- введение усиленного надзора за системой водоснабжения, благоустройством территории, организацией питания и соблюдением противоэпидемического режима детских организованных коллективов, пищеблоков предприятий общественного питания и лечебно-профилактических организаций;
Специфическая профилактика не разработана.
Санитарно-просветительская работа.
Задача № 7
Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.
При поступлении: определяется иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, в ротоглотке гиперемии нет, слизистые чистые. Л/у не пальпируются. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, эластичной консистенции. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 72 мкмоль/л, коньюгированный - 60 мкмоль/л, АлАт - 432 Ед/л, АсАт - 380 Ед/л.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л. Эр - 3,82х1012/л, Ц.П - 0,9, Лейк - 5,0x109/л; п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; СОЭ -10 мм/час.
В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты +++.
Серологические вирусные маркеры:
аnti-HCV (+), anti-HCV (+) corе IgM(+), anti-HCVcorе (+), anti-HCV NS 3,4,5 (-), HBsAg (-), anti Hbcor IgM (-), anti-HAV IgM (-). ПЦР: РНК HCV (+).
Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; незначительное увеличение селезенки, почки, поджелудочная железа - без патологии.
Поставьте клинический диагноз.
Вирусный гепатит С, желтушная форма, цитолитическая с холестатическим синдромом, легкой степени тяжести, острое течение.
Обоснование: анамнез (социальный – ребенок из детского дома, т.е. из социальной группы риска, жалобы на вялость, сниженный аппетит, боли в животе), астеновегетативный синдром (вялость), диспептический синдром (снижение аппетита, боли в животе при пальпации неопределенной локализации), синдром желтухи (иктеричность склер, легкая иктеричность кожи), гепатомегалия (печень пальпируется на +1,5+2,0+2,0 см ниже реберной дуги, эластичной консистенции), биохимия (цитолитический синдром – повышение АлАт, АсАт, коэффициент де Ритиса 1,14, холестатический синдром – повышение билирубина за счет прямой фракции), данные серологии (антитела к вирусу гепатита С, коровым белкам вируса гепатита С), и ПЦР (обнаружена РНК вируса).
Проведите дифференциальный диагноз.
В преджелтушный период при наличии катарального синдрома с ОРВИ (катаральные явления более выражены и длительны, сочетаются с резкой головной болью, болями в глазных яблоках, миалгией, гиперемией), инфекционным мононуклеозом (выраженный тонзиллит, полилимфаденит, лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары и повышение СОЭ), диспептического – с ОКИ (длительно сохраняющийся диспептический синдром и патологические примеси в кале), а при абдоминальном — с псевдотуберкулезом (стойкая лихорадка, сыпи, полилимфаденит), хирургической патологией - острый гастрит, аппендицит, панкреатит, холецистит (более четкая болевая локализация, симптомы раздражения брюшины, болезненность точек проекции желчного пузыря, поджелудочной железы и значительные изменения гемограммы, свидетельствующие о наличии воспалительного процесса).
Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови
подтверждают диагноз?
Биохимия (цитолитический синдром – повышение АлАт, АсАт, коэффициент де Ритиса 1,14, холестатический синдром – повышение билирубина за счет прямой фракции)
Данные серологии (антитела к вирусу гепатита С, коровым белкам вируса гепатита С), и ПЦР (обнаружена РНК вируса).
Оцените данные УЗИ ОБП.
Гепатомегалия, деформация желчного пузыря в области шейки, незначительная спленомегалия.
Объясните причину "насыщенного" цвета мочи.
Насышение цвета мочи происходит за счет повышение концентрации уробилина.
Назначьте лечение.
1) Лечебно-охранительный режим.
2) Диета щадящая, стол 5а, 5щ, 5л/ж, 5п по Певзнеру.
3) Этиотропное лечение – Виферон 3 – 5 млн. МЕ/м2 в/м или п/к. 3 раза в неделю
1-3 мес.
4) Патогенетическое лечение
Дезинтоксикационная терапия: обильное питье на период интоксикации, энтеросорбенты: смекта 0,5-0,7 г. 1-2 р/с.
Препараты урсодезоксихолевой кислоты: урсосан, урсофальк 15 мг/кг на весь период гиперферментемии.
При наличии болевого синдрома назначение спазмолитиков – дротаверин 10мг 1 р/с.
Предполагаемый источник и путь инфицирования.
Предполагаемый путь инфицирования – гемоконтактный, артифициальный. Источник – другой ребенок, медицинские манипуляции.
Противоэпидемические мероприятия в доме ребенка.
Мероприятия, направленные на источник инфекции - девочка в течение 3 дней направляется врачом, назначившим обследование, к врачу-инфекционисту для постановки на диспансерный учет, проведения комплексного клинико-лабораторного обследования, установления диагноза и определения тактики лечения, госпитализация по эпид. показаниям. Больной разъясняются пути и факторы передачи инфекции, меры безопасного поведения с целью предотвращения распространения вируса гепатита С, доступные виды помощи, дальнейшая тактика диспансерного наблюдения и лечения. В обязательном порядке информируют о необходимости выделения индивидуальных предметов личной гигиены (бритвенные приборы, маникюрные и педикюрные принадлежности, зубные щетки, полотенца и другие) и ухода за ними.
Мероприятия направленные на пути и факторы передачи возбудителя – дезинфекции в очаге гепатита С подвергаются индивидуальные предметы личной гигиены больного (лица с подозрением на гепатит С), а также поверхности и вещи в случае их контаминации кровью или другими биологическими жидкостями. Дезинфекция проводится самим больным (лицом с подозрением на гепатит С), или другим лицом, осуществляющим за ним уход. Консультирование по вопросам дезинфекции проводит медицинский работник медицинской организации по месту жительства больного. Для проведения дезинфекции используются средства, эффективные в отношении возбудителей парентеральных гепатитов, зарегистрированные в установленном порядке и разрешенные к применению на территории Российской Федерации.
Мероприятия в отношении контактных лиц - контактными при гепатите С считаются лица, которые могли быть инфицированы ВГС при реализации известных путей передачи возбудителя инфекции, проводят их выявление, учет, медицинский осмотр, лабораторное обследование, беседу о клинических признаках гепатита С, способах инфицирования, факторах передачи инфекции и мерах профилактики.
Контактные лица должны знать и соблюдать правила личной профилактики гепатита С и пользоваться только индивидуальными предметами личной гигиены.
Наблюдение за контактными лицами в очагах ОГС и ХГС завершается через 6 месяцев после разобщения или выздоровления либо смерти больного гепатитом С.
При работе с контактными лицами важно учитывать, как риск заражения их самих (супруги, близкие родственники), так и опасность распространения заболевания ими в случае, если они являются донорами, медицинскими работниками и другие).
Назовите возможные варианты исхода этой болезни.
Исходами являются – выздоровление, хронизация процесса, развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
Принципы катамнестического наблюдения за этой больной.
Через 1, 3, 6 мес врачом-инфекционистом. Контроль биохимического анализа крови с определением уровня АлАТ, АсАТ, билирубина, ЩФ, общего белка и альбумина, ОАК, ОАМ, серологическое обследование (анти-HCV и определение спектра антител HCV – core, NS3, NS4, NS5), молекулярно-генетическое обследование крови на РНК HCV. Контрольное УЗИ. Проведение профилактических прививок не ранее, чем через 1 мес. от момента выздоровления, разрешение занятий спортом – через 3-6мес.
Снятие с диспансерного учета при отсутствии жалоб и изменений со стороны внутренних органов по истечении срока диспансерного наблюдения, но не ранее чем через 6 мес. от момента выздоровления.
Задача № 8
Мальчик 4 месяцев, находится на искусственном вскармливании. Поступил в стационар на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Заболевание началось с учащения стула до 5 раз в сутки (жидкий, водянистый, желтовато-оранжевого цвета с примесью небольшого количества слизи и зелени), срыгивания, ухудшения аппетита. На 2-й день повысилась температура тела до 37,5°С, была два раза рвота, стул жидкий, не переваренный до б раз в сутки. В последующие дни ребенок продолжал лихорадить, рвота и срыгивания (до 3-4 раз в сутки) оставались, появились сухость слизистых оболочек, резкое вздутие живота. Стул участился до 15 раз в сутки (жидкий, не переваренный, водянистый, пенистый с небольшим количеством слизи и зелени). Ребенок стал беспокойным, сучил ножками, отказывался от еды, плохо пил воду. Отмечается бледность кожи и "мраморный рисунок", тургор снижен, черты приглушены. Дыхание пуэрильное до 40 в минуту. Тоны сердца приглушены. Живот резко вздут газами, урчащий во всех отделах. Диурез снижен. Менингеальных симптомов нет.
Общий анализ крови: Но - 134 г/л. Эр - 4,0х1012/л, Лейк - 9,0x109/л; п/я - 2%, с/я - 50%, э - 2%, л - 40%, м -6%;СОЭ- 12 мм/час.
Копрограмма: консистенция - жидкая, реакция - слабощелочная, стеркобилин (+), мышечные волокна (-), нейтральный жир (++), жирные кислоты (+++), мыла (++), крахмал (+++), йодофильная флора (+); лейкоциты - 10-12 в п/з, эритроциты - (-), дрожжеподобные грибы (++).
РНГА: с поливалентными шигеллезным (Зоне и Флекснера) и сальмонеллезным диагностикумами − отрицательная.
Посев кала на кишечную группу: выделена Е. Coli О 124.
Поставьте клинический диагноз с указанием синдрома, определяющего тяжесть заболевания.
Энтероинвазивный эшерихиоз (О124), гастроэнтеритическая форма, тяжелой степени тяжести. Токсикоз с эксикозом 2 степени.
Какие результаты лабораторных исследований подтверждают этиологию
заболевания?
Этиологию заболевания подтверждает посев кала на кишечную группу, в результате которого выделена Е. Coli О 124.
Назовите возможный источник инфекции и путь заражения.
Возможный источник инфекции – мать и другие лица, ухаживающие за ребенком, механизм заражения фекально-оральный, пути пищевой, контактно-бытовой.
Напишите диету ребенку на день поступления в стационар.
Ребенок на искусственном вскармливании. В питании NAN Безлактозный в объёме 375 мл/сутки, кормление небольшими порциями, часто, по 30 мл в течение часа.
Проведите расчет жидкости для проведения регидратационной терапии.
Физиологическая потребность в жидкости при эксикозе 2 степени – 180 мл/кг/сут.
Патологические потери со рвотой 20 мл/кг, со стулом 40 мл/кг, с дыханием 10 мл/кг.
Вес ребенка 6 кг, т.е. объем жидкости равен 180*6+20*6+40*6+10*6 =1500 мл.
Из них на энтеральное кормление и оральную регидратацию приходится 600 мл/сут, т.е. на парентеральное введение остается 900 мл.
Соотношение кристаллоидов и коллоидов 3:1
1, 3, 5, 7, 8 капельницы – глюкоза 10% 100 мл + 2,5 Ед инсулина лизпро + 6 мл 4% калия хлорида + 0,1 мл 25% магния сульфата + со вторых суток 1 мл 10% кальция глюконата
2 капельница Плазма 60 мл
4 капельница Ацесоль 225 мл
6 капельница Альбумин 30 мл
Какие лекарственные препараты целесообразнее использовать в данном случае для проведения этиотропной и патогенетической терапии (дозы и схемы лечения)?
1) Режим постельный
2) Диета – искусственное вскармливание смесью NAN Безлактозный в объёме 375 мл/сутки, кормление небольшими порциями, часто, по 30 мл в течение часа.
3) Этиотропная терапия
Антибактериальные препараты – Цефтриаксон 500 мг в/в однократно 7 дней.
Кишечные антисептики – Стопдиар суспензия 220мг/5мл 110мг 3 раза в сутки (одна малая мерная ложка 2,5 мл) 7 дней.
Патогенетическая терапия
Оральная регидратация – Гидровит 225 мл/сут.
1, 3, 5, 7, 8 капельницы – глюкоза 10% 100 мл + 2,5 Ед инсулина лизпро + 6 мл 4% калия хлорида + 0,1 мл 25% магния сульфата + со вторых суток 1 мл 10% кальция глюконата
2 капельница Плазма 60 мл
4 капельница Ацесоль 225 мл
6 капельница Альбумин 30 мл
Пробиотики – Бифиформ по 1 порошку 3 раза в день независимо от приема пищи в течение 3 дней.
Энтеросорбенты – Смекта в течение первых 3 дней по 2 пакетика в сутки, затем по 1 пакетикау в сутки.
Симптоматическая
В период расширения диеты, а также при наличии у ребенка сопутствующей гастродуоденальной патологии возможно назначение ферментативных препаратов.
Консультативная помощь каких специалистов вам потребуется?
Анестезиолог-реаниматолог, инфекционист.
Каковы возможные исходы этого заболевания?
Исходы – выздоровление, развитие нейротоксикоза, септического шока.
Показания для выписки больного из стационара.
Критериями выписки из стационара являются:
1) Клинические: отсутствие интоксикации, стойкая нормализация температуры тела, купирование воспалительных проявлений в ЖКТ, нормализация стула.
2) Лабораторные: нормализация показателей клинического анализа крови, копрограммы, отрицательные результаты контрольного бактериологического исследования кала (через сутки после отмены антибактериальных препаратов).
Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции и перспективы
иммунизации при заболевании у детей?
1) Мероприятия, направленные на источник инфекции – выявление и лечение больных, носителей.
2) Мероприятия, направленные на пути передачи инфекции – текущая и заключительная дезинфекция.
3) Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент – контактные подвергаются клиническому осмотру, осуществляемому участковым врачом или врачом-инфекционистом и включающему опрос, оценку общего состояния, осмотр, пальпацию кишечника, измерение температуры тела, уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения, выясняется время и характер общения с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся, факт употребления продуктов питания, которые подозреваются в качестве фактора передачи.
За контактными устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней от мометна контакта. Объем наблюдения: ежедневно (в ДДУ 2 раза в день – утром и вечером) опрос о характере стула, осмотр, термометрия.
Режимно-ограничительные мероприятия проводятся в течение 7 дней после изоляции больного. Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы после изоляции больного. Не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Организуются прогулки карантинной группы и возвращение из них в последнюю очередь, соблюдение групповой изоляции на участке, получение пищи в последнюю очередь.
Экстренная профилактика не проводится.
Необходимость лабораторных исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. Как правило, в организованном коллективе бактериологическое обследование общавшихся лиц выполняется, если заболел ребенок до 2-х лет, посещающий ясли, работник пищевого предприятия, или к нему приравненный. В квартирных очагах обследуются «пищевики» и к ним приравненные лица, дети, посещающие ДДУ, школу-интернат, летние оздоровительные учреждения. При получении положительного результата бактериологического обследования лица, относящиеся к категории «пищевиков» и приравненные к ним, по решению врача-эпидемиолога или помощника эпидемиолога отстраняются от работы, связанной с пищевыми продуктами или от посещения организованных коллективов и направляются в КИЗ территориальной поликлиники для решения вопроса об их госпитализации.
Санитарно-просветительская работа – беседа о профилактике заражения возбудителями кишечных инфекций.
Специфическая профилактика не разработана.
Задача № 9
Ребенок 6 лет, посещает детский сад, где зарегистрировано несколько случаев заболевания кишечными инфекциями.
Заболел остро: повысилась температура тела до 39°С, была повторная рвота и жидкий каловый стул с примесью слизи и зелени. К концу суток температура повысилась до 40,5°С, возникли судороги клонического характера, участился стул до 10 раз, появились прожилки крови в кале, боли в животе перед актом дефекации.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, отмечается общая вялость, сменяющаяся беспокойством. Продолжает высоко лихорадить, но судороги после литической смеси и седуксена прекратились.
В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Кожа бледная, конечности горячие на ощупь. Язык густо обложен, сухой. Зев гиперемирован, наложений нет. В легких хрипы не выслушиваются, частота дыхания 40 в минуту, тоны сердца звучные, систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, втянут, болезненный в левой подвздошной области. Печень выступает на +1,5+1,5+2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка не увеличена. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненная. Анус податлив, явления сфинктерита. Стул скудный, с большим количеством мутной слизи и сгустков крови. Не мочится, отмечается ригидность затылочных мышц, синдром Кернига и Брудзинского - положительные.