Материал: Кованов Оперативная хирургия

Грудная часть аорты окружена фасциальной

Непарная и полунепарная

вены,

оболочкой, связанной с ее адвентицией и окру-

vv. azygos

et hemiazygos

жающими

аорту

образованиями:

средостенной

плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным

Непарная и полу непарная вены, в которые впа-

перикардом.

Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет

дают межреберные вены, расположены у позво-

начало на уровне прикрепления хряща III ле-

ночника в листках предпозвоночной фасции.

вого ребра к грудине, а место деления на пра-

Непарная

вена

проходит

по

правой стороне

вую и левую легочные артерии соответствует

тел позвонков спереди от правых задних меж-

уровню верхнего края хряща II

левого

ребра.

реберных артерий, справа от грудного протока;

По выходе из правого желудочка легочный

спереди от вены расположен пищевод. На уров-

ствол располагается в полости перикарда спе-

не IV грудного позвонка непарная вена переки-

реди и

слева

от восходящей

аорты.

Под

дывается через правый главный бронх и впадает

дугой аорты к стенке легочного ствола на месте

в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная

его деления и начала левой легочной артерии

вена проходит по левой стороне тел позвонков,

прикрепляется артериальная связка.

между грудной

аортой и левым

симпатическим

1 — plexus

brachialis;

2 — a.

subclavia

dextra;

3 — clavicula;

4 — v.

subclavia

dextra;

5

— esophagus; 6 —

trachea;

racica interna; 9 — v. cava superior;

10

—

a. pulmonalis; 11 — n . phrenicus;

12

—

стволом, и на уровне VII—VIII грудных по-

поверхности трахеи прилежит верхняя полая

звонков впадает в непарную вену.

вена. Кзади и несколько влево от трахеи распо-

Слева вверху имеется непостоянная добавоч-

ложен пищевод, образующий с ней пищеводно

ная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria,

трахеальную борозду, в которой проходит левый

которая на уровне VII—VIII грудных позвонков

возвратный гортанный нерв. Внизу к левой

впадает в непарную вену. Непарная и полуне-

боковой поверхности трахеи прилежит дуга

парная вены многочисленными анастомозами с

аорты,

проходящая

над

левым

бронхом

венами средостения связаны с системами верх-

(рис.

90).

ней и нижней полых вен и играют роль колла-

Передняя и боковые поверхности трахеи,

теральных

путей

венозного

кровотока (каво ка

бифуркация трахеи и главные бронхи окружены

вальные анастомозы). Кроме того, они имеют

рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды

анастомозы с системой воротной вены

(порто

и нервы, расположены паратрахеальные, тра

кавальные анастомозы).

хеобронхиальные и бифуркационные лимфати-

ческие узлы, являющиеся регионарными для

Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи,

трахеи и бронхов, легкого и

плевры, пищевода,

клетчатки средостения. Между трахеей и распо-

главные бронхи

ложенным позади нее пищеводом имеется

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем

небольшое количество

клетчатки,

пронизанной

средостении и проецируется на грудину немного

соединительнотканными тяжами,

связанными с

правее срединной линии тела. Бифукация тра-

адвентицией пищевода, трахеи, левого главного

хеи и главные бронхи расположены в среднем

бронха и лимфатическими узлами. Трахея, би-

средостении. Верхняя граница грудного отдела

фуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и

трахеи

соответствует

вырезке грудины

спереди

окружающая их клетчатка имеют общую пище

и II грудному позвонку сзади, нижняя граница

водно трахеальную фасциальную оболочку,

трахеи спереди проецируется на угол грудины

образованную

фасциальными

пластинками

(второе

межреберье),

а

сзади — на

меж-

различной плотности и протяжения. Наиболее

позвоночный

хрящ

IV—V

грудных

позвонков.

плотное строение она имеет на передней и бо-

На этом уровне трахея делится на правый и

ковых стенках трахеи и на урове бифуркации

левый главные бронхи, образуя бифуркацию

трахеи. Фасциальная оболочка при помощи

трахеи, которая проецируется на V—VI грудные

тяжей и пластинок, образующих фиксирующие

позвонки

(при

узкой

грудной

клетке

бифур-

связки, связана с окружающими образования-

кация

трахеи

может

располагаться

выше).

ми: фасциальными ложами вилочковой железы,

Угол

бифуркации

у

взрослых

равен

55—60°.

дуги

аорты

и

ее

ветвей,

легочными сосудами,

внутригрудной

фасцией,

покрывающей

средо

При делении

трахеи

на главные

бронхи

правый

стенные

плевры и др., ограничивая претрахе

бронх,

как

правило,

отклоняется от

срединной

альное,

межбронхиальное

и

околопищеводное

линии

меньше левого,

являясь

как

бы

продол-

пространства.

жением трахеи и образуя с ней угол примерно

155°. Левый бронх образует с трахеей угол при-

мерно

120°. Этим и

объясняется

тот

факт,

что

Грудной отдел

пищевода

инородные тела в 70 % случаев попадают в

правый

бронх.

Грудной

отдел

пищевода

расположен

в

верх-

Глубина залегания трахеи в полости груди

нем

средостении

(позадитрахеальный

отдел)

книзу увеличивается

(у вырезки грудины трахея

и в заднем средостении (позадиперикардиаль

отстоит

от

поверхности

грудной

стенки

на

ный отдел) на уровне от II до XI грудных

3—4

см,

а

в

области

бифуркации — на

6—

позвонков. Длина грудного отдела пищевода от

12 см ) . На уровне верхней границы грудного

15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяже-

отдела трахеи кпереди от нее расположены

нии прилежит к телам грудных позвонков, по-

плечеголовной ствол и левая общая сонная ар-

вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным

терия.

от него предпозвоночной клетчаткой и фас-

Кпереди

от бифуркации

трахеи

и

частично

цией,

в

отрогах

которой

проходят

правые

задние межреберные артерии, грудной

проток,

от правого главного

бронха

проходит

правая

непарная

и

полунепарная

вены.

До

уровня

легочная

артерия. Книзу от бифуркации трахеи

IV грудного

позвонка

пищевод образует

изгиб

расположены

перикард

и

прилежащее

к нему

влево

(так

же,

как и

на шее),

располагаясь

правое

предсердие.

Вдоль

задней

и

верхней

ближе к левой стороне позвоночника. На уровне

стенок

правого

главного

бронха

проходит

IV—V

грудных

позвонков

пищевод

немного

непарная

вена,

впадающая в

верхнюю полую

отходит

от

позвоночника

кпереди,

образуя

вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около

сагиттальный

изгиб.

На

уровне

IV

грудного

трахеальной

клетчатке

расположен

правый

позвонка

пищевод

располагается

по

срединной

блуждающий

нерв. Над

бифуркацией

к

правой

линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне

нутых ветвей встречаются крупные и короткие

VIII грудного позвонка он вновь уклоняется

артерии, которые при выделении пищевода мо-

влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков

гут быть повреждены и сильно кровоточить.

пищевод отходит от позвоночного столба

Слева, в борозде между пищеводом и трахеей,

кпереди

(на уровне

диафрагмы — на 1,5—

проходит левый возвратный гортанный нерв.

4,0 см — второй сагиттальный изгиб), распола-

Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифур-

гаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пище-

кации трахеи и к задней поверхности левого

вода во фронтальной и сагиттальной плоскостях

главного бронха, будучи фиксирован к ним

невелики, их величина может изменяться бла-

соединительнотканными

тяжами — пищеводно

годаря

смещаемости

пищевода,

окруженного

трахеальными связками.

околопищеводной клетчаткой и соединительной

В заднем средостении пищевод на всем про-

тканью и фиксированного лишь в своем началь-

тяжении

прилежит

к

нисходящей

аорте —

ном отделе и в области диафрагмы. В верхнем

вначале к ее правой поверхности, а затем на

средостении пищевод расположен позади тра-

уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно

хеи, выступая из под ее левого края благодаря

перекрещивая аорту

справа налево, переходит

изгибу во фронтальной плоскости. На уровне

на ее переднюю поверхность; на уровне IX груд-

бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к

ного позвонка располагается на 1,0—1,5 см

заднеправой поверхности дуги аорты, граничит

слева от срединной линии и на этом же уровне

с начальными отделами левой сонной и левой

проходит через пищеводное отверстие диафраг-

подключичной артерий, между которыми про-

мы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру-

ходит грудной проток. Дуга аорты образует на

жающим его фасциальным влагалищем при-

стенке пищевода небольшое вдавление, за счет

лежит к задней стенке перикарда, отделяющего

которого возникает второе (аортальное) суже-

пищевод от левого предсердия. Тесное приле-

ние пищевода. На этом уровне к пищеводу и

гание пищевода к

перикарду может

вызвать

бифуркации трахеи от аорты отходят ветви,

его сужение при скоплении в перикарде жид-

которые

распространяются в околопищеводной

кости. При бужировании пищевода может воз-

и околотрахеальной клетчатке.

Среди упомя-

никнуть

опасность

повреждения перикарда и

1 — trachea; 2 — a. carotis

communis

sinistra;

3 — a. subclavia

sinistra;

4,

11

— n. vagus si-

nister; 5 — arcus

aortae;

6 — a.,

v. et

n. inter

bronchus principalis

sinister;

9 — esophagus;

10 — plexus

esophageus nn. vagorum;

12 —

v. azygos;

13 — rr.

esophagei

aortae;

14 —

левого поясничных стволов на уровне II пояс-

полой вен, переходит на заднюю поверхность

ничного позвонка и представляет собой слегка

корня правого легкого и на

уровне

нижнего

извилистую

тонкостенную трубку длиной 30—

края правого главного бронха подходит к зад-

35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость,

ней поверхности пищевода, отдает ветви к пи-

в заднее средостение грудной проток проходит

щеводному сплетению и проходит вместе с

через аортальное отверстие диафрагмы, распо-

пищеводом в брюшную полость. Левый блуж-

лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть

дающий нерв проходит впереди начального от-

протока в большинстве случаев представлена

дела левой подключичной артерии, кзади от

одним стволом, проходящим в вертикальном

левой плечеголовной вены, по левой стороне

направлении несколько правее срединной линии

дуги аорты, где от него отходит левый возврат-

в предпозвоночной клетчатке между листками

ный гортанный нерв, огибающий дугу аорты

предпозвоночной фасции. Наблюдаются доба-

снизу и сзади. После отхождения возвратного

вочные лимфатические протоки, расположенные

гортанного нерва левый блуждающий нерв про-

кпереди или слева от позвоночного столба,

ходит в щель между дугой аорты и левой

впадающие на разных уровнях в основной про-

легочной

артерией

на

заднюю

поверхность

ток. По добавочным лимфатическим стволам

корня легкого и на уровне его нижнего края

осуществляется коллатеральный

отток

лимфы.

переходит на переднюю стенку пищевода, по

В заднем

средостении

грудной

проток распо-

которой проходит в брюшную полость. Блужда-

ющие

нервы образуют

пищеводное

нервное

ложен между грудной аортой и непарной веной.

сплетение, связанное с симпатическими ствола-

Кзади от протока проходят правые задние меж-

ми и спинномозговыми нервами.

реберные

артерии

и

венозные

анастомозы

между непарной и полунепарной венами. Спе-

Симпатические стволы, trunci symphatici, в

реди грудной проток прилежит к околопищевод-

грудном

отделе

образованы

11 —12

грудными

ной фасции. По ходу грудного протока, особен-

узлами, ganglia thoracica, соединенными меж

но в нижнем его отделе, расположены лимфа-

ганглионарными ветвями, и расположены в

тические узлы, к которым подходят сосуды от

листках предпозвоночной фасции на поверхно-

органов заднего средостения. Справа проток

сти головок ребер. Симпатический ствол про-

может быть частично или полностью покрыт

ходит кпереди от межреберных сосудов, кнару-

задней переходной складкой плевры. На уровне

жи от непарной (справа) и полунепарной

бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки)

(слева) вен. Ветви симпатического ствола вме-

грудной проток отклоняется влево от срединной

сте с блуждающими нервами участвуют в обра-

линии, проходит по передней поверхности IV—

зовании нервных сплетений грудной полости,

III и левой боковой поверхности II—I грудных

отдают соединительные ветви к межреберным

позвонков

в

отрогах

предпозвоночной

фасции.

нервам, образуют большой и малый внутрен-

Проток

располагается

справа

от

аорты,

по-

ностные

нервы,

п.

splanchnicus

major

(от

V—

IX грудных

узлов)

и

п. splanchnicus

minor

(от

степенно

приближаясь к

ее левой

поверхности,

X—XI

грудных

узлов). Внутренностные нервы

проходит

в

косом

направлении

позади

дуги

располагаются

на

боковой

поверхности

тел

аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен

грудных

позвонков,

проходят

в

межмышечную

ной плевры

по направлению к верхнему отвер-

щель ножек диафрагмы и направляются к узлам

стию грудной клетки, где он переходит на купол

чревного

(солнечного)

сплетения.

плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в

левый венозный угол. Слева от грудного про-

Нервные

сплетения — рефлексогенные

зоны

тока проходит левый возвратный гортанный

грудной полости. Ветви от симпатических ство-

нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко

лов, блуждающих нервов, диафрагмальных нер-

прилежит к задней поверхности фасциальной

вов к клетчатке средостения образуют много-

оболочки

пищевода и может быть поврежден

численные связи, которые располагаются не-

при оперативном вмешательстве

на

пищеводе.

равномерно,

концентрируясь

в

определенных

участках в виде нервных сплетений, содержа-

Нервы

щих

также

нервные

клетки

и

нервные

узлы.

Основными сплетениями являются: 1) поверх-

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография пра-

ностное левое сердечно легочное сплетение,

вого и левого блуждающих нервов различна.

расположенное на передней поверхности левой

Правый блуждающий нерв при переходе в груд-

части дуги аорты и на передней поверхности

ную полость лежит спереди от правой подклю-

верхней части корня левого легкого. От сплете-

чичной артерии, на этом уровне от него отходит

ния отходят ветви к дуге аорты, сердцу и пери-

правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus

карду, левому легкому; 2)

глубокое правое сер-

recurrens,

огибающий подключичную

артерию

дечно легочное сплетение, расположенное на

снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв

передней поверхности трахеи, позади дуги аор-

идет позади

правой

плечеголовной

и

верхней

ты и

на

верхней

части

передней

поверхности