Улучшение кровоснабжения мозга (цитофлавин, трентал, кавинтон).
Нормализация метаболизма мозга (пантогам, нооклерин, энцефабол, пикамилон, ноотропил).
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по ½ таблетки).
12. Каков прогноз заболевания?
Прогноз неблагоприятный, возможно деформации, контрактуры, отставание в росте конечностей.
Задача № 29
Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,6°С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзиллярный абсцесс.
Из анамнеза жизни известно, что девочка привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.
При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покров чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной складки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягким. безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.
Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л. Эр - 3,3х1012/л: Лейк - 12,0х109/л; п/я - 10%, с/я - 60% л - 27%. м -3%, СОЭ- 15 мм час.
Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый, относительная плотность -1017, белок - 0,033%о, глюкоза – отр., лейкоциты - 2-3 в г:/з, эритроциты -ед. в препарате.
Задание
Поставьте клинический диагноз.
Дифтерия ротоглотки, токсическая форма I степени, тяжелой степени тяжести, гладкое течение. Септический шок 1 степени?
Обоснование: постепенное начало, фебрильная температура, эпид. анамнез (привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года, т.е. курс вакцинации не завершен), изо рта приторно-сладковатый запах, отек шейной клетчатки с обеих сторон до 2й шейной складки, выраженная отечность зева, распространяющаяся на дужки и мягкое небо, на миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки.
Признаки септического шока – выраженная интоксикация, приглушенность тонов, олигурия.
Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача?
Диагноз участкового врача – перитонзиллярный абсцесс. С диагнозом не согласна. В данном случае описана типичная картина дифтерии – постепенное начало, фебрильная температура, эпид. анамнез (привита двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года, т.е. курс вакцинации не завершен), изо рта приторно-сладковатый запах, отек шейной клетчатки с обеих сторон, выраженная отечность зева, распространяющаяся на дужки и мягкое небо, на миндалинах с обеих сторон сероватые плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки.
При паратонзиллярном абсцессе боль в горле интенсивная, процесс односторонний, больно проглатывать слюну, рефлекторная гиперсаливация, тризм, возможен гнилостный запах изо рта, на миндалинах гнойные наложения, нет отека подкожной клетчатки.
Чем обусловлена плотность налетов в ротоглотке?
Налеты плотные, так как образуются вследствие перехода фибриногена в фибрин под действием тромбокиназы.
Каков патогенез развития отека в области ротоглотки и шейной
клетчатки?
Отек в области ротоглотки и шейной клетчатки связан с действием дифтерийного токсина, который повышает проницаемость сосудов, что обеспечивается выход плазмы в межклеточное пространство и развитие отека.
Каковы причины снижения диуреза у больной?
Снижение диуреза связано с воспалительным поражением почечных канальцев, а также вследствие развития септического шока.
Проведите дифференциальный диагноз.
Со стрептококковой ангиной, для которой характерно острое начало, резкая боль в горлевыражен интоксикационный синдром, повышение температуры до 39-40 градусов, кожные покровы гиперемированы, процесс двусторонний, миндалины не теряют свой рельеф, ярко гиперемированы, отек выражен слабо, беловато-желтые гнойные наложения на миндалинах, одинаковой формы и размера, легко снимающиеся шпателем, после снятия не кровоточат, регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.
Со скарлатиной, для которой характерны такие же изменения в зеве как при стрептококковой ангине, но на 1-2 день болезни появляется мелкоточечная сыпь по всему телу за исключением носогубного треугольника со сгущением в естественных складках, пожар в зеве, белый налет на языке, который спустя несколько дней исчезает, язык становится малиновым. В период исчезновения сыпи отмечается отрубевидное и крупнопластинчатое шелушение кожи.
С герпангиной при энтеровирусной инфекции, для которой характерна этапность морфологических изменений в ротоглотке – папулы-везикулы-эрозии, развитие афтозного стоматита, боли в горле умеренные, регионарные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны.
С фарингоконъюнктивальной лихорадкой при аденовирусной инфекции, для которой характерно одновременное поражение носоглотки, заложенность носа, на миндалинах белесоватые наложения, легко снимающиеся шпателем, развитие катарального, гнойного или пленчатого конъюнктивита, генерализованная лимфоаденопатия.
Какие лабораторные исследования Вы назначите для уточнения
этиологии заболевания?
1) ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорена СОЭ.
2) Бактериологическое исследование материалом для которого служат мазки, взятые из ротоглотки на границе пленок и здоровых тканей, материал берут тампонами, обработанными перед стерилизацией в 5% растворе глицерина, доставка в лабораторию не позднее 4 ч от момента взятия (при взятии обычным тампоном не более 2 ч);
3) ПЦР – определение гена токсичности;
4) РНГА, позволяющая быстро выявить некротоксин в материале;
5) РПГА – определение дифтерийного антитоксина методом парных сывороток (диагностически значимым считается нарастание титра в 4 и более раз с интервалом между забором материала 10-14 дней), ИФА.
Нуждается ли больная в консультации специалистов?
Да, нуждается в консультации врача-инфекциониста, ЛОРа, кардиолога, нефролога, психиатра (эпистатус в анамнезе).
Оцените результаты анализа периферической крови.
Нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорена СОЭ.
Какие инструментальные исследования показаны больной?
УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, Эхо-КГ.
Назначьте лечение. Госпитализация независимо от формы болезни в инфекционный стационар.
При токсической форме дифтерии показано безотлагательное введение антитоксической противодифтерийной сыворотки.
1) Режим постельный в течение всего острого периода болезни.
2) Диета по возрасту.
3) Этиотропная терапия
АПДС вводят по Безредке – перед 1-м введением обязательно ставится кожная проба с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100 для определения чувствительности к белку лошадиной сыворотки. Сыворотку, разведенную 1:100, вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно, в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции через 20 минут. При отрицательном результате (диаметр отека и/или покраснения на месте введения 1 см) вводят сыворотку в разведении в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча. При отсутствие общей или местной реакции через 45±15 мин вводят в/в назначенную дозу сыворотки (первая доза 80-100 тыс. МЕ, через 12-24 часов вторая доза 150-220 тыс. МЕ), подогретой до температуры 36±1ᵒС. При положительной реакции (отек и/или покраснение больше или равно 1 см) и в случае развития реакции на подкожное введение 0,1 мл сыворотки, препарат применяется только по жизненным показаниям. Для десенсибилизации сыворотки, разведенной 1:100, вводят подкожно в объеме 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл с интервалом 15-20 мин, затем с тем же интервалом вводят подкожно 0,1 мл и 1,0 мл неразведенной сыворотки. При отсутствии реакции вводят всю сыворотку. Одновременно вводят противошоковые средства. При анафилактическом шоке сыворотку вводят под наркозом.
Антибактериальная терапия – Цефотаксим 1,6 г по 800 мг 2 раза в сутки в/м в течение 7 дней.
4) Патогенетическая терапия
Дезинтоксикационная терапия и коррекция гемодинамических нарушений – альбумин, реополиглюкин (640мл), глюкозо-калиевая смесь с инсулином, аскорбиновой кислотой, полиионные растворы.
ГКС (преднизолон) 160 мг/сут в/в.
Плазмаферез с эксфузией плазмы от 60 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой.
5) Симптоматическая терапия
Жаропонижающие – Ибупрофен таблетки 200мг по 5-10 мг/кг с интервалом в 6 часов (по 1 таблетке).
12. Какие профилактические меры необходимы в данном случае?
1) мероприятия, направленные на источник инфекции: изоляция больных в инфекционном стационаре на срок, определяемый формой болезни; провизорная госпитализация лиц с ангиной с наложениями и ларинготрахеитом со стенозом ввиду рассмотрения их как подозрение на дифтерию; изоляция носителей токсигенных коринебактерий на срок до получения двух отрицательных результатов бак. исследования проводимых с интервалами в 2 дня и не ранее чем через 3 дня после окончания антибактериальной терапии; карантин для лиц, контактировавших с источником инфекции на 7 дней с ежедневными осмотрами врачом-оториноларингологом.
2) мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя: текущая и заключительная дезинфекция в очаге.
3) мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: ежедневные осмотры врачом-оториноларингологом контактных лиц; немедленная иммунизация контактных лиц, получавших анатоксин более 5лет назад (1 доза АДС-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом анатоксин вводится двухкратно с интервалом 30 дней; химиопрофилактика контактных эритромицином в возрастной дозе или бензилпенициллином в/м, однократно в дозе 600тыс.ЕД – детям до 6 лет и 1200 тыс. ЕД. – контактным лицам старшего возраста.
Специфическая профилактика – профилактические прививки по национальному календарю (АКДС, АДС, АДС-М (можно использовать «Тетракокк» и «Д.Т.Вакс» - у детей до 6 лет; «Д.Т.Адюльт» - для вакцинации подростков и взрослых, не привитых ранее против дифтерии).
Задача № 30
Ребенок 3 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5°С С, появилась рвота (до 3 раз), головная боль, затем жидкий стул (до 8 раз). Стул вначале жидкий, обильный, затем скудный с большим количеством слизи и прожилками крови. Госпитализирован.
При поступлении: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6°С), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 в минуту. Живот вздут. При пальпации отмечается болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная, анус податлив. Стул скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.
Мать ребенка работает поваром в детском саду, который посещает ее ребенок, здорова. Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).
Общий анализ крови: Hb – 130г/л; Эр – 3,8х1012/л; Лейк – 10,0х109/л; п/я – 10%; с/я – 55%; э – 4%; л – 28%; м- 3%; СОЭ – 22 мм/час.
Копрограмма: консистенция – жидкая, слизь – большое количество, кровь (++), реакция кала – щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (++), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты – 20-30 в п/з, эритроциты – 15-20 в п/з, яйца глист – острицы.
РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом – отрицательная.
Поставьте предварительный клинический диагноз. Предполагаемая этиология этого заболевания?
Острая кишечная инфекция неуточненной этиологии, острый энтероколит, тяжелой степени тяжести. Эксикоз 2 степени.
Шигеллез: энтероколитическая форма, тяжелой степени тяжести, острое течение. Эксикоз 2 степени.
Энтеробиоз?
Какие дополнительные исследования моли бы подтвердить этиологию болезни?
- бак. посев кала: проводят до назначения антибактериальной терапии и с доставкой материала в бактериологическую лабораторию в первые 2 ч с момента взятия. Для исследования выбирают частицы испражнений, содержащие патологические примеси, но не кровь. Посев биоматериала производят на селективные среды среда Плоскирева, Левина и др. Определение наличия шигелл с указанием вида и серовара.
- ПЦР кала - обнаружение ДНК шигелл. Является вспомогательным методом и используется при необходимости экспресс-диагностики.
-РНГА (реакция непрямой гемагглютинации) с парными сыворотками – кровь берут дважды с интервалом в 6-7 дней. При однократном исследовании, проводимом на второй неделе болезни, минимальный диагностический титр антител для шигелл Зонне – 1:100, для шигелл Флекснера – 1:200.
Определите тип диареи, объясните патогенез развития диарейного синдрома.
Инвазивный тип диареи. Колонизация шигелл происходит преимущественно в дистальных отделах кишечника. Шигеллы как высокоинвазивные и цитотоксические микробы вызывают в местах адгезии разбухание и отторжение микроворсинок. Повреждение эпителия и инвазия шигелл в эпителиоциты приводит к выраженному воспалительному процессу. Размножение шигелл, переход их в соседние клетки эпителия кишечника вызывает прогрессивное слущивание и разрушение сопровождается развитием катарального или фибринозно-некротического воспаления. Указанные нарушения воспалительного характера, наряду с возбуждением перистальтики и моторики кишечника, приводят к развитию диарейного синдрома. Водянистая (секреторная) диарея при шигеллезах играет второстепенную роль.
Назовите возможный источник заражения и путь инфицирования?
В группе, которую посещает ребенок отмечались случаи подобного заболевания. Пути – водный, пищевой, контактно-бытовой.
Подтверждают ли результаты проведенных лабораторных исследований клинический диагноз?
В ОАК – нейтрофильный сдвиг влево, ускорена СОЭ.
Копрограмма – признаки колита.
РНГА с сальмонелезным диагностикумом отрицательная.
Диагноз подтверждает ОАК и копрограмма.
Консультативная помощь каких специалистов Вам потребуется?
Гастроэнтеролог, анестезиолог-реаниматолог.
Назначьте диету ребенку на день поступления в стационар.
Диета: питание с уменьшением объема на 30% в течение первых 2 дней. В остром периоде исключают свежие овощи и фрукты, содержащие большое количество клетчатки, а также жареные, маринованные, жирные продукты, цельное молоко и блюда, приготовленные на нем. В рационе используют кисломолочные продукты (бифидок, кефир), рисовую, гречневую каши, картофельное, морковное пюре, овощной суп, молотое мясо, сухари из белого хлеба, печеное яблоко.
Назначьте этиотропную терапию.
Кишечные антисептики – Нифуроксизид (Стопдиар, Энтерофурил) суспензия 220 мг (1 большая мерная ложка суспензии) 3 раза в сутки каждые 8 часов внутрь 7 дней.
Пробиотики – Бифиформ по 1 капсуле 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней (или Бифидумбактерин по 1 пакетику 2 раза в день 2-3 недели).
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.
Можно ли в качестве симптоматического средства в этом случае использовать имодиум (лоперамида гидрохлорид)?
Имодиум – средство, которое способствует прекращению диареи. Диарейный синдром при шигеллезе носит «защитный» характер, т.е. выводится возбудитель, токсины, продукты воспаления в кишечнике. Применение имодиума будет в данном случае усиливать интоксикацию, поэтому его применение недопустимо.
Показания для выписки больного из стационара и допуска в детское учреждение.
Правила выписки: больные из декретированных групп и дети, посещающие ДДУ, школы-интернаты, выписываются не ранее 3-х дней нормального стула и 1 отрицательного бактериологического посева испражнений, проведенного через 1-2 дня после окончания лечения; лица, не относящиеся к декретированной группе, и школьники (кроме школ- интернатов) выписываются после клинического выздоровления. Необходимость бактериологического обследования определяется врачом-инфекционистом.
Допуск в коллектив: реконвалесценты допускаются в ДДУ при наличии 1-го отрицательного бактериологического анализа; дети, перенесшие обострение хронической дизентерии, допускаются в детский коллектив при нормальном стуле в течение 5 дней, хорошем общем состоянии, нормальной температуре и 1 отрицательном бактериологическом посеве испражнений.
Может ли мать ребенка продолжить работу в детском саду?
Медицинское наблюдение устанавливается на 7 дней с момента изоляции источника инфекции. Ежедневно проводится опрос о характере стула, осмотр, термометрия. Проводят бактериологическое обследование, при положительном результате, мать ребенка отстраняют от работы.
Проводится ли в нашей стране активная иммунизация детей против этого заболевания? Если да – назовите вакцинные препараты, показания и схему вакцинации.
Проводится детям, посещающим ДОУ и отъезжающие в организации, осуществляющие лечение, оздоровление, отдых, в период эпидемии, путешественникам.
Вакцинация проводится вакциной Шигеллвак с 3 лет.
Задача №31
Мальчик 3 лет. Заболел в детском саду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38, 6°С, жидкий стул, водянистый с примесью слизи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, не переваренный.
При поступлении в стационар (2-й день болезни): состояние средней тяжести, температура тела 35,8°С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховата, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс – 160 в минуту. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируется у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул – 14 раз. Позывы на дефекацию возникли внезапно, сопровождались урчание в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула.
На 3-й день болезни состояние улучшилось, повысился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.
Общий анализ крови: Hb - 134 г/л; Эр - 4,06х1012/л; Лейк. - 8,0х109/л, п/я – 3%; с/я – 39%; э- 2%; л – 50%; м – 6%; СОЭ – 6 мм/час.
В посевах кала – патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.
РНГА: с комплексным шигелезным и сальмонеллезным антигеном – отрицательная.