Исследование афазии вносит большой вклад в
изучение изменений психики в результате мозговых нарушений, пластичности
центральной нервной системы и ее компенсаторных возможностях, формирования
новых функциональных систем, приспособления больного к новому измененному
состоянию, в понимание проблемы социального и биологического в психике
человека.
1.1 История возникновения и развития
восстановительного обучения
Теоретической основой развития восстановительного обучения стало изучение происхождения и развития высших психических функций выдающегося советского психолога Льва Семеновича Выготского. Исследуя речевое мышление, Выготский по-новому решает проблему локализации высших психических функций как структурных единиц деятельности мозга.
Изучая развитие и распад высших психических функций на материале детской психологии, дефектологии и психиатрии, Выготский приходит к выводу, что структура сознания - это динамическая смысловая система находящихся в единстве аффективных, волевых и интеллектуальных процессов и формулирует основные положения о развитии, системном строении и системной организации высших психических функций, о принципе динамической локализации высших психических функций человека (фундаментальное положение отечественной нейропсихологии). Возникнув на основе элементарных сенсорных и моторных процессов высшие психические функции развиваются в процессе общения и предметной деятельности ребенка, взаимодействуя между собой они образуют многочисленные высокодифференцированные мозговые структуры в коре головного мозга, каждая из которых вносит свой вклад с работу функциональной системы.
Эти исследования проводились совместно, а затем были продолжены такими учеными, как П.Я.Гальперин, А.В.Запорожец, Б.В.Зейгарник, И.А.Зимняя, А.Н.Леонтьев, С.Я.Рубинштейн, Д.Б.Эльконин и многими другими.
С 1937 года в Институте нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко и Институте неврологии АМН СССР начинает свою работу по проблемам афазиологии Александр Романович Лурия - основатель новой дисциплины - нейропсихологии, сложившейся на стыке психологии, медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии. Им разработан новый понятийный аппарат нейропсихологии, основанный на общепсихологических представлениях о высших психических функциях Л.С.Выготского, А.Н.Леонтьева и других психологов, а также на нейропсихологических открытиях И.П.Павлова, Н.А.Бернштейна и П.К.Анохина о системной организации функций и «обратной афферентации».
В годы Великой Отечественной войны в городе Кисегач на Урале был открыт госпиталь для адаптации военнослужащих, перенесших тяжелые ранения, в результате которых нарушалась речевая и другие высшие психические функции. Научным руководителем восстановительной работы в госпитале был назначен Александр Романович, который собрал выдающуюся команду специалистов психологов, психоневрологов и психиатров: Ф.В.Бассин, Э.С.Бейн, С.Г.Геллерштейн, А.В. Запорожец, Б.В.Зейгарник, О.П.Кауфман, В.М.Коган, Э.А.Коробкова, С.Я.Рубинштейн. В это время развивается восстановительное обучения - как метод работы формирования нарушенных функций: речи, внимания, памяти, восприятия.
В 1947 году А.Р.Лурия формулирует общие положения о соотношении мозга и психики, известные как «теория системной динамической локализации высших психических функций». Им предложены и апробированы различные методы исследования психических функций, и прежде всего метод синдромного анализа), собран огромный фактический материал по нейропсихологии речи, восприятия, внимания, памяти, мышления, произвольных движений и действий. Лурия говорил: «....очаговое поражение мозга почти никогда не сопровождается полным выпадением функции, чаще ведет к ее дезорганизации, в результате чего она проявляется в измененном, патологическом виде» [49]. Главная задача восстановительного обучения - опираясь на сохранные анализаторы, используя внешние опоры сформировать новые функциональные системы, которые бы смогли выполнять задачи нарушенной функции. Большой вклад в развитие метода внесли Т.В.Ахутина, Э.С.Бейн, Т.Г.Визель, Ж.М.Глозман, В.М.Коган, А.Р.Лурия, В.В.Оппель, Н.М.Пылаева, Е.Д.Хомская, М.Г.Храковская, Л.С.Цветкова, А.А.Цыганок, В.М.Шкловский и др.
Строение и функции головного мозга
Головной мозг - конечная высокоразвитая часть центральной нервной системы. Он состоит из двух полушарий, ствола мозга и мозжечка. Правое и левое полушария мозга соединены многочисленными нейронными связями, которые образуют утолщение - мозолистое тело. Благодаря мозолистому телу между полушариями происходит обмен поступающей информацией.
Сверху полушария покрыты корой головного мозга, состоящей из высокоспециализированных рабочих клеток-нейронов, имеющих многочисленные связи друг с другом. Все высшие психические функции - речь, память, внимание, произвольные действия, восприятие, мышления и т.д., появились у человека в результате развития коры головного мозга. Глубокими бороздами кора полушарий разделена на доли: височную, теменную, лобную и затылочную. Каждая доля выполняет определенные функции, например, височная - воспринимает, анализирует и перерабатывает звуки речи человека, в теменной доле много полей, воспринимающих моторные ощущения, в зрительная доля получает и анализирует информацию, поступающую от зрительного анализатора. При этом нейроны разных долей обмениваются полученной информацией. Можно сказать, что для реализации любой функции необходима работа всего мозга, всех его отделов.
Структура и функции речевой системы
Речь для человека - это основное средством коммуникации и взаимодействия с внешним миром. Речевая деятельность стала развиваться благодаря образованию сообществ людей, которые в процессе жизнедеятельности с помощью речи решали насущные задачи, т.е. речь социальна по происхождению. В речи человек мог выразить свои мысли и догадки, запомнить и воссоздать информацию, предупредить об опасности, координировать работу группы людей (например, на охоте) и т.д. Говорение и слушание, письмо и чтение реализуется человеком в речевой деятельности и используются им в процессе вербального общения.
В зависимости от проявления речь бывает внешней и внутренней. Внешняя речь используется человеком для передачи информации в виде звуков или знаков и бывает устной и письменной. Устная речь (экспрессивная и импрессивная) характеризуется произнесением и восприятием звуков речи и реализуется в виде диалога и монолога. С устной речи начинается развитие и формирование познавательных навыков ребенка. Устная речь формируется с самого раннего детства и бывает менее произвольной (автоматизированная и рядовая речь) и более произвольной (спонтанная речь: монолог, диалог), а также номинативная речь и повторение. Письменная речь формируется позже в процессе развития абстрактного мышления ребенка и состоит из письма и чтения. Устная и письменная речи разные по содержанию и реализуются в зависимости от поставленных задач: для долговременного хранения информации используют письменную речь, для беседы - устную. Внутренняя речь - основа речевой и мыслительной деятельности человека. Во внутренней речи выстраивается план высказывания, который затем реализуется во внешней речи через письмо или разговорную речь.
Причины очаговых поражений головного мозга
Очаговые поражения головного мозга возникают в
результате воздействия травмирующего фактора (инсульты, черепно-мозговые
травмы, хирургическое вмешательство, нейроинфекция, интоксикация и др.) на
нервные клетки коры головного мозга. При этом происходит или гибель нейронов
или последующее их восстановление (полное или частичное).
.2 Нарушение речи и других высших психических
функций при очаговых поражениях головного мозга
Распад или нарушение речевой функции в результате воздействия травмирующего фактора на кору головного мозга называется афазией. Афазия -это системное нарушение речи, возникающее вследствие выпадения определенного фактора из речевой функциональной системы (например, фонематического слуха) и приводящего к развитию синдрома (внешнего проявления), характерного для той или иной формы афазии.
Речь - сложная функциональная система, состоящая из большого количества афферентных (чувствительных) и эфферентных (двигательных) компонентов. Компоненты речевой системы могут находится в различных участках мозга, далеко друг от друга, однако работа каждого их них вносит свой вклад в достижение поставленной общей задачи.
Речевая система состоит из центрального и периферического отделов. Центральный отдел расположен преимущественно в левом полушарии коры головного мозга и представлен отдельными зонами во всех долях мозга. Для нормальной работы речевой системы необходимо участие многих анализаторов (слухового, зрительного, двигательного, кинестетического и др.), лобных отделов коры, речеслуховой памяти, произвольного внимания, энергия подкорковых образований и работа многих других структур головного мозга. Поэтому, при повреждениях любых отделов головного мозга речевая деятельность будет нарушена.
На основании анализа всех факторов, лежащих в основе механизма нарушений речи и анализа локализации ограниченных участков мозга Александра Романовича Лурия выделил семь форм афазии:
эфферентная моторная афазия - поражение 44-го поля коры головного мозга, в результате чего нарушается способность плавного перехода на другой звук в процессе артикулирования;
афферентная моторная афазия - поражение нижних теменных отделов, при этом нарушается способность выполнять точные оральные позы органами артикуляции;
динамическая афазия - поражение отделов коры, расположенных кпереди от 44-го поля, при этом нарушается внутренняя форма речи, при которой больной не может построить план высказывания, не включается в речевое общение, в диалоге пользуется односложными ответами или готовыми автоматизированными речевыми «штампами»;
сенсорная афазия - поражение 22-го поля коры головного мозга, которое ведет к нарушению фонематического слуха; больные не различают разницу в услышанных звуках, слышат слова искаженно, утрачивается связь между словом и его значением - феномен «отчуждения смысла слова»; больные говорят много, но с многочисленными звуковыми искажениями до полной неузнаваемости слова.
акустико-мнестическая афазия - поражение 21 и 37-го полей коры, вследствие чего забывается услышанная информация; больной с трудом повторяет фразу, понимает смысл прочитанного текста, в спонтанной речи выявляется больной словарный дефицит, в том числе в результате распада ассоциативных связей слов друг с другом;
амнестическая афазия - поражения задневисочной и теменно-затылочных отделов коры приводят к нарушениям оптической памяти;
семантическая афазия - поражение зоны ТРО приводит в сложностям в понимании сложных логико-грамматических оборотов речи [48].
При очаговых поражений головного мозга у больного нарушается как экспрессивная так и импрессивная стороны речи. Экспрессивная сторона речи (процесса говорения) нарушается при моторных афазиях афферентного и эфферентного типа, динамической и амнестической афазиях, импрессивная - при сенсорной, акустико-мнестической и семантической афазиях. Также могут быть нарушены подкорковые образования головного мозга. При этом развиваются нарушения, характерные для дизартрии - нарушается скорость, плавность и интонация речи.
Могут нарушаться и другие высшие психические функции человека: память и внимание, произвольные действия (праксис), восприятие и мыслительные способности, снижается активность подкорковых центров. мозга
Принципы логопедической работы при очаговых поражениях головного
В логопедической работе по восстановлению речевой функции применяются обще-дидактические и специальные принципы:
систематичности и системности - восстановление речевой функции при афазии возможно при восстановлении всех нарушенных языковых уровней.
научности;
доступности;
наглядности - использование картинного материала, аудио и видео записей;
сознательности и активности;
деятельностного подхода - включение отработанных навыков в различные бытовые ситуации;
прочности усвоения навыка - включаем многократное повторение материала;
индивидуальности - использование лексики близкой больному, учитывая его преморбидные данные, опыт работы, возраст, хобби, увлечения и т.д.;
дифференцированного подхода;
обходного пути - формирование новой функциональной системы для реализации потерянной функции;
комплексности;
учета симптоматики нарушения и структуры речевого дефекта;
взаимодействия речи с другими высшими психическими функциями.
Пути восстановления речевой функции в процессе логопедической работы
При очаговом поражении мозга восстановление нарушенной функции может происходить тремя вариантами:
самопроизвольное восстановление,
восстановление путем викариата,
путем перестройки нарушенной функциональной системы [48,65,70,71]. При остром нарушении мозгового кровообращения афазия возникает в 90% случаев и в течении двух недель может произойти спонтанное восстановление речевой функции. Это происходит потому, что речевые нарушения могут быть вызваны как поражением речевых зон, находящихся у правшей в левом полушарии, так и поражением перифокальных зон, расположенных далеко от очага поражения. При очаговой поражении головного мозга нервные клетки очага пораженной зоны погибают, а нейроны, расположенные в перифокальной зоне остаются сохранными, однако их функционирование также нарушаются. При этом клетки находятся в инактивном состоянии в результате нарушения нервной проводимости или при нарушении активирующего воздействия ретикулярной формации на клети коры головного мозга. Многочисленные наблюдения за 400 больными с афазией в результате огнестрельных ранений проведенные А.Р.Лурией и др. [49] показали, что в случае перифокального расположения речевых зон по истечению некоторого времени после начала реабилитации дефекты претерпевают обратное развитие, а роль специалистов сводится к снятию запредельного торможения, в котором находятся нейроны и постепенном включении клеток в работу.
В этом случае основным методом работы является растормаживание нарушенной функции путем применения упражнений, позволяющих данной функции быть реализованной даже с остаточными возможностями. При таких условиях расторможенная функция восстанавливается в своем прежнем виде без изменений [70].
Если в результате воздействия патогенного
фактора произошло необратимое разрушение нейронов восстановление утраченной
функции в ее прежнем виде оказывается невозможным, а методы работы будут
направлены на перестройку всей нарушенной функции путем привлечения для ее
восстановления сохранных нейронов близлежащих пограничных зон, либо путем
перемещения утраченной функции в сохранные отделы здорового полушария, либо
глобальной перестройки функциональной системы [71], чтобы стало возможным
выполнение прежней задачи новым способом и при помощи новой организации
нейронов. В медицинских клиниках проходят восстановительное обучение больные с
грубыми нарушениями речи, у которых самопроизвольно речь не восстановилась в
течении всего раннего восстановительного периода (шесть месяцев после начала
болезни). Поэтому восстановление утраченной функции происходит третьим, самым
трудным способом, при котором основную роль играют правильно подобранные и
длительно применяемые приемы восстановительного обучения, помогающие
перестроить нарушенную функцию. В этом случае применяется методика поэтапного
восстановительного обучения больных, имеющих разные формы афазии, с афазией,
разработанная А.Р.Лурия. На ранних этапах заболевания, независимо от формы
афазии, ставится задача включения непроизвольных, автоматизированных уровней
речевой деятельности. В этот период наиболее эффективно использовать речевые
автоматизмы: перечисление дней недели и месяцев года, чисел в прямой и обратной
последовательности, договаривая фраз с «жестким» контекстом и пословиц, пение
знакомых песен, «оречевление» эмоционально значимых ситуаций, «оживление» речевых
стереотипов, хорошо упроченных и знакомых пациенту, проводятся беседы на
близкие для пациета темы, вводятся «неречевые» виды деятельности: срисовывание,
мозаика, складывание по образцу, лепка, конструирование, аппликация и т.д.
[32,33,34]. Затем применяются методики, требующие активного включения пациента
в восстановление утраченной функции и задача специалиста перевести занятия с
непроизвольного на произвольный сознательный уровень работы [51,53,79,80].
.3 Применение информационных компьютерных технологий
в логопедической работе
Бурное развитие компьютерных технологий сильно изменило качество жизни людей. Обладая небольшими размерами эти устройства способны воспринимать большой объем текстовой, видео- и аудио-информации, с их
помощью можно общаться с близкими, слышать из голоса и видеть образы, подключаться ко всемирной информационной системе (интернету), узнавать новости, делать покупки и многое другое.
С появлением недорогих персональных цифровых устройств (компьютеров, планшетов и т.д.) стало возможным повсеместно использовать в логопедической практике электронные устройства для выполнения коррекционных и восстановительных задач. Основная задача этого направления в педагогике - создание логопедических программ, отвечающих требованиям коррекционного, развивающего или восстановительного процесса.