Определенное практическое значение имеет предложенный О. Маделунгом внеплевральный парастернальный доступ с резекцией 23 реберных хрящей. Уровень предстоящего дренирования определяют по обзорной рентгенограмме грудины и при диагностической межребернозагрудинной пункции переднего средостения.
В случаях верхнего медиастинита (до уровня дуги аорты или IV грудного позвонка) применяют шейную медиастинотомию.
Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 1012 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и 2ю фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремные вены, разъединяют 3ю фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. После вскрытия и опорожнения гнойника его полость многократно промывают антисептическим раствором и дренируют силиконовыми или мягкими резиновыми трубками. В послеоперационном периоде показано непрерывное промывание раны в сочетании с активной аспирацией.
При нижнем переднем медиастините проводят срединный разрез длиной 57 см, начиная от мечевидного отростка книзу. При необходимости резецируют верхушку мечевидного отростка и тупым путем оттесняют книзу диафрагму. Пальцем входят в клетчаточный слой и продвигаются кверху позади грудины. Вскрывают и опорожняют гнойник, промывают рану и дренируют ее силиконовыми трубками.
Разлитую флегмону переднего средостения дренируют, комбинируя надгрудинный и подгрудинный доступы.
Операции при задних медиастинитах. При высоком заднем медиастините используют доступ, предложенный В. И. Разумовским (1899).
Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голова повернута вправо. Проводят разрез длиной 1012 см по переднему краю левой грудиноключичнососцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и 2ю фасции шеи. Вместе с мышцей отводят кнаружи сосудистонервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.
При задних медиастинитах в нижнем
отделе средостения можно использовать чрездиафрагмальную медиастинотомию по
СавиныхРозанову Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Рассекают
треугольную связку печени и отводят левую ее долю книзу и вправо, обнажая
пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми
салфетками. Производят сагиттальный разрез диафрагмы кпереди от пищеводного
отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода,
достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно
ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полной герметичности и
условий, обеспечивающих последующее активное удаление патологического экссудата
из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируют.
49. Дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение
Дивертикул пищевода - ограниченное расширение просвета органа в виде мешковидного выпячивания его стенки
Все известные классификации дивертикулов пищевода основаны на их локализации и механизме возникновения. В 1840 г, Rokitansky, а затем Zenker (1877) предложили различать пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Эта простая схема деления сохранила свое значение до настоящего времени.
Пульсионные дивертикулы пищевода формируются обычно в результате длительного постоянного влияния повышенного внутрипросветного давления на потенциально слабый участок стенки пищевода вследствие нарушения нервномышечной координации или органического сужения просвета органа. Само выпячивание чаще всего представлено слизистой оболочкой, вышедшей через истонченную расслоившуюся мышечную стенку пищевода.
Тракционные дивертикулы чаще всего возникают при вовлечении стенки пищевода в воспалительные и спаечные процессы, развивающиеся в клетчатке средостения. В дальнейшем к первичной тракцип стенки органа нередко присоединяется пульсионныи механизм, обусловленный задерживающейся в слепом мешке дивертикула пищи. Таким образом, дивертикул приобретает смешанный тракционнопульсионный характер
Следует выделять еще один вид дивертикулов - функциональные (релаксацион ные). Они являются следствием расстройства иннервации участка пищевода и проявляются появлением ограниченных выбуханий его стенки во время фазы сокращения органа. Функциональные дивертикулы нередко бывают множественными, имеют непостоянные размеры и исчезают при расслаблении пищевода.
По локализации дивертикулы разделяют на глоточнопищеводные (ценкеровские) бифуркационные и эпифренальные.
ГЛОТОЧНОПИЩЕВОДНЫЕ (ЦЕНКЕРОВСКИЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ
Эти дивертикулы обычно имеют пульсионный характер и встречаются в практической деятельности достаточно часто. Выходят они из просвета органа на уровне перехода глотки в пищевод по его задней стенке. Для формирования глоточнопищеводного дивертикула имеются определенные анатомофункциональные предпосылки. Установлено, что между нижним сжимателем глотки и перстневидноглоточной мышцей имеется участок слабо развитых мышц глотки и пищевода (треугольник ЛанньеГеккермана). Второй аналогичный участок расположен между перстневидноглоточной мышцей и мускулатурой пищевода (треугольник ЛемераКиллиана).
В эти зоны при определенных условиях и выдвигаются дивертикулы, которые чаще всего смещаются в левую, реже правую сторону. Размеры дивертикулов колеблются в больших пределах: от сравнительно небольших (12 см) до выпячивания слизистой в виде мешка значительных размеров, спускающегося в заднее средостение.
Различают три стадии образования ценкеровского дивертикула: 1) небольшое выпячивание слизистой оболочки пищевода; 2) сформированный дивертикулярный мешок, располагающийся между пищеводом и позвоночником; 3) дивертикул больших размеров, распространяющийся в средостение.
Во второй стадии развития дивертикула устье его имеет форму косо расположенного овала. По мере прогрессирования патологического процесса отверстие дивертикула принимает горизонтальное положение, способствующее быстрому наполнению его пищей. Наполненный дивертикулярный мешок нередко сдавливает своей тяжестью просвет пищевода.
Стенка дивертикула чаще всего состоит из слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским эпителием, снаружи - из фиброзной ткани и истонченных циркулярных мышечных волокон глотки у шейки дивертикула. В стенке дивертикула обычно имеются воспалительные изменения, связанные, главным образом, с застоем пищевых масс. В воспалительный процесс могут вовлекаться окружающие ткани, вызывая картину перидивертикулита с образованием плотных сращений на шее и в средостении.
Клиника и диагностика. Симптоматика глоточнопищеводных дивертикулов широко варьирует в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Сравнительно небольшие выпячивания слизистой оболочки обычно клинически не проявляются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать некоторое неудобство в горле, легкие царапающие боли, чувство жжения, першения в горле. Появляются кашель, незначительная саливация.
Характерная клиническая картина появляется при полностью сформировавшемся дивертикуле (III стадия). Во время глотания при наполнении мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии. Постепенно проявляются нарушения глотания. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положение голове и шее. Наиболее яркая симптоматика отмечается в третьей стадии заболевания. Отчетливо проявляется дисфагия, регургитация, признаки сдавления окружающих органов, легочные осложнения. Переполненный пищевыми массами дивертикул оттесняет пищевод, вызывая иногда полную его непроходимость. Для облегчения глотания больные расстегивают воротник, давят на шею, нагибают голову в разные стороны, делают рвотные движения, срыгивают задерживающиеся в дивертикуле пищевые массы. В ряде случаев больные выдавливают содержимое дивертикула в рот или промывают его. Наступает заметное облегчение.
Часть застрявшей в мешке пищи застаивается и разлагается. Появляется зловонный запах изо рта, диспепсические явления.
При большом глоточнопищеводном дивертикуле на боковой поверхности шеи слева иногда отмечается выпячивание мягкой консистенции, над которым перкуторно определяется тимпанический звук.
Сдавление трахеи вызывает затруднение дыхания, а крупных венозных стволов - нарушение венозного оттока от головы и шеи.
В ряде наблюдений возможна регургитация и аспирация содержимого дивертикула с развитием легочных осложнений (рецидивирующий бронхит, пневмонии, абсцесс легкого). Длительный застой пищи способствует развитию дивертикул ита, перидивертикулита с соответствующей симптоматикой. При длительном течении воспалительного процесса возможны перфорация дивертикула или развитие в нем злокачественной опухоли.
Окончательный диагноз пищеводноглоточного дивертикула основывается на клинической картине заболевания и, главным образом, данных рентгенологического исследования.
Лечение. Радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула. Консервативная терапия, включающая строгий пищевой режим, мягкую диету, тщательное пережевывание пищи, промывание дивертикула и тому подобное обычно назначается для подготовки больного к операции. В редких случаях ею ограничиваются при наличии серьезных противопоказаний к вмешательству.
Хирургическому лечению подлежат дивертикулы II и III стадии, в первую очередь осложненные. Операцией выбора является одномоментная дивертикулэктомия. Техника ее заключается в следующем. Производят разрез кожи по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы слева. Послойно рассекают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Последнюю мобилизуют, отодвигают кверху и вправо. Сосудистонервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи, раздвигают клетчатку и обнажают заднюю поверхность пищевода и глотки. Глоточнопищеводнын дивертикул обычно располагается на уровне перстневидного хряща. Его захватывают окончатым зажимом и тщательно выделяют из сращений до самой шейки. На последнюю накладывают мягкие зажимы, между которыми шейку мешка пересекают и дивертикул удаляют.
БИФУРКАЦИОННЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ
Дивертикулы средней трети пищевода располагаются обычно на его переднебоковой стенке в области пересечения органа с бифуркацией трахеи. Поэтому их называют эпибронхиальными, бифуркационными или парабронхиальными. Встречаются они чаще глоточнопищеводных дивертикулов.
Клиника и диагностика. Клиническая картина бифуркационных дивертикулов весьма неоднородна и, как правило, не имеет характерной симптоматики. В ряде случаев они являются случайной находкой во время лучевого исследования средостения и пищевода.
В клинически выраженных наблюдениях появляется чувство тяжести в груди, эпизодические или постоянные загрудинные боли, усиливающиеся при прохождении пищи по пищеводу. Боли нередко иррадиируют в спину, лопатку. Иногда возникает упорный кашель, болезненность в груди при глубоком вдохе. Очень часто одновременно с бифуркационными дивертикулами отмечаются другие заболевания органов желудочнокишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, спастический колит). Именно эти патологические состояния заставляют больных в первую очередь обращаться за врачебной помощью,
Дисфагия у пациентов с бифуркационными дивертикулами в большинстве случаев выражена незначительно, так как они самостоятельно хорошо дренируются в пищевод. Лишь иногда появляется срыгивание съеденной пищей или старыми пищевыми массами. На этом фоне возникает отрыжка с неприятным запахом.
Наиболее характерными осложнениями бифуркационных дивертикулов являются дивертикулит, пищеводнотрахеальный свищ, аррозионное кровотечение, развитие рака пищевода в области дивертикула.
Точное установление диагноза с детальной всесторонней характеристикой бифуркационных дивертикулов обеспечивает рентгеноконтрастное исследование пищевода.
Лечение. Выбор метода лечения бифуркационных дивертикулов зависит от особенностей течения заболевания. У значительной части этих больных оперативное вмешательство не показано. Хирургическому лечению подлежат дивертикулы больших размеров с выраженной клинической картиной и признаками длительной задержки контрастной взвеси в них. Операция показана также при выраженной клинике дивертикулита, пищеводнотрахеальных свищах, развитии кровотечения при аррозии сосудов.
Операцией выбора является дивертикулэктомия, реже инвагинация по Жирару.
Техника дивертикулэктомии сводится к следующему. Выполняют правостороннюю боковую торакотомию в пятомшестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпереди. Рассекают медиастинальную плевру и перевязывают и пересекают непарную вену. Выделяют из медиастинальной клетчатки пищевод и проводят под него турникет. Обнаруживают дивертикул, который выделяют вплоть до шейки из сращений. В затруднительных случаях для обнаружения дивертикула можно через зонд ввести в пищевод воздух. При этом дивертикул раздувается и становится хорошо заметным.
После выделения дивертикула со всех сторон основание его прошивают сшивающими аппаратами или накладывают непрерывный Побразный кетгуговый шов. После отсечения дивертикула той же нитью дополнительно прошивают слизистую пищевода через край.
ЭПИФРЕНАЛЬНЫе (НАДДИАФРАГМАЛЬНЫЕ) ДИВЕРТИКУЛЫ
Эти дивертикулы по своей сути являются пульсионными, а впоследствии могут приобретать черты смешанных,
В образовании эпифренальных дивертикулов ведущую роль играет врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки пищевода, а также факторы, способствующие повышению внутрипищеводного давления. Последнее нередко возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера. Наддиафрагмальные дивертикулы обычно располагаются на заднеправой стенке пищевода на 210 см выше диафрагмы. Форма их правильная шаровидная с достаточно выраженной шейкой. Стенка дивертикулярных мешков представлена слизистой оболочкой пищевода, отдельными истонченными мышечными пучками в области шейки и наружной соединительнотканной оболочкой. Клиника и диагностика. Клинические проявления эпифренальных дивертикулов обусловлены, главным образом, дисфагией, в основе которой лежит сдавление пищевода наполненным дивертикулярным мешком. Дисфагия более выражена в тех случаях, когда шейка дивертикула располагается выше, чем дно, и условия для его опорожнения плохие. Сопутствующий спазм пищевода в еще большей степени способствует затруднению прохождения пищи. Воспалительный отек стенки пищевода, нередко встречающийся в таких наблюдениях, ведет к развитию эзофагита и дивертикулита, - что само по себе усугубляет дисфагию. Со временем длительный воспалительный процесс в стенке пищевода ниже дивертикула может привести к образованию стойкого органического стеноза этой зоны.
Дисфагия приобретает постоянный характер. Жалобы больного и объективные клинические данные лишь позволяют предположить наличие наддиафрагмального дивертикула. Установить же точный диагноз обычно удается с помощью рентгеноконтрастного исследования пищевода. Трудности могут возникнуть только с дифференциацией эпифренального дивертикула с параэзофагеальной грыжей.
Лечение. Во всех случаях при эпифренальных дивертикулах показано оперативное лечение. Операцией выбора является дивертикулэктомия. Предпочтителен правосторонний боковой доступ в седьмомвосьмом межреберье. После рассечения медиастинальной плевры над пищеводом выделяют со всех сторон дивертикул. Шейку дивертикула прошивают механическим швом или синтетическим швом с атравматичной иглой. На мышечную оболочку пищевода накладывают второй ряд узловых тонких синтетических швов. Линию швов укрывают лоскутом париетальной плевры или диафрагмы