Материал: Экзаменационный билет 11. Симптоматические артериальные гипертензии. Классификация, этиология

Количество мочи
Обычно у взрослого человека суточное количество мочи (суточ­ный диурез) может
колебаться от 800 до 1500 мл. Количество мочи менее 500 мл и более 2000 мл считают патологическим.
Общий вид мочи
В норме моча прозрачна, имеет соломенно­ жёлтый цвет (в основном за счёт урохромов).
Разведённая моча светло-жёлтая, концентрированная — жёлто-коричневая. При ХПН моча очень светлая (урохромы не выделяются). При состо­яниях, вызывающих повышенный распад белков (лихорадка, инфекции, опухоли) моча мо­жет быть тёмно-коричневого цвета.
Окраска мочи может меняться при содержании в ней крови, гемоглобина, лекарственных ве­ществ. По­мутнение мочи может быть следствием высокого содержания со­лей, лейкоцитов, бактерий.
Химический состав мочи
Экскреция белка с мочой (про­теинурия) считается наиболее важным при­знаком поражения почек, хотя иногда протеинурия появляется и без заболевания почек как такового: лихорадка, длительное верти­кальное положение тела (ортостатическая протеинурия) и ходьба (маршевая протеинурия).
С помощью иммунохимического или радиоиммунного методов мик­роальбуминурии как маркёра ранних стадий поражения почек, когда ещё не удаётся обнаружить никаких других клинических и лабо­раторных признаков болезни.
Особое значение имеет определение суточной протеинурии.
● Нарастание суточной протеинурии особенно до степени нефротической протеинурии (3,0-3,5 г/сут и более) в подавляющем большинстве случаев считают важным признаком активности (обострения) хронического почечного процесса.
● Стойкое снижение протеинурии — признак, свидетельствующий о начале спонтанной ремис­сии или эффективности проводимого лече­ния.
Определённое диагностическое значение имеет качественная характеристика выделяемого
с мочой белка. Белок может быть представлен только альбумином, но чаще экскретируются также и крупномолекулярные глобулины, канальцевые белки, а также трансферрин, миоглобин и гемогло­бин.
Микроскопическое исследование мочевого осадка
Мочевой осадок получают центрифугированием. Осадок подвергают микроскопическому исследованию.
Цилиндры, образующиеся при различных патологических со­стояниях, связанных с медленным внутрипочечным током мочи или выраженной протеинурией, обозначают по наличию элемен­тов, имеющихся в их составе. Цилиндры могут быть чисто белковыми
(гиалиновые и вос­ковидные) и клеточными (эритроцитарные, лейкоцитарные и эпи­телиальные цилиндры). Наиболее часто обнаруживают гиалиновые цилиндры, состоя­щие из прозрачного гомогенного материала без клеточных ком­понентов.
Гиалиновые цилиндры появляются и в моче здоровых людей после физической нагрузки, большого диагностического значения они не имеют. Появление зернистых и восковидных ци­линдров свидетельствует о поражении паренхимы почек.
Проба Зимницкого подразумевает сбор восьми порций мочи (через каждые 3 ч) при произвольном мочеиспускании и водном режиме не более 1500 мл/сут с определением объёма и относитель­ной плотности мочи каждой порции.
● Сравнивая количества мочи в ночных и дневных порциях, узна­ют о преобладании ночного или дневного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно превышает ночной и со­ ставляет 2/3—3/4 общего количества суточной мочи. При функ­циональной недостаточности почек преобладает ночной диурез, что

свидетельствует об удлинении времени «работы» почек из- за падения их функциональной способности.
● Исследуя плотность и объём различных порций, судят об их коле­баниях в течение суток и максимальной величине. В норме коли­чество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а макси­мальное значение относительной плотности — выше 1,018.
Содержание в сыворотке крови креатинина чётко отражает фун­кциональное состояние почек. Следует подчеркнуть важность оп­ределения концентрации именно креатинина в сыворотке крови, так как уровень других азотистых шлаков может повышаться и при сохранившихся функциях почек.
Нормальная концентрация креатинина в сыворотке крови со­ставляет:
● у мужчин среднего возраста 88—132 мкмоль/л;
● у женщин среднего возраста около 100 мкмоль/л;
● у людей пожилого возраста концентрация креатинина посте­пенно и умеренно возрастает.
С помощью
внутривенной (экскреторной) урографии после введения контрастного вещества удаётся выявлять тени почек, ча­шечно-лоханочной системы и мочевыводящих
путей, а также су­дить о функциональном состоянии почек, их размерах и контурах.
Заметные изменения чашечно-лоханочной системы наиболее выражены при хроническом пиелонефрите, сосочковом некрозе, обструктивной нефропатии, туберкулёзе почек. Для хроническо­го пиелонефрита характерен симптом Ходсона — неравномерность толщины паренхимы (тоньше на полюсах по сравнению со средней частью). У здоровых лиц все чашечки контрастируются одинаково.
Компьютерная томография
Этот метод особенно важен при исследовании объёмных пора­жений почки; он также позволяет получить более чёткую визуализацию забрюшинного пространства, надпочечников, интенсивно развиваются МРТ, магнитно-резонансная ангиография.
Ангиография (артериография и венография)
Почечную артериографию проводят при подозрении на стеноз почечной артерии или кровотечение. При отсутствии КТ этот ме­тод имеет определённую ценность при выявлении опухолей почки. При селективной почечной ангиографии рентгеноконтрастное ве­щество вводят непосредственно в почечную артерию, что позволя­ ет получить более чёткое изображение сосудов почки.
С помощью
УЗИ можно определить размер, положение почек, расширение чашечно- лоханочной системы (4JIC), выявить опу­холи, кисты, абсцессы почек, нефролитиаз, а также другую па­тологию брюшной полости, полости таза и забрюшинного про­странства.
Кроме того, при УЗИ визуализируется мочевой пузырь, и можно оценить степень его опорожнения при подозрении на об­струкцию. При хронических заболеваниях почек возрастает эхоген- ность коры почек и стирается чёткая дифференциация между кор­ковым и мозговым веществом. Этот неинвазивный метод считают зачастую единственно необходимым для визуализации почек.
Биопсия почки
Применяют для уточнения диагноза гломерулонефрита.

2.
ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) - классификация, этиология,
патогенез, клинические проявления, лечение, стоматологические проявления
17
Задача
Не повторяется
У пациента М., 43 лет на фоне обострения язвенной болезни возникла внезапная
резкая «кинжальная» боль в животе; больной принял вынужденное положение на
боку с приведенными к животу ногами; над всей поверхностью живота отмечается
громкий тимпанит; брюшной пресс при пальпации – «доскообразный» ( симптом
«мышечной защиты»); печеночная тупость исчезла, отхождение газов задержано:
1. Ваш предварительный диагноз?
прободение язвы в брюшную полость
2. Какие исследования необходимо срочно провести для уточнения диагноза?
R- снимок брюшной полости с целью обнаружения воздуха под печенью (синдром
«серповидной тени»)
3. Какова лечебная тактика?
хирургическое лечение,антихеликобактерная терапия, антациды, купирование болей, режим, диета.
Экзаменационный билет 108
1.
Лабораторные и инструментальные методы исследования больного с
заболеваниями опорно-двигательной системы.
Не повторяется [сделано]
Рентгенологический метод позволяет обнаружить наличие остеопороза, остеосклероза, остеофитов, изменений суставной щели, оценить состояние субхондрального отдела кости, наличие подвы­вихов, анкилозирования и т.п. Как правило, выраженные рентге­нологические изменения суставов отмечают при наличии отчётли­ вых клинических проявлений заболевания.
При воспалительных поражениях суставов (прежде всего при ревматоидном артрите) рано отмечают возникновение остеопороза (особенно околосуставного), позднее — сужение сус­тавных щелей, узурацию, кистевидную перестройку субхондральных отделов кости, подвывихи и анкилозирование. При ревматоидном артрите рентгенологическое исследование следу­ет начинать с суставов кистей и стоп.
При дистрофических поражениях суставов (например, остеоар­трозе) формируются остеофиты с сужением суставных щелей, позднее — деформация суставных концов костей.
Костные ан­килозы при этом не возникают.
Артроскопию проводят с помощью оптической системы (артроскопа), позволяющей получить изображение изменений внутри полости сустава. При этом можно выявить дистрофические пора­жения менисков, связочного аппарата, изменения хряща, опре­делить состояние синовиальной оболочки — провести биопсию и получить ткань для гистологического исследования.
Общий анализ крови:

● Изменение количества лейкоцитов в сторону их увеличения ха­рактерно для воспалительного процесса при ревматоидном ар­трите, системных васкулитах, в то время как при СКВ обычно наблюдают лейкопению.
● Анемия может возникать при ревматоидном артрите, СКВ и других заболеваниях и носить аутоиммунный, гемолитический.
● Выявление в крови «волчаночных клеток» (LE-клегок) считают характерным признаком СКВ. LE-клетки выявляют у 3/4 больных СКВ.
● СОЭ отражает активность воспалительного процесса при мно­ гих ревматических болезнях (наблюдают повышение СОЭ).
Иммунологические методы исследования широко используют при ревматических болезнях. При различных ревматических болезнях может повышаться со­держание иммуноглобулинов всех классов. Чаще всего повышает­ся содержание в сыворотке крови
IgG.
2.
Хронический гастрит – классификация, этиология, патогенез, клинические
проявления, лечение, профилактика, прогноз.
Не повторяется [сделано]
Хронический гастрит — длительно текущее рецидивирующее воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, протекающее с её структурной перестройкой и нарушением функций желудка.
Этот диагноз часто окончательно устанавливают лишь при эн­доскопическом и гистологическом исследовании биопсийного ма­териала.
На начальных стадиях заболевания возникает поверхност­ное поражение с инфильтрацией слизистой оболочки лимфоцитами и плазмоцитами, на более поздних стадиях поражаются железы слизистой оболочки и, наконец, при прогрессировании процесса возникает гастрит с атрофией слизистой оболочки, уменьшением её складчатости.
Среди этиологических факторов необходимо на­звать в первую очередь инфицирование
Helicobacter pylori
, а также ряд немикробных факторов (алкоголь, НПВС, воздействие хими­ческих агентов — рефлюкс жёлчи, лекарства) и выработку аутоан­тител.
Хронический гастрит может протекать бессимптомно.
Для кли­нической картины заболевания характерны следующие признаки.
● Боль в эпигастральной области, чаще выраженная несильно и нечётко локализованная. Диспептические явления: распирание в эпигастральной облас­ти, связанное с приёмом пищи; отрыжка, тошнота, рвота, нару­шения аппетита, вздутие живота, урчание, метеоризм, неустой­чивость стула.
● Клинические проявления гастрита с повышенной или нормаль­ной секреторной функцией существенно отличаются от проявле­ний гастрита с недостаточной выработкой кислоты и пепсина.
● Для гастрита с повышенной и нормальной секреторной функ­цией наиболее характерны изжога, отрыжка кислым, тупые но­ющие боли в эпигастральной области натощак и на высоте пи­щеварения, склонность к запорам.
● Для гастрита с секреторной недостаточностью более характер­ны: распирание и тупые боли в эпигастральной области, тош­нота, снижение аппетита, неприятный вкус во рту, отрыжка тухлым, урчание, склонность к поносам. Кроме того, возника­ют признаки гиповитаминоза (сухость кожи, «заеды», измене­ния ногтей) и

иногда демпинг-синдрома (после еды возникает слабость, потливость, головокружение и сердцебиение)
Окончательный диагноз часто устанавливают лишь при ФЭГДС нли даже гистологическом изучении биопсийного материала. Крайне важно выявление Helicobacter pylori.
В случае хронического гастрита лёгкого течения особого лече­ния обычно не проводят.
Рекомендуют соблюдать диету, состоящую из легкоусвояемых блюд, и избегать плохо переносимых па­циентом продуктов, а также алкоголя и НГТВС.
При необходимости назначают витамин В12, а также желу­дочный сок или раствор соляной кислоты с пищей. При выявлении Helicobacter pylori проводят эрадикационную терапию.
Задача
Не повторяется
У пациентки Н., 45 лет после принятия жирной и жареной пищи появилась боль
в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Отмечается
дискомфорт, тошнота, пустая отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, урчание и
переливание в животе, запор.
Объективно: Кожа и слизистые бледно-розового цвета. Желтухи нет.
Положительные симптомы Образцова-Мерфи, Захарьина-Кера и Лепене-
Василенко. Температура 37,2
0
С. Печень и селезёнка без изменений. В крови
умеренный лейкоцитоз (7000) и ускоренная СОЭ (20 мм/час), С-реактивный белок
(+). Дуоденальное зондирование: в порции «Б» – лейкоциты, эпителий.
1. Ваш предварительный диагноз
Острый катаральный холецистит.
Симптом Мерфи — врач равномерно надавливает в точке проекции желчного пузыря и просит пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность.
Симптом Кера — болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря.
Симптом Василенко — появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе.
2. Какие дополнительные методы необходимы для подтверждения диагноза?
УЗИ органов брюшной полости.
С его помощью удается зафиксировать увеличение органа, отсутствие или наличие в нем камней.
3. Предложите фармакотерапию
Консервативное лечение направлено на подавление инфекции (для этого применяются антибиотики и другие противомикробные препараты), а также на усиление оттока желчи (специальная диета, желчегонные средства растительного (цветки бессмертника песчаного) и синтетического происхождения, спазмолитические средства, дуоденальное зондирование).
При остром холецистите и отсутствии эффекта консервативной терапии применяют хирургическое лечение.
Экзаменационный билет 109
1.
Лабораторные и инструментальные методы исследования больного с
заболеваниями желудочно-кишечного тракта
Не повторяется [сделано]
Макроскопическое исследование кала