Материал: Кованов Оперативная хирургия

ет ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, а.

чем медиальная, идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae в расщеплении глубокой фасции подошвы вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральном фасциальном узле подошвы, образованном стыком прилежащих фасций. На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную в толще межкостной подошвенной фасции (см. рис. 54). В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее. От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, aa. metatarseae plantares; отдав мышечные ветви, дистально продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, aa. digitales plantares propriae (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от a. plantaris lateralis). Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальцев.

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

В общем распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти.

цевыми кожными складками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.

На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подошвенно пальцевой складке (см. ранее границы стопы), соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм дисталь-

тонкая, подвижная, имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные складки располагаются над межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке проходят ближе к середине боковой поверхности тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся выраженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.

пальца прикрыто сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию дистальной фаланги. Сухожилия длинного разгибателя II—V пальцев прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями — к основаниям средних фаланг. На уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II—V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.

К о ж а подошвенной поверхности пальцев утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки, пронизана соединительными волокнами, разделяющими ее на ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенно пальцевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие между собой, и нервы.

Сухожилия проходят в костно фиброзных каналах, образованных связками и фалангами. Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия прикрепляются одной общей пластинкой.

В нем из практических соображений объединены два не сообщающихся друг с другом сочленения: таранно ладьевидное и пяточно кубо видное. Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0—4,5 см дистальнее латеральной лодыжки.

Ладьевидная кость соединяется с кубовидной, пяточной и таранной костями соответствующи

Граница головы проводится по краю и углу нижней челюсти к вершине сосцевидного отростка, а далее — по верхней выйной линии до protuberantia occipitalis externa (inion).

При положении головы, когда нижняя точка входа в орбиту и верхняя точка наружного слухового прохода находится на одной горизонта-

ли, передняя носовая ость соответствует уровню сочленения черепа с позвоночником — articulatio atlantooccipitalis, а подбородок — уровню тела IV шейного позвонка. Различают мозговой и лицевой отделы головы, костную основу которых образуют соответствующие отделы черепа.

Свод и основание этого отдела отграничены друг от друга носолобным швом, надглазничным краем, верхним краем скуловой дуги (что соответствует crista infratemporalis клиновидной кости), основанием сосцевидного отростка, далее — верхней выйной линией и protuberantia occipitalis externa.

Свод черепа, fornix cranii

В своде черепа выделяют области: непарные —

В силу сходства анатомического строения три первые области объединены в одну — л о б н о

глазничному краю, margo supraorbital, сзади по верхней выйной линии, linea nuchae superior, в боковых отделах по верхней височной линии, linea temporalis superior.

К о ж а большей части области покрыта волосами. Она малоподвижна благодаря прочному соединению многочисленными фиброзными тяжами с подлежащим сухожильным шлемом (надчерепным апоневрозом), galea aponeurotica (aponeurosis epicranius), аналогом поверхностной фасции других областей. Подкожная клетчатка представлена ячейками между указанными соединительнотканными тяжами, плотно заполненными жировой тканью (рис. 55).

С надкостницей сухожильный шлем связан слабо, будучи отделенным от нее слоем рыхлой клетчатки. Этим объясняется нередко встречающийся скальпированный характер ран свода черепа. При этом триада тканей: кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем — целиком отслаивается на большем или меньшем протяжении от костей свода черепа.

н и я располагаются в подкожной клетчатке, причем адвентиция кровеносных сосудов прочно сращена с соединительнотканными перемычками, разделяющими клетчатку на ячейки. Благодаря этому сосуды, находящиеся в поверхностном слое сухожильного шлема, при повреждении зияюm. Даже небольшие раны кожи, подкожной клетчатки сопровождаются сильным кровотечением из этих зияющих сосудов. Кровотечение при оказании первой помощи останавливают прижатием раненых сосудов к костям черепа, для чего необходимо знать проекции сосудистых стволов, снабжающих кровью мягкие ткани свода черепа.

Н а д г л а з н и ч н ы е с о с у д ы и н е р в ы , a., v. et п. supraorbitals, выходят из глазницы и перегибаются через надглазничный край на границе его средней и внутренней третей. Нерв лежит медиальнее сосудов. Надблоковые сосуды и нерв, a., v. et п. supratrochlear, проецируются на месте пересечения с надглазничным краем вертикальной линии, проведенной через вну-

п. auriculotemporalis (из III ветви тройничного

riores, идут параллельно и кзади от прикрепления ушной раковины.

дину расстояния между задним краем основания сосцевидного отростка и protuberantia occipitalis externa. Вместе с затылочными сосудами

ветвь из шейного сплетения — проецируется на 3,0—3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины.

и кзади от биаурикулярной линии, проведенной от отверстия правого наружного слухового прохода к левому.

Надглазничные сосуды и нерв по выходе из одноименного канала (или вырезки) располагаются под слоем подкожной клетчатки и мышц, непосредственно на надкостнице. Затем идущие в восходящем направлении их ветви прободают

55.

С лои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенном через лобно0теменно0затылочную область (схема по С . Н. Делицину, с изменениями).

вэкстрадуральном пространстве вследствие повреждения

лочки; 18 — вены мозга; 19 — артерия и вена твердой мозго-

мышцы, сухожильный шлем и подкожную клетчатку.

Кнутри от надглазничного сосудисто нервного пучка находятся a., v. et п. supratrochleares, которые на 1,0—1,5 см выше верхнеглазничного края делятся на внутренние и наружные ветви. В подкожной клетчатке лобной области на 2,0—2,5 см выше наружной трети верхнеглазничного края сзади и кверху проходят передние ветви поверхностной височной артерии и ушно височного нерва, а также височная ветвь лицевого нерва (к лобному брюшку затылочно лобной мышцы).

В заднем отделе лобно теменно затылочной области соответственно их проекциям под слоем подкожной клетчатки и затылочным брюшком m. occipitofrontalis в восходящем направлении идут затылочная артерия и большой затылочный нерв.

Вены этой области варьируют от единичных стволов до образования сети, в которой трудно выделить отдельные сосуды. Наряду с венами, сопровождающими одноименные артерии, нередко имеются дополнительные. Например, лобная вена — одиночная или двойная — располагается выше надпереносья, glabella, по срединной линии, где артерии не проходят.

Вены мягких тканей свода, внутрикостные и внутричерепные вены образуют единую систему, направление тока в крови которой меняется в связи с изменением внутричерепного давления. Вены здесь лишены клапанов.

Лимфа оттекает к трем группам лимфатических узлов: от лобной области — в поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi; из теменной области — в сосцевидные, nodi lymphatici mastoidei; из теменной и затылочной областей — в затылочные лимфатические узлы, nodi lymphatici occipitales, расположенные под сухожильным шлемом или над ним.

neurotica заполнено рыхлой клетчаткой и широко распространяется на своде черепа: кпереди — до прикрепления лобного брюшка m. occipitofrontalis к надглазничному краю, кзади — до прикрепления затылочного брюшка этой мышцы к верхней выйной линии. По бокам листки сухожильного шлема переходят в поверхностную фасцию височной области. По линии прикрепления височной мышцы глубокий листок сухожильного шлема прочно срастается с надкостницей, отграничивая подапоневротическое пространство по сторонам. В рыхлой клетчатке этого пространства проходят теменные эмис сарные вены, связывающие верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки с подкожными венами свода черепа.