Материал: Кованов Оперативная хирургия

Скачать файл

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

xillaris, отходит от

наружной

сонной

артерии

ными ветвями, aa. alveolares superiores anteriores;

в околоушной слюнной железе, огибает шейку

задние верхние альвеолярные артерии, aa. al-

суставного отростка нижней челюсти и далее

veolares

superiores

posteriores,

которые

входят

идет в поперечном направлении по наружной

в бугор верхней челюсти; a. palatina descendens,

поверхности m. pterygoideus lateralis. Она отдает

спускающаяся по большому небному каналу в

многочисленные ветви. Вначале артерия нахо-

область твердого неба; a. canalis pterygoidei,

дится между шейкой суставного отростка и

проходящая

через

одноименный

канал, и

шилонижнечелюстной связкой. Здесь от нее от-

a. sphenopalatina, которая через одноименное

ходит вниз a. alveolaris inferior, вверх — a. me-

отверстие вступает в полость носа, где от нее

ningea media. Нижняя альвеолярная артерия

отходят aa. nasales anteriores, снабжающие бо-

идет в канал нижней челюсти, средняя менин-

ковую стенку

перегородку носа.

геальная

артерия —

в остистое

отверстие чере-

В е т в и п .

m a n d i b u l a r i s

идут

проме-

па (рис.

72).

жутке между латеральной и медиальной крыло-

От следующего участка верхнечелюстной ар-

видными мышцами. Ствол п. mandibularis дли-

терии отходят a. buccalis и ветви ко всем же-

ной не более 0,5 см и начальные участки нер-

вательным мышцам: a. masseterica через inci

вов жевательных мышц, а также ушно височ

sura mandibulae к внутренней поверхности

ного нерва включены в межкрыловидную фас-

жевательной мышцы; вверх, к височной мышце

цию,

покрывающую

наружную

поверхность

поднимаются передняя и задняя глубокие ви-

медиальной крыловидной мышцы. Только рассе-

сочные артерии, aa. temporales

profundi

кая волокна латеральной крыловидной мышцы,

et posterior, rr. pterygoidei. В крылонебной ямке

можно

видеть

эти

нервы:

п.

massetericus,

от верхнечелюстной артерии отходят a. infraor-

nn. temporales profundi anterior et posterior

bitalis, идущая через подглазничный канал и за-

огибают сверху m. pterygoideus lateralis, причем

канчивающаяся передними верхними альвеоляр

первый

нерв

уходит через

incisura

mandibulae

к глубокой

стороне

жевательной

мышцы,

a nn. temporales profundi поднимается по над-

костнице crista infratemporalis в височную об-

ласть. N. buccalis между головками латеральной

крыловидной мышцы идет вниз и вперед, про-

бодает щечную мышцу и разветвляется в слизи-

стой оболочке

щеки.

Ушно височный

нерв,

п. auriculotemporalis, описан ранее. N.

a l v e o -

l a r i s

i n f e r i o r

идет вначале

под

латераль-

ной крыловидной мышцей, выйдя из под ее

нижнего края, находится в межкрыловидной

фасции, а выйдя из последней, входит в канал

нижней челюсти через foramen mandibulare.

Перед

вступлением

это

отверстие

он

отдает

п. mylohyoideus, направляющийся по одноимен-

ной борозде на внутренней поверхности нижней

челюсти к m. mylohyoideus и переднему брюшку

двубрюшной мышцы.

72.

Глубокая область лица.

1 — a. infraorbitalis; 2 — a. alveolaris superior; 3 — a. maxillaris; 4 — m. pterygoideus medialis; 5 — n. buccalis; 6 — n. lingualis; 7 — m. buccinator; 8 — a., v. et n. alveolares inferiores; 9 — chorda tympani; 10 — a . meningea media и n. auriculotemporalis; 11 — n. mandibularis.

N. l i n g u a l i s направляется книзу и кнутри, располагаясь в толще межкрыловидной фасции или под ней, между щечным и нижним альвеолярным нервами.

C h o r d a	t y m p a n i	присоединяется	к
язычному	нерву сверху и	снаружи, на	1,5—

2,0 см ниже овального отверстия; она прикрыта п. alveolaris inferior. В области овального отверстия со стороны наружного основания черепа к задней медиальной поверхности п. mandibularis прилежит ушной узел, ganglion oticum, связанный с ушно височным, нижнечелюстным и

другими	нервами.	Парасимпатические		ветви,
входящие	в узел	[п. petrosus	minor —	продол-
жение п.	tympanicus из п.		glossopharyngeus

(IX пара)], здесь прерываются и идут к околоушной слюнной железе как послеузловые секре

106

торные волокна уже в составе ушно височного				щемуся в основании крыловидного отростка
нерва.				клиновидной кости, и входит в крылонебный
Глубокая область лица непосредственно пере-				узел.
ходит в	к р ы л о в и д н о н е б н у ю		я м к у ,	О к о л о г л о т о ч н ы е		к л е т ч а т о ч н ы е
fossa pterygopalatine, ограниченную сзади кры-				п р о с т р а н с т в а г о л о в ы			находятся кну-
ловидным отростком, спереди — бугром верхней				три от глубокой области лица и ограничены
челюсти, снутри — перпендикулярной пластин-				снаружи медиальной крыловидной мышцей и
кой небной кости. Постепенно сужаясь книзу,				покрывающей ее фасцией, снаружи и сзади —
ямка переходит в canalis palatinus major. Из				поперечными	отростками	шейных позвонков,
щечной области в крыловидно небную ямку				снутри — боковой стенкой глотки и идущими
поднимается одноименный		отросток	жирового	от глотки к основанию поперечных отростков
тела щеки. Из средней черепной ямки в нее				боковыми глоточно позвоночными фасциальны-
входит через круглое отверстие черепа, foramen				ми отрогами, разделяющими окологлоточные и
rotundum,	верхнечелюстной	нерв, п.	maxillaris	заглоточные	пространства.
(II ветвь тройничного нерва), от которого здесь				Прочной	«шилодиафрагмой»,		образованной
отходят чувствительные нервы: п. zygomaticus,				мышцами, начинающимися		от шиловидного от-

nn.pterygopalatini, п. infraorbitalis, nn. alveoростка, и их фасциальными футлярами, около-

lares superiores с отходящими rr. alveolares su-				глоточное пространство разделяется на перед-
periores	anteriores, medii	et posteriores.	Вместе	нее и заднее окологлоточные пространства.
с одноименными сосудами они входят в бугор				Позади «шилодиафрагмы» в заднем окологло-
верхней челюсти и через соответствующие от-				точном	пространстве		проходят	внутренняя
верстия — в canales alveolares.				яремная	вена, v.	jugularis interna		(снаружи),
Книзу и кнутри от п. maxillaris располага-				внутренняя сонная артерия, a. carotis interna
ется крылонебный узел, ganglion pterygopalati				(снутри), и 4 черепных нерва: языкоглоточный,
num, к которому от п. maxillaris идут nn. pte-				п. glossopharyngeus		(IX	пара), блуждающий,
rygopalatini. В этом узле прерываются парасим-				п. vagus	(X пара), добавочный, п. accessorius
патические волокна большого каменистого нер-				(XI пара), и подъязычный, п. hypoglossus (XII
ва (из	промежуточного),	п. petrosus major (из		пара).
п. intermedius), идущие затем к слезной железе				Вдоль внутренней яремной вены располагают-
и к железам полости носа и неба. Объединяясь				ся глубокие лимфатические узлы шеи, nodi
с п. petrosus major, к крылонебному узлу под-				lymphatici cervicales profundi. В толще фасци-
ходят и симпатические волокна в составе глубо-				альных отрогов, разделяющих заднее около-
кого каменистого нерва, п. petrosus profundus,				глоточное и заглоточное клетчаточные про-
образуя нерв крыловидного канала, п. canalis				странства, находится обычно верхний шейный
pterygoidei, который проходит в крыловидно				узел симпатического ствола, ganglion cervicale
небную ямку по одноименному каналу,			находя-	superius.

Г л а в а 4

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ

Г р а н и ц ы	шеи: верхняя — по краю нижней	разом начинающиеся здесь хорошо развитые
челюсти до ее угла, затем к верхушке сосце-		мышцы с сосудами и нервами.
видного отростка и далее по верхней выйной		В п е р е д н е й	о б л а с т и	шеи, regio cervi-
линии до наружного затылочного выступа;		cis anterior, располагаются органы шеи: гортань,
нижняя — по яремной вырезке, верхнему краю		переходящая в трахею; спереди и с боков к
ключицы до	акромиального отростка лопатки,	трахее прилежат	щитовидная	и паращитовид

азатем по условной линии, проведенной к ные железы, а позади гортани и трахеи нахо-

остистому отростку VII шейного позвонка.				дится	глотка,	продолжающаяся в пищевод.
Шея делится на переднюю и заднюю области				В переднебоковых отделах шеи проходят сон-
условной фронтальной плоскостью и фронталь-				ные артерии, внутренние яремные вены и блуж-
ными отрогами второй фасции шеи			(см. ниже),	дающие нервы, составляющие медиальный сосу-
проходящими	кпереди	от трапециевидных		дисто нервный пучок шеи. В заднебоковых от-
мышц и прикрепляющимися к поперечным от-				делах проходят глубокие кровеносные сосуды,
росткам шейных	позвонков.			симпатический ствол, начальные отделы шейно-
В з а д н е й	о б л а с т и	шеи,	regio cervicis	го и плечевого нервных сплетений, лимфатиче-
posterior (regio nuchae), наряду с шейным от-				ские	сосуды и	узлы и др.
делом позвоночника расположены			главным об-

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO CERVICIS ANTERIOR

В н е ш н и е о р и е н т и р ы

п р о е к ц и и .

же заметен, особенно при глотании, перешеек

По срединной линии шеи книзу от нижней че-

щитовидной

железы.

люсти пальпируется подъязычная кость, причем

Пищевод проецируется несколько влево от

для пальпации наиболее доступны ее большие

срединной линии.

рога. Книзу от подъязычной кости всегда хоро-

Яремная вырезка грудины, incisura jugularis

шо заметны пластинки щитовидного хряща,

sterni,

соответствует

межпозвоночному

хрящу

образующие выступ гортани, prominentia laryn

между II и III грудными позвонками. На ярем-

gea. Книзу от верхней щитовидной вырезки,

ную вырезку проецируются крупные кровенос-

incisura thyroidea superior, проецируется при-

ные сосуды: верхний край дуги аорты

(у

лиц

крепление голосовых связок, ligg. vocalia. Меж-

долихоморфного телосложения), правая под-

ду верхним краем щитовидного хряща и подъ-

ключичная

или

левая

общая

сонная

артерия

язычной костью определяется щитоподъязыч

в случаях аномалийного их отхождения от дуги

ная связка, lig. thyrohyoideum, являющаяся

аорты, а также самая нижняя щитовидная

ориентиром при оперативном доступе к нижне-

артерия, a. thyroidea ima, встречающаяся

6 —

му отделу глотки. Дуга перстневидного хряща,

8 % случаев.

arcus

cartilaginis cricoideae,

определяется

в виде

Главным

ориентиром

в переднем

отделе

шеи

валика,

поперечно расположенного

по

средин-

является

грудино ключично сосцевидная

мыш-

ной линии шеи на уровне VI шейного позвонка.

ца,

m. sternocleidomastoideus,

хорошо

заметная,

По сторонам от

перстневидного

хряща

на пе-

особенно при

повороте

головы

в противополож-

редней

поверхности

поперечного

отростка

ную

сторону.

Эта

мышца

разделяет

каждую

VI шейного позвонка определяется

сонный бу-

половину передней

области

шеи

на

м е д и -

горок,

tuberculum

caroticum;

нему

прижи-

а л ь н ы й и л а т е р а л ь н ы й т р е у г о л ь -

мают общую сонную артерию при кровотечении

н и к и

(рис.

73). Над

ней

контурируется

на-

из ветвей, отходящих на

шее от

наружной сон-

ружная

яремная

вена, обычно

направляющаяся

ной

артерии. На

уровне

перстневидного хряща

от угла

нижней

челюсти к

середине

ключицы

(или

VI шейного

позвонка)

находится

переход

(рис.

74).

середины

заднего края

грудино

гортани

в трахею и глотки

в пищевод.

ключично сосцевидной мышцы проецируется

Трахея

проецируется по

срединной линии, и

место

выхода

чувствительных

ветвей

шейного

сплетения. Самая крупная из этих ветвей — боль

ее первые

кольца

хорошо

пальпируются. Здесь

108

шой ушной нерв, п. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, m. е. по направлению к углу нижней челюсти; поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает мышцу сзади наперед; малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, идет вдоль ее заднего края, а медиальный, промежуточный и латеральный надключичные нервы, nn. supraclaviculars medialis, intermedius et lateralis, спускаются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному отростку (см. рис. 74). По линии, идущей от границы между верхней и средней третями заднего края грудино ключично сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius, проецируется добавочный нерв, п. accessorius (XI пара черепных нервов).

М. s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e u s — важнейший ориентир и при доступах к сонным артериям: в верхнем отделе области наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию.

В латеральном треугольнике ориентиром является ключица, образующая его нижнюю границу. На угол между ее верхним краем и грудино ключично сосцевидной мышцей проецируется плечевое сплетение, plexus brachialis.

На середину верхнего края ключицы проецируется ствол подключичной артерии.

74.

Поверхностные вены и нервы шеи (по Р. Д. С инельникову, с изменениями).

1, 6 — m. platysma; 2 — г. coli п. facialis; 3 — анастомоз между v. retromandibularis и v. jugularis externa; 4 — v. jugu

laris externa;

5 — анастомоз

между

jugularis

jugularis externa;

7 —

nn.

supraclaviculars

mediates;

—

nn. supraciaviculares

intermedii;

9 —

nn.

supraclavicular

terales

(posteriores);

10 — m.

trapezius;

11 — n .

accessorius;

12 — n. transversus

colli;

13 — n. auricularis

magnus;

—

occipitalis

minor;

15 — vasa

occipitalia и

п.

occipitalis

major;

16 — m. sternocleidomastodeus;

17 — v.

auricularis

posterior.

73.

Треугольники и области шеи.

1 — trigonum submentale; 2 — trigonum caroticum; 3 — trigonum omotracheale; 4 — trigonum omotrapezoideum; 5 — trigonum omoclaviculare; 6 — trigonum submandibulare; 7 — regio sternocleidomastoidea; 8 — m. digastricus; 9 — m. omo hyodeus.

109

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ШЕИ

В переднем отделе шеи мышцы и фасции распо-

поверхности нижней челюсти, к которому при-

лагаются в несколько слоев, ограничивая клет-

лежит железа. Клетчаточное пространство этого

чаточные

пространства,

окружающие мышцы,

ложа сообщается по ходу выводного протока

органы и сосудисто нервные пучки

(см. далее

подчелюстной слюнной железы через промежу-

классификацию).

ток

между

mylohyoideus

hyoglossus

П о в е р х н о с т н а я

ф а с ц и я ,

fascia

с клетчаткой дна полости рта.

superficialis (первая фасция, по Шевкуненко),

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над

тонкая и рыхлая, находится непосредственно

яремной вырезкой, вторая фасция также рас-

под кожей. Расщепляясь, она образует футляр

щепляется: ее передняя пластинка прикрепля-

для m. platysma и соединительнотканными тя-

ется

к наружной,

задняя — к

внутренней

жами срастается с кожей, которая вместе с

поверхности яремной вырезки. Между этими

подкожной клетчаткой и поверхностной фасци-

пластинками второй фасции цаеи образуется

ей чрезвычайно подвижна по отношению к

надгрудинное

межапоневротическое

клетчаточ-

глубжележащим слоям. Поверхностная фасция

ное

пространство,

spatium

interaponeuroticum

переходит из области шеи на лицо и грудную

suprasternale. В нем, ближе к яремной вырезке,

клетку.

находится arcus

venosus juguli.

С о б с т в е н н а я

ф а с ц и я , fascia

propria

Это пространство через имеющиеся по бокам

(вторая фасция, по

Шевкуненко),

окутывает

отверстия сообщается с парным слепым меш-

со всех сторон шею и образует футляры по-

ком, расположенным позади нижнего отдела

верхностно расположенных мышц единого гене

грудино ключично сосцевидной мышцы (так на-

за — грудино ключично сосцевидных

трапе-

зываемый saccus caecus retrosternocleidomas

циевидных (рис. 75). От второй фасции

к по-

toideus Грубера). Наружная граница этого

перечным отросткам шейных позвонков фрон-

мешка образована сращением второй фасции с

тально идут отроги, разделяющие клетчаточные

лопаточно ключичной (третьей) фасцией вдоль

пространства передней и задней областей шеи.

наружных краев этих

мышц.

Кверху от подъязычной кости собственная

Л о п а т о ч н о к л ю ч и ч н а я

ф а с ц и я ,

(вторая) фасция, расщепившись на два листа,

fascia omoclavicularis (третья фасция шеи, по

образует ложе подчелюстной слюнной железы.

Шевкуненко,

или

aponeurosis

omoclavicularis,

Последнее

дополняется

участком

внутренней

по

Рише),

имеет

форму трапеции, которая

75.

Фасции и клетчаточные пространства шеи на горизонтальном разрезе.

Первая — поверхностная фасция — изображена голубым цветом, вторая — собственная фасция —

красным; третья — лопаточно ключичная		фас-
ция — желтым,	четвертая — внутришейная	фас-
ция — синим и	пятая — предпозвоночная	фас-

ция — фиолетовым цветом. 1 — белая линия шеи; 2 — trachea; 3 — esophagus; 4 — m. sternothyroi ' deus; 5 — m. sternohyoideus; 6 — gl. thyroidea; 7 —

platysma; 8 — a.	carotis communis; 9 — m. sterno-
cleidomastoideus;	10 — v .	jugularis	interna;	11 —
m. omohyoideus;	12 — m.	scalenus	anterior;	13 —

m. scalenus medius; 14 — m. scalenus posterior; 15 — m. levator scapulae; 16 — a. et v. cervicales profun

dae; 17 — m. trapezius;		18 — vertebra prominens
(Cvn); 19 — lig. nuchae;		20 — a. et v. vertebrales;
21	— plexus brachialis;	22 — v. jugularis externa;
23	— n. vagus; 24 — m. longus colli.

Источник: https://studfile.net/preview/16684779/

Смотрите также:





Изложение содержания дела, по которому приняты судебные постановления
_1-тема-СтрМетал
_1966(~1
_files_materials_5053_prog.ntr
_Антонян Ю.М., Сексуальные преступления. Чикатило и другие
_РГР № 1 (2)