Общий анализ крови: НЬ - 150 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 9,6х109/л, п/я - 12%, с/я - 60%, э -2%, л - 20%, м - 6%, СОЭ - 22 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала - щелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жиро (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты - 30-50 в п/з, эритроциты - до 100-159 в п/з, яйца глистов - отрицательно.
РНГА (7-й день болезни): с сальмонеллезным диагностикумом - отрицательная.
Поставьте клинический диагноз с указанием ведущего синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
Кампилобактериоз: генерализованная форма, тяжелой степени тяжести, острое течение, серозный менингит.
Объясните патогенез возникновения неврологических синдромов.
Возникновение неврологических симптомов связано с бактериемией и проникновением кампилобактерий через ГЭБ.
Предполагаемая этиология заболевания.
Предположительно кампилобактерии.
Какие результаты дополнительных исследований могут подтвердить
предполагаемый диагноз?
ОАК – нейтрофильный лейкоцитоз, ускорена СОЭ.
Копрограмма - консистенция - жидкая, слизь - большое количество, кровь - большое количество, реакция кала – щелочная, лейкоциты, эритроциты.
Бактериологичекий метод - (тиогликолевый бульон, мясопептонный бульон, среда Carry-Blair, среда Amies, среды с добавкой крови и селективной смеси).
ПЦР для обнаружения нуклеиновых кислот кампилобактерий
Иммунохроматографию фекалий
Реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), реакцию латекс агглютинации (РЛА), иммуноферментный анализ (ИФА) для определения антигенов кампилобактерий.
УЗИ ОБП, ЭКГ.
Возможный источник инфекции и путь заражения?
Несоблюдение санитарно-гигиенических правил при приготовлении пище в пищеблоке детского сада. Путь фекально-оральный, контактно-бытовой.
Является ли характерным для этого заболевания наличие большого количества крови в стуле и развитие анурии?
Для заболевания характерно большое количество слизи в стуле, анурия развивается только при эксикозе.
Если нет, то о чем следует думать и какие исследования необходимо провести
дополнительно?
Так же следует думать о шигеллезах, эшерихиозах, сальмонеллезах.
Исследование с сальмонеллезным, шигеллезным диагностикумом, исследование на эшерихии.
Каких специалистов пригласите для консультации?
Невролог, офтальмолог.
Назначьте лечение (неотложные мероприятия, средства этиотропного и
патогенетического воздействия).
Неотложные мероприятия: гипотермические – (анальгин 50% -0,6 мл; папаверин 2% - 1,0; супрастин 2%- 0,5 в/м), физические методы охлаждения, противосудорожная терапия (реланиум в/м 0,5%-0,3 мг/кг.), глюкокортикоиды (преднизолон – 2 мг/кг или дексаметазон 0/5мг/кг в/в через 6 часов).
Этиотропная терапия: амикацин 10мг/кг в сутки на 2 введения в/м, энтерофурил энтерально 200мг 2-3 раза в день. Применяют селективные пробиотики –линекс 1капс. 3 раза в день после еды или бифидумбактерин – форте по 5доз 3 раза в день до еды.
В качестве этиопатогенетической терапии используем энтеросорбенты: смекта по 1 пакетику (в 100 мл воды) 3 раза в день.
Патогенетическая терапия выполняет задачи дезинтоксикации, коррекции водно-электролитных нарушений, восстановления микроциркуляции, борьбы с гиповолемией, метаболической коррекции и проводится в режиме дегидратации в связи с клиникой энцефалического синдрома.
Расчет жидкости: долженствующий вес ребенка – 22 кг
фактический вес (-5%) – 20,9 кг
Определяем суточную потребность в жидкости: 20,9х(70+50+60+20+20) = 4598–30% ( по причине нейротоксикоза) = 3000 мл
С учетом тяжести состояния больного внутривенно вводится 50% жидкости (1500 мл).
На питание – 50% физиологической потребности, т.е 800 мл. Инфузионная терапия проводится в 2 приема по 750 мл.
Стартовым раствором является реоглюман или реополиглюкин (10 мл/кг), соотношение глюкозо-солевых растворов - 1:1,5. Учитывая признаки токсикоза II степени фаза экстренной коррекции не проводится.
На регидратацию энтерально остается 800 мл (регидрон 400 мл, смекта 200 мл, рисовый отвар 100 мл, чай 100мл).
Лазикс 1-2 мг/кг
Симптоматическая терапия: для улучшения репарации кишечника - альгинатол по 1 свече 2 раза в день per rectum, фитотерапия (зверобой, ромашка).
Когда больной может быть выписан из стационара и допущен в детский коллектив?
Больного кампилобактериозом изолируют в домашних условиях или в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 7 дней) - стойкая нормализация температуры (более 48 часов); отсутствие интоксикации; ликвидация проявлений воспалительного процесса в ЖКТ; нормализация стула; нормализация лабораторных показателей (клинического анализа крови, копроцитограммы).
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции.
Комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при кампилобактериозе людей включает:
- установление лиц (поименно или круга лиц), подвергшихся риску заражения;
- активное выявление больных методом опроса, осмотра и подворных (поквартирных) обходов;
- медицинское наблюдение за лицами, находящимися в одинаковых с больным условиях по риску заражения (7 дней);
- взятие материала от больных и подозрительных на заболевание, а также проб из объектов окружающей среды для лабораторных исследований. Число обследуемых лиц и объем проводимых исследований определяется специалистом, отвечающим за организацию эпидемиологического расследования;
- введение запрета на использование продуктов животноводства, с которыми связано формирование очага и которые могут рассматриваться в качестве факторов передачи инфекции;
- приостановка деятельности предприятия (хозяйства), где сформировался очаг кампилобактериоза (по решению специалистов органов, уполномоченных осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор);
- проведение внеплановых мероприятий по контролю за санитарно-эпидемиологическим состоянием организации (хозяйства, производства), с которыми связано формирование эпидемического очага;
- организация дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий в очаге;
- введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории и соблюдением противоэпидемического режима в организациях и учреждениях, вовлеченных в эпидемический процесс;
- организация работы со средствами массовой информации по вопросам профилактики кампилобактериоза среди населения по инициативе органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Больных, подозрительных на кампилобактериоз, изолируют из организованных коллективов.
Госпитализация выявленных больных кампилобактериозами (подозрительных на заболевание) осуществляется по клиническими и эпидемиологическим показаниям. Обязательному лабораторному обследованию на кампилобактериоз в эпидемическом очаге подлежат выявленные больные с симптомами острых кишечных инфекций. За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливается медицинское наблюдение на 7 дней, которое включает ежедневный опрос, осмотр, термометрию. Для выявления источников инфекции в эпидемических очагах при подозрении на пищевой путь передачи лабораторному обследованию на кампилобактериоз подлежат работники отдельных профессий, связанные с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевой продукции, объектов водопользования и лиц, приравненных к ним. В рамках эпидемиологического расследования с целью выявления путей и факторов передачи инфекции проводят также лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи инфекции, исследование пищевого сырья, других объектов внешней среды. Для этих целей возможно применение экспресс-методик, зарегистрированных в установленном порядке.
В эпидемическом очаге заключительную дезинфекцию выполняют специалисты организаций, имеющие право заниматься дезинфекционной деятельностью.
Проводится ли в нашей стране активная иммунизация против этого заболевания у детей? Если да -назовите вакцины, показания и схему вакцинации.
Специфическая профилактика не разработана.
Задача № 10
Девочка 10 лет, вернулась из деревни, где питалась консервами, купалась в озере и пила не кипяченую воду. Перед возвращением почувствовала слабость, боли в животе, была однократная рвота и кашицеобразный стул 3 раза. Затем состояние продолжало ухудшаться: прогрессировала мышечная слабость, быстрая утомляемость, появились сухость во рту, жажда, ощущение тяжести и распирания в эпигастрии, головная боль, головокружение. Температура тела не повышалась. Госпитализирована на 2-й день болезни с подозрением на кишечную инфекцию.
При поступлении: состояние тяжелое. Одышка, усиливающаяся при нагрузке, сухой кашель, першение в горле, "туман" перед глазами, двоение предметов. Кожа обычной окраски. Слизистая полости рта чистая, небная занавеска слегка провисает. Лимфоузлы не увеличены. В легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный без патологических примесей.
Посев кала на кишечную группу: отрицателен.
Общий анализ крови: НЬ - 134 г/л. Эр - 4,6x1012/л, Лейк - 9,0x109/л; п/я - 2%, с/я - 50%, э - 2%, л - 40%, м - 6%, СОЭ - 2 мм/час.
Копрограмма: консистенция кала - кашицеобразная, цвет - коричневый, реакция - слабощелочная, слизь - нет, кровь - нет, остатки не переваренной пищи (+), реакция на стеркобилин (+), мышечные волокна (+), нейтральный жир (-), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (+), лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, яйца глистов - отрицательно.
РНГА: с эритроцитарным диагностикумом шигелл Зонне - 1:50, шигелл Флекснера - отрицательно, с комплексным сальмонеллезным - отрицательная.
О каком заболевании следует думать?
На основании эпид. анамнеза можно думать о ботулизме, средней степени тяжести.
Какие данные анамнеза и клинические симптомы явились основанием
установлении диагноза у этого больного?
Анамнез - питалась консервами, купалась в озере и пила не кипяченую воду.
Клинически – острое начало, слабость, боли в животе, была однократная рвота и кашицеобразный стул 3 раза, прогрессирующая мышечная слабость, быстрая утомляемость, сухость во рту, жажда, ощущение тяжести и распирания в эпигастрии, головная боль, головокружение, температура тела не повышалась, расстройство зрения ("туман" перед глазами, двоение предметов), бульбарные расстройства (першение в горле, небная занавеска провисает), дыхательные расстройства (одышка при нагрузке, сухой кашель), поражение сердца (глухость тонов).
Какие дополнительные симптомы, характерные для этого заболевания, могут быть выявлены при осмотре больного?
Расстройства зрения – туман, сетка, мелькание мушек перед глазами, диплопия, трудности при чтении, птоз, мидриаз, анизокория, косоглазие, нарушение подвижности глазного яблока, офтальмоплегия, отсутствие корнеального рефлекса.
Бульбарные расстройства – смазанность речи, гнусавый голос, афония, чувство кома в горле, трудности при глотании сухой/жидкой пищи, ограничение подвижности языка, свисание небной занавески.
Дыхательные расстройства – парез диафрагмы, вспомогательных дыхательных мышц, апноэ, чувство нехватки воздуха, цианоз.
Подтверждают ли результаты проведенных лабораторных исследований предполагаемый Вами диагноз?
Результаты лабораторных исследований не подтверждают диагноз, но и не опровергают его.
Какие результаты дополнительных лабораторных исследований могут окончательно подтвердить диагноз?
Реакция нейтрализации ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах;
Бактериологический посев на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.)
ИФА, РЛА.
Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.
Основным источником инфекции является почва, содержащая споры возбудителя, которая могла попасть в консервы и в анаэробных условиях возбудитель перешел в вегетативную форму и выработал токсин. Механизм фекально-оральный, путь- пищевой.
Обязательна ли госпитализация больных с подозрением на это заболевание?
Да, экстренная госпитализация в ОРИТ обязательна, при данном заболевании возможно развитие жизнеугрожающего состояния – остановка дыхания.
Консультативная помощь каких специалистов вам потребуется?
Невролог, офтальмолог, гастроэнтеролог.
Назначьте лечение.
1) Режим полупостельный
2) Диета – при затруднении глотания – зондовое или парентеральное питание.
3) Этиотропное – введение противоботулинистической сыворотки по Безредке – 1 проба с разведением 1:100 01 мл внутрикожно, экспозиция 20 минут, отрицательная реакция – папули или гиперемия менее 1 см, 2 проба - повторное введение сыворотки в разведении 1:100 0.1 мл подкожно. Через 30 минут введение лечебной дозы сыворотки в/в тип А, Е 10000МЕ, тип В 5000 МЕ. Если после первого введения разведенной сыворотки положительная проба – гиперемия и папула более 1 см, то показано введение разведенной сыворотки 1:100 в дозе 0,5-2-5 мл подкожно каждые 20 минут, затем введение неразведенной сыворотки 0,1 мл подкожно. Через 30 минут введение лечебной дозы сыворотки в/в тип А, Е 10000МЕ, тип В 5000 МЕ.
Антибактериальная терапия – Цефтриаксон 1,5 г 1 раз в сутки в/м 10 дней.
4) Патогенетическая терапия
Детоксикация - промывание желудка до чистых промывных вод, высокие очистительные клизмы, полиионные растворы (5-10% растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида + 5% раствор аскорбиновой кислоты внутривенно).
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 4 пакетика в сутки, затем по 2 пакетика в сутки.
ГБО.
При необходимости интубация и ИВЛ.