Материал: Гончарук учебник

РАЗДЕЛ VIII. ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КРИТЕРИЙ ОЦЕНКИ

не оказать существенного влияния на индекс); 4) вычисляемость (простота

иневысокая стоимость расчета); 5) приемлемость метода расчета и оценки; 6) воспроизводимость различными специалистами; 7) специфичность (отраже­ ние изменения только в определенных явлениях, выражением которых служит индекс); 8) чувствительность к изменению соответствующих явлений; 9) валидность (мера истинного выражения факторов); 10) репрезентативность (отраже­ ние изменений в здоровье отдельных групп населения — возрастно-половых

идр.); 11) иерархичность (единый принцип для всех иерархических уровней);

12)целевая состоятельность (адекватно отражение цели улучшения здоровья). При изучении влияния окружающей среды на здоровье населения на­

шли практическое применение достаточно простые индексы Л.Е. Полякова

иД.М. Малинского (1971), С.А. Гаспаряна (1978), Ю.М. Комарова (1979)

идругих ученых. Методика достаточно простого расчета индекса Л.Е. Поля­ кова и Д.М. Малинского включает: 1) расчет отдельных показателей здоровья (заболеваемости, инвалидности, физического развития, смертности и др.) для каждой сравниваемой популяции (Р^, где і — номер показателя; j —номер по­

пуляции); 2) расчет усредненных показателей здоровья (Р: ) для всех сравни­ ваемых популяций; 3) расчет нормированных по среднему уровню отдельных показателей здоровья (сои) для каждой сравниваемой популяции:

где а і — среднее квадратичное отклонение і-показателя во множестве иссле­ дуемых популяций; 4) замена со у вероятностными оценками (ßy) по специаль­ ной таблице, в которой ßy изменяются от 0,01 до 0,99 в зависимости от ве­ личины ©у (например, при нахождении сОу в интервале от 2,00 до 2,49 вероят­ ностная оценка ßy принимается равной 0,91); 5) расчет обобщенного индекса здоровья (К:) для і-популяции:

где п — количество отдельных показателей здоровья, рассчитанных для введе­ ния в индекс.

Таким образом, состояние здоровья населения в обобщенном виде можно охарактеризовать с помощью как качественных критериев — распределением на группы здоровья, так и количественных — индексов здоровья.

На следующем этапе анализа здоровья населения устанавливают связь ме­ жду факторами окружающей среды И состоянием здоровья, выраженным рас­ пределением на группы или индексом. Для решения такого вида задач, исполь­ зуют различные методы, которые могут быть разделены на следующие группы:

1)личный опыт и интуиция; 2) мнений экспертов; 3) анализ данных литературы;

4)статистический анализ; 5) эксперимент; 6) математическое моделирование;

7)системный анализ.

778

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Необходимо несколько детальнее остановиться на системном анализе. По­ следний представляет собой методологию комплексного изучения системы как одного целого (ее цели, функции, структуры, организации, выявление отрица­ тельных и положительных сторон) и разработки мероприятий для ее коррек­ ции на основании использования различных наук, математических методов и вычислительной техники. Система — это совокупность составных элементов, взаимодействующих между собой и внешней средой и объединенных общими законами функционирования (E.H. Шиган, 1982).

Следовательно, системный анализ является оптимальным методом выяв­ ления приоритета в действии факторов окружающей среды на здоровье насе­ ления. Он объединяет в себе все вышеперечисленные методы.

Характеризуя методологию изучения системы окружающая среда — здо­ ровья, следует остановиться и на таких понятиях, как факториальный и резуль­ тативный признаки.

Факториальный признак — этиологический фактор окружающей среды, фактор риска или их сочетание, влияние которых на здоровье исследуется. Он чаще обозначается как X.

Результативный признак — показатель состояния здоровья, совокупность показателей здоровья или интегральный индекс здоровья. Его принято обозна­ чать как Y.

Влияние факториального признака на результативный изучают поэтапно. В целом деятельность санитарно-эпидемиологической службы по выявле­ нию и оценке связей между факторами окружающей среды и здоровьем насе­

ления может быть представлена в виде принципиальной схемы (схема 4). Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения

начинают с определения цели, задач и программы исследования. Это очень важ­ ный в методологическом плане этап исследования.

Четко сформулированная цель работы (например, разработка и внедрение комплекса профилактических мероприятий по уменьшению вредного воздей­ ствия на людей пестицидов, используемых в сельском хозяйстве) обусловли­ вает необходимость решения целого ряда задач. Достичь цели можно, опира­ ясь лишь на определенную информацию, полученную во время проведения са­ мого исследования, а точнее, вследствие решения задач этого исследования. Например, для разработки комплекса профилактических мероприятий, направ­ ленных на предотвращение вредного влияния пестицидов на здоровье челове­ ка, необходимо предварительно получить ответы на такие вопросы: какие груп­ пы пестицидов и когда наиболее часто применяются на данной территории; ка­ ким путем они чаще всего поступают в организм людей; какие изменения воз­ никают в здоровье людей, кто эти люди по профессии, возрасту, полу, месту жительства и др. Зная ответы на эти и другие вопросы, т. е. решив поставлен­ ные задачи, можно разработать профилактические мероприятия применитель­ но к сформулированной цели.

Для решения каждой задачи исследования необходимо разработать ее прог­ рамму. Программой принято называть совокупность методик и методических подходов, с помощью которых каждая конкретная задача может быть решена

779

Схема 4. Выявление и оценка взаимосвязей факторов окружающей среды и здоровья населения

780

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ИЗУЧЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

в достаточно полном объеме и с достаточно высокой степенью точности. Для разработки программы, как правило, используют данные специальной научной литературы, личный опыт врачей-гигиенистов, учитывается мнение экспертовученых, которые занимаются данной проблемой.

После определения цели, задач и программы изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения необходимо выбрать зону (зоны), в которой это исследование будет проведено. Зоной наблюдения называется четко ограниченная территория (области, района, города, микрорайона, сель­ ского населенного пункта, группы сел) с проживающим в ней населением, в ко­ торой регистрируются (исследуемая зона) или не регистрируются (контрольная зона) превышающие норму (или установленную в данном исследовании гра­ ницу) уровни распространенности исследуемого фактора (факторов) окружа­ ющей среды.

В отдельных случаях под зоной наблюдения подразумевают определенное промышленное предприятие или учреждение (школа, детское дошкольное уч­ реждение), в котором изучается определенный фактор среды, наиболее часто производственный. В отобранных по специальным правилам зонах наблюде­ ния детально изучается санитарно-гигиеническая ситуация, проводится лабо­ раторное и инструментальное исследование интенсивности действия всех ве­ дущих факторов, дается их гигиеническая оценка.

Затем в зонах наблюдения изучают здоровье либо всего населения, кото­ рое там проживает, либо отдельных его групп (например, детей или лиц опре­ деленных профессий). Наиболее часто рекомендуется отбирать для исследова­ ния группы населения, более всего подверженные влиянию изучаемого факто­ ра и наиболее чувствительные к нему.

Изучение здоровья населения в выбранных зонах в отобранных для иссле­ дования группах людей с помощью эпидемиологического метода, основными способами реализации которого являются санитарно-статистическое исследо­ вание, медицинское обследование, клиническое наблюдение, натурный эпиде­ миологический эксперимент.

Гигиенические исследования влияния факторов окружающей среды на здо­ ровье населения в зависимости от их методологической направленности можно свести к четырем конкретным вариантам схем (схемы 5—8), которые построены на принципах доказательной медицины.

Вариант 1. Изучение влияния какого-либо известного фактора окружаю­ щей среды, например запыленности атмосферного воздуха, на один из показа­ телей здоровья, например на заболеваемость населения ОРВИ. Рекомендуемая последовательность действий врача-гигиениста представлена на схеме 5. На начальном этапе исследования необходимо из разнообразных этиологических факторов окружающей среды отобрать какой-то один. Как правило, это выяв­ ленный по результатам лабораторных исследований СЭС, наиболее распрост­ раненный и наиболее выраженный вредный фактор на данной территории. Пос­ ле этого следует гигиеничное описание распространенности данного фактора: его уровней в окружающей среде, отношения к ПДК (ПДУ, ПДД), условию его

781

Схема 5. Гигиеническое исследование типа фактор — показатель здоровья (вариант 1)

влияния, длительности взаимодействия, характера влияния (постоянный, интермитирующий и т. д.).

Следующий этап исследования представляет собой выбор наиболее чув­ ствительного к влиянию данного фактора показателя здоровья и группы насе­ ления, в которой этот показатель будет определяться. При выборе показателя здоровья необходимо руководствоваться данными литературы о специфичнос­ ти и неспецифичности воздействия исследуемого фактора на здоровье. Напри­ мер, если изучается действие шума на рабочих промышленных предприятий, то показателем здоровья будет уровень снижения слуха среди них.

После сбора данных, необходимых для расчета выбранного показателя здо­ ровья (обследование группы населения или сбор соответствующих учетно-от- четных документов), и определения его устанавливается наличие и направлен­ ность связи между интенсивностью влияния фактора и величиной данного кри­ терия здоровья.

Вариант 2. Изучение влияния какого-то одного фактора окружающей сре­ ды на совокупность показателей здоровья или на обобщенный индекс, либо на каждый показатель здоровья отдельно (схема 6). Такую схему используют в том случае, когда исследуемый этиологический фактор окружающей среды (по данным литературы), влияет на несколько показателей здоровья или же

782