. Реже диагностируют стафилококковую и стрептококковую

бактериемию, а также легионеллез.

Индикаторные опухолевые процессы СПИДа - диссеминированная саркома Капоши

(при этом отмечают не только дерматологические признаки, но и поражения

внутренних органов) и первичные неходжкинские лимфомы головного мозга (реже -

другой локализации).

Этиологию вторичных заболеваний, осложняющих 4-ю стадию ВИЧ-инфекции, во

многом определяют бытовые, климатические и природные условия проживания

больного ВИЧ-инфекцией.

Диагноз стадии 4В может быть поставлен на основании выраженных признаков

энцефалопатии или кахексии - результата непосредственного действия вируса на

ЦНС и органы пищеварительной системы. К таким признакам относят значительную

непроизвольную потерю массы тела (более 10% от первоначальной), наличие

Диагностика (Лаб)

• Вирусологический - Выделение и идентификация культуры ВИЧ (вирусологический метод) - достоверный критерий оценки инфицирования. В силу сложности проведения данное исследование используют в научных целях в исключительно трудных для диагностики случаях.

• Молекулярно-генетический (ПЦР) - Количественный анализ в ПЦР позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». В стадии первичных проявлений «вирусная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний концентрация ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыворотки крови и миллиона копий вируса в стадии 4В

• Серологические методы (ИФА) - Антитела к ВИЧ определяют через 2 нед с момента заражения. При регистрации первого положительного результата ИФА повторяют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят ИБ, результаты которого оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные

• Имм Блот - При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трем гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо другим его протеинам, пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования.

15. ВИЧ-инфекция. Этиология. Эпидемиология. Лабораторная диагностика.

Этиология

Возбудитель

Описано два типа - ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным

характеристикам. На территории Российской Федерации эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1 (основной возбудитель заболевания).

Систематика ВИЧ

ВИЧ относят к царству Viridae семейству Retroviridae роду Lentiviridae.

Эпидемиология

Источник (резервуар) вируса иммунодефицита человека

Источник ВИЧ-инфекции - ВИЧ-инфицированные люди, находящиеся на любой

стадии заболевания, независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений

болезни, в том числе в периоде инкубации.

Механизмы, пути и факторы передачи

Основной механизм передачи инфекции - контактный.

Существуют естественные и искусственные пути передачи.

К естественным путям передачи относят половой (при половых контактах) и вертикальный (от инфицированной матери ребенку в период беременности, родов или при грудном вскармливании).

Искусственный (артифициальный) путь передачи - парентеральный - реализуется при проникновении вируса в кровь при различных манипуляциях, связанных с нарушением целостности слизистых оболочек и кожных покровов.

Диагностика (Лаб)

• Вирусологический - Выделение и идентификация культуры ВИЧ (вирусологический метод) - достоверный критерий оценки инфицирования. В силу сложности проведения данное исследование используют в научных целях в исключительно трудных для диагностики случаях.

• Молекулярно-генетический (ПЦР) - Количественный анализ в ПЦР позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». В стадии первичных проявлений «вирусная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний концентрация ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыворотки крови и миллиона копий вируса в стадии 4В

• Серологические методы (ИФА) - Антитела к ВИЧ определяют через 2 нед с момента заражения. При регистрации первого положительного результата ИФА повторяют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят ИБ, результаты которого оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные

• Имм Блот - При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трем гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо другим его протеинам, пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования.

хронической диареи и лихорадки (интермиттирующей или постоянной) на протяжении месяца и более, а также хроническую слабость. При этом оппортунистические инфекции или новообразования нередко отсутствуют.

В этот период развивается тромбоцитопения и глубокая иммуносу-прессия.

Количество Т-лимфоцитов составляет <700-800 мкл-1, CD4+-лимфоцитов - <200 мкл-1, происходит резкое уменьшение числа CD8+-лимфоцитов до 400-500 мкл-1.

Отношение количества cD4+/CD8+-лимфоцитов не превышает 0,3. При уменьшении

количества CD4+-лимфоцитов до 50 мкл-1 возрастает вероятность летального исхода.

Развивается несостоятельность системы гуморального иммунитета. Болезнь

прогрессирует, наступает терминальная, 5-я стадия, заканчивающаяся фатально.

16. ВИЧ-инфекция. Клинические показания для обследования. Лечение. Профилактика.

Клинические показания для обследования на вич

1. лихорадка более 1 месяца

2. диарея более 1 месяца

3. необъяснимая потеря массы тела на 10% и более

4. пневмонии затяжные, рецидивирующие, не поддающиеся стандартной терапии, кашель более 1 месяца

5. затяжные вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные заболевание, сепсис

6.увеличение более, чем двух лимфоузлов на срок свыше 1 месяца

7. слабоумие у ранее здоровых людей

8. любые СПИД-индикаторные болезни

9. Торпидное течение анемии, нарастающая тромбоцитопения

Лечение

Режим и диета

Режим и диету больным назначают соответственно установленным нозологическим формам.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия

Современный арсенал лекарственных препаратов позволяет подавить репликацию

ВИЧ у большей части больных, как правило, на довольно длительный срок и

замедлить прогрессирование заболевания в стадию СПИД.

Антиретровирусные препараты, разрешенные к применению в Российской Федерации:

• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): абакавир, абакавир + ламивудин, диданозин, зидовудин, зидовудин + абакавир + ламивудин, зидовудин + ламивудин, ламивудин, ставудин, тенофо-вир, тенофовир + эмтрицитабин, фосфазид.

• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): эфавиренз, невирапин, этравирин, рилпивирин.

• Ингибиторы протеазы (ИП): атазанавир, дарунавир, индинавир, лопинавир + ритонавир, саквинавир, типранавир, фосампренавир.

• Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид.

• Ингибиторы интегразы (ИИ): ралтегравир, долутегравир.

• Антагонисты CCR5-рецепторов (АР): маравирок.

• Фиксированная комбинация ННИОТ + НИОТ: рилпивирин + тенофовир + эмтрицитабин

Перечень основных лекарственных средств:

НИОТ:

 абакавир (ABC) 300мг таблетка;

 зидовудин (ZDV или AZT) 100 мг капсула;

 ламивудин (3TC) 100мг таблетка;

 тенофовир (TDF) 300 мг таблетка;

ННИОТ:

 невирапин (NVP) 200 мг таблетка;

 эфавиренз (EFV) 200 мг таблетка, 600 мг таблетка; 400* мг таблетка;

 этравирин (ETV) 100 мг таблетка, 200 мг таблетка;

ИП:

 лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка;

 дарунавир (DRV) 400 мг, 600 мг, 800 мг таблетка;

ИИ:

 ралтегравир (RAL) 100 мг, 400 мг таблетка;

 долутегравир (DTG) 50 мг таблетка.

Комбинированные препараты в фиксированных дозировках:

 абакавир/ламивудин (ABC/ 3TC) таблетка;

 зидовудин /ламивудин /абакавир (AZT/3TC/ABC) таблетка;

 рилпивирин/тенофовир/эмтрицитабин (RPV/TDF/FTC);

 тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC) 300/150 таблетка;

 тенофовир/эмтрицитабин/ эфавиренз (TDF/FTC/EFV);