50. Химические ожоги пищевода. Патогенез и патофизиология заболевания. Первая помощь при ожогах. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Консервативное лечение в остром и метаожоговом периоде. Место лечения в остром периоде. Раннее и позднее бужирование
Ожоги пищевода возникают при попадании в него едких химических веществ при случайном приеме внутрь или вследствие суицидальных попыток.
Чаще ожоги возникают при приеме едкого натра (каустическая сода, натрия гидроокись), концентрированных растворов серной, хлористоводородной, уксусной (уксусная эссенция) кислот, реже наблюдаются ожоги фенолом, лизолом, спиртовым раствором йода (йодная настойка), сулемой.
Помимо пищевода, при приеме внутрь едких веществ страдает также желудок; изменения обнаруживают на слизистой оболочке полости рта и глотки. Принято считать, что при приеме сильной кислоты наиболее выраженные изменения развиваются в пищеводе, а при приеме едкой щелочи - в желудке (так как слизистая оболочка желудка в какойто степени устойчива к действию кислоты). Степень поражения зависит от концентрации, характера и количества выпитого вещества. Слизистая оболочка желудка поражается меньше, если желудок заполнен жидкостью и пищей.
Ожоги щёлочами характеризуются более глубоким и распространённым поражением стенки пищевода. Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений
Стадии ожога
• I - гиперемия и отёк слизистой оболочки
•II - некроз и изъязвление слизистой оболочки
•III - образование грануляционной ткани
•IV - рубцевание
К концу первой недели некротизированные участки отторгаются образуя изъязвления. Поверхностные язвы эпителизируются в течение 1-2 мес, глубокие - в течение 2-6 мес с образованием соединительной ткани.
Выделяют 3 степени ожога пищевода. При ожоге 1 степени поражаются только поверхностные слои слизистой оболочки пищевода; при ожоге II степени поражение распространяется до мышечной его оболочки, при ожоге III степени наблюдается поражение всех слоев пищеводной стенки, а также параэзофагеальной клетчатки и окружающих органов. При ожоге III степени помимо местных выражены и общие явления, обусловленные интоксикацией и шоком. При ожогах II и особенно III степени (если больного удается спасти) развиваются рубцовые изменения в пищеводе, стриктуры, рубцовое укорочение пищевода, в ряде случаев - хроническое изъязвление стенки пищевода.
При ожоге пищевода в типичных случаях течение подразделяют на 3 периода: 1й - острый (до 1-1 1/2 нед), проявляющийся гиперемией, отеком, некрозом и изъязвлениями слизистой оболочки, в этот период изза сильной боли глотание невозможно; 2й - подострый (1 1/2 -3 нед), период грануляции и постепенного восстановления возможности принимать жидкость и пищу; 3й - хронический, период рубцевания, нарастающего сужения пищевода и возобновления дисфагии.
Предварительный диагноз устанавливают на основании анамнеза и оценки тяжести общего состояния больного. Характер едкой жидкости, принятой больным, можно установить либо с его слов, либо по остаткам жидкости, находящейся в емкости (чашка, пузырек, бутылка), из которой больной ее пил. Следует, однако, иметь в виду, что надпись на флаконе или бутылке не всегда соответствует характеру ее содержимого (едкое вещество может по небрежности храниться в случайной, неприспособленной посуде).
Первый и наиболее яркие симптомы - сильное жжение и боль в полости рта, глотки, за грудиной и в эпигастральной области, возникающие сразу вслед за проглатыванием едкого вещества. Нередко появляется рвота. Губы отекают.
В тяжелых случаях развиваются шок, потеря сознания. Если в течение 1-2 дней смерть больного не наступила, появляются выраженная одышка вследствие отека гортани, рвота слизью и кровью, в рвотных массах можно определить кусочки слизистой оболочки. Повышается температура тела. Глотание невозможно. Вследствие глубокого поражения стенки пищевода возможны пищеводные кровотечения, симптомы, обусловленные развитием медиастинита или других осложнений, нарушения функции почек (вследствие их токсического поражения).
В случаях средней тяжести через несколько дней уменьшается боль, однако глотание затруднено, отмечаются повышенная саливация, срыгивание кровянистым отделяемым. При осмотре полости рта видны следы ожога слизистой оболочки. Через 10-20 дней постепенно восстанавливается способность проглатывать жидкость и жидкую пищу, однако глотание долго остается болезненным. В период рубцевания, через несколько недель дисфагия возобновляется; при резком стенозировании пищевода больной не может принимать жидкость и пищу, развивается истощение.
При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастинит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводнотрахеальные и пищеводнобронхиальные свищи. Наиболее частым поздним осложнением химических ожогов пищевода является развитие Рубцовых сужений (стенозов) пищевода, его рубцовых деформаций и укорочения.
Окончательный диагноз устанавливают тогда, когда можно точно определить степень поражения и возникшие осложнения.
Рентгенологическое исследование пищевода в первые дни проводить не следует, необходимо добиться стабилизации состояния больного. Через несколько дней после ожога (при средней тяжести поражения) при концентрированном рентгенологическом исследовании можно отметить отечность слизистой оболочки пищевода и локальные спазмы. В более поздние периоды информативность рентгенологического исследования значительно выше: можно определить места, протяженность и выраженность рубцовых сужений и деформаций пищевода.
Эзофагоскопия в первые дни противопоказана, в дальнейшем возможна только в периоде рубцевания и эпителизации слизистой оболочки, при этом проводить ее следует крайне осторожно. Эзофагоскопия позволяет определить протяженность поражения, проследить за динамикой процесса, своевременно выявить формирующиеся стриктуры (они чаще образуются в дистальном отрезке пищевода, над кардиальным сфинктером; несколько реже в области глоточнопищеводного соединения и на уровне бифуркации трахеи).
Неотложная терапия; необходимы срочная госпитализация, парентеральное введение обезболивающих средств (для борьбы с шоком), введение желудочного зонда, обильно смазанного маслом, для выведения желудочного содержимого и промывания желудка с целью нейтрализации едкого вещества. При отравлениях щелочами желудок промывают разведенным раствором уксусной кислоты (3-6%) или растительным маслом, при отравлениях кислотами - слабым (2%) раствором натрия гидрокарбоната. В сомнительных случаях желудок промывают молоком. До введения зонда назначают обильное питье слабых растворов уксусной кислоты или гидрокарбоната натрия (в зависимости от характера яда)
Промывание с помощью зонда проводят после предварительного введения под кожу наркотических анальгетиков (промедол 1 мл 2% раствора) и атропина сульфата (1 мл 0,1% раствора), а также местной анестезии полости рта и глотки 2% раствором дикаина. Промывание желудка эффективно только в первые 6 ч после отравления. Необходима дезинтоксикационная терапия. Парентерально вводят гемодез, реополиглюкин, солевые растворы. Для профилактики и лечения инфекционных осложнений назначают парентерально антибиотики широкого спектра действия (ампициллина натриевая соль, ампиокс, гентамицина сульфат, цефамезин и др.). Чтобы уменьшить развитие рубцовых изменений в пищеводе, назначают препараты гормонов коры надпочечников парентерально. В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической картины применяют средства, нормализующие деятельность сердечнососудистой системы, функцию почек, при значительной кровопотере проводят гемостатическую и кровезамещающую терапию и т. д.
Введение жидкости внутрь в первые 1 -3 сут исключается, а в более тяжелых случаях этот запрет продолжается до 5-7 дней, затем дробными порциями в небольших количествах разрешают прием сливок, молока, сырых яиц, теплого бульона. Постепенно диету расширяют. При тяжелых ожогах пищевода для обеспечения питания больного через 7-10 дней накладывают гастростому.
После стихания острых воспалительных явлений при ожогах 2-3й степени с целью ранней профилактики развития стенозов начинают бужирование пищевода, которое продолжают несколько недель. Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику под контролем эзофагоскопа по принципу бужирование без конца (бужирование с последовательным увеличением диаметра бужей в течение одной процедуры с использованием гастростомы - бужи проводят через ротовую полость, пищевод и гастростому) Если развитие стеноза не удается предотвратить, прибегают к оперативному лечению - созданию искусственного пищевода. При своевременно начатом лечении благоприятные результаты наблюдаются в 90% случаев. Позднее бужирование пищевода проводят после тщательного общеклинического обследования больного, рентгенологического и эзофагоскопического исследований. Бужирование начинают с бужей № 8-10, постепенно переходя к бужам большего диаметра. Процедуру проводят ежедневно или через день, а по достижении достаточного эффекта - 1-2 раза в неделю на протяжении 3-4 мес, а иногда до полугода и более. Даже при хорошем и относительно стойком результате, достигнутом при бужировании, стриктура обладает тенденцией к сужению, поэтому больные, перенесшие химические ожоги пищевода и лечение бужированием, должны находится под контролем и при необходимости проходить повторные курсы лечения.
Осложнения
• Рубцовое сужение пищевода
• Внутрисосудистый гемолиз при ожогах уксусной эссенцией
• Аспирационная пневмония
• Психоз
• Сепсис.
51.
Рубцовые сужения пищевода после химического ожога. Клиника. Диагностика.
Дифференциальный диагноз. Локализация и формы сужения. Методы бужирования.
Показания к хирургическому вмешательству. Оперативное лечение: подготовка,
доступы, анестезия, виды операций. Органы для эзофагопластики. Пути проведения
трансплантата по отношению к грудной клетке и плевральной полости.
Рубцовые сужения пищевода разделяются:
.По числу пораженных органов:
изолированные;
сочетанные сужения пищевода и желудка или двенадцатиперстной кишки.
.По протяженности:
мембранозные (мембранозные) до 1см;
короткие (стриктуры) до 5 см;
протяженные (стенозы) более 5 см.
.По числу сужений в пищеводе:
единичные;
множественные.
.По степени рубцовых изменений стенки пищевода:
несформированные;
сформированные, (с супрастенотическим расширением).
. По наличию деструктивных изменений:
ульцерированные (изъязвленные);
простые (не ульцерированные).
. По срокам формирования:
ранние до 6 месяцев;
поздние от 6 месяцев и более.
. По степени облитерации просвета пищевода:
полные;
частичные.
. По виду расположения устья сужения:
с прямым расположением входа;
с эксцентрично расположенным входом.
Глубина, тяжесть и протяженность ожога пищевода зависит от концентрации, природы химического вещества, его количества, времени контакта со слизистой, резорбтивного действия и реактивности организма пострадавшего. В зависимости от указанных выше причин принято различать три степени ожога пищевода:
I степень ЛЕГКАЯ десквамативный эзофагит (повреждение поверхностных слоев эпителия) гиперемия, отек, повышенная ранимость слизистой оболочки. Воспалительные явления сохраняются не более 24 дней.
II степень СРЕДНЯЯ фибринозный, эрозивный эзофагит (повреждения слизистой, часто подслизистого слоя) выраженный отек, фибринозные наложения, покрывающие изъязвления, просвет может не дифференцироваться. Поверхностные язвы эпителизируются к концу 23 недели.
III степень ТЯЖЕЛАЯ язеннонекротический эзофагит (некроз захватывает стенку органа на всю глубину вплоть до околопищеводной клетчатки). Продолжительность течения процесса отторжения и рубцевания, в случае благополучного исхода интенсивной первичной терапии, до 2 и более лет.
Развитие патоморфологического процесса в пищеводе и желудке разделяют (Э.Н.Ванцян, Р.А.Тощаков, 1971) на 5 стадий:
стадия повреждение тканей;
стадия острое воспаление (от первых часов до 310 суток), характеризуется отеком, фибринозным налетом на гиперемированной слизистой;
стадия отторжение некротических масс и образование изъязвлений (от8 до 18 дней), период опасен развитием кровотечений;
стадия развитие грануляций (начиная с 2 4 недель и продолжается несколько месяцев); ее клинические проявления определяются скоростью развития грануляционных тканей;
стадия рубцевание (длительность от 1месяца до 3лет и более).
При IIIII степени ожогового поражения пищевода, начиная со второй недели, острые воспалительные изменения сменяются стадией изъязвления. Симптомов нарушения проходимости пищевода, как правило, не отмечается. Этот период многими авторами обозначается как мнимое благополучие, иногда его клинически расценивают как полное выздоровление. Рубцовые изменения в эти сроки еще не наступают. При ожогах III степени период мнимого благополучия оказывается истинным эрозии эпителизируются к концу 34 недели. При ожогах III степени, с конца 23 недели наступает стадия развития грануляционной ткани, периодически возникают симптомы дисфагии. Если не придать этому значения, то к концу 45 недели усиливаются проявления "перемежающейся" дисфагии, связанные с рубцовыми изменениями. Исходом ожога пищевода III стадии является формирование органического сужения или полная рубцовая непроходимость. Сложность проблемы заключается в том, что из всей группы больных, поступивших с клиникой химического ожога органов верхнего отдела ЖКТ, необходимо выделить нуждающихся в проведении раннего профилактического бужирования. Несмотря на то, что первые клинические проявления формирования РСП появляются через 23 недели после ожоговой травмы, нередко начало бужирования задерживается на значительное время, часто до возникновения тяжелых обменных нарушений в результате рубцовых изменений стенки пищевода.
Больным с грубыми циркулярными поражениями и ригидностью стенок пищевода необходимо проводить ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ бужирование, начиная с 1 2 недели после ожоговой травмы.
После выполнения полного объема обследования (неотъемлемой частью которого является рентгенологическая диагностика и эндоскопическое исследование, а нередко их сочетание), проводится бужирование, начиная с бужей наименьшего диаметра.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ БУЖИРОВАНИЯ РСП С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГИБКОГО ПРОВОДНИКА
Протяженные РСП, осложненные:
сложным ходом канала;
множественностью сужений;
максимальной степенью сужения (менее 2 мм);
эксцентричным расположением просвета и наличием псевдодивертикулов
При наличии РСП диаметром не менее 5 6 мм, можно попытаться провести эндоскоп уменьшенного диаметра через суженный участок пищевода в желудок. По инстументальному каналу эндоскопа, в антральный отдел желудка устанавливается струнанаправитель. Плавно извлекая эндоскоп из желудка, пищевода и одновременно продвигая струну направитель вниз по инструментальному каналу, под контролем зрения металическая струна установливается в антральный отдел желудка и затем, после извлечения аппарата, фиксируется у зазубника ассистентом. По установленной струненаправителю выполняется бужирование по общепринятой методике.
Применение методики бужирования с использованием эластичного проводника дает возможность:
сократить количество сочетанных рентгенэндоскопический вмешательств;
уменьшить лучевую нагрузку на пациента и медперсонал;
выполнять бужирование преимущественно амбулаторно изза минимальной опасности возникновения осложнений.
После курса стационарного лечения и проведения бужей №№ 36 40 больные переводятся на амбулаторное поддерживающее бужирование, которое выполняется с возрастающим интервалом между сеансами от 1 раза в 8 10 дней до 1 раза в 2 3 месяца на протяжении 1,5 3лет. За это время, как правило, формируется рубец в области химического ожога дилатированный "на буже" до диаметра, достаточного для адекватного питания. Однако, признаки хронического эзофагита с периодическими обостениями в зоне бывшего глубокого ожога пищевода обнаруживаются в течение всей жизни. Восспалительный процесс то усиливаясь, то стихая исключительно редко ликвидируется совсем.
Одномоментно с бужированием пациенты проходят амбулаторно курсы физиотерапевтического и общеукрепляющего лечения с интервалом 1 раз в 6 9 месяцев.
Показания к операции:
. Полная рубцовая непроходимость пищевода не подающаяся бужированию. 2. Ограничения возможности проведения бужа выше N 2426 (по шкале Шарьера) и частые рецидивы сужения на протяжении 23 лет. 3. Развитие вторичного укорочения пищевода и тяжелого рефлюксэзофагита, приводящего к рецидиву РСП. 4. Развитие выраженного супрастенотического расширения над сужением с проявлениями тяжелого хронического эзофагита на фоне стойкой атонии и истончения стенок 5. Свищи пищевода, при которых бужирование противопоказано. 6. Рак пищевода, развившийся на фоне РСП.