Материал: Кованов Оперативная хирургия

ванных друг от друга частей складками, которые образуются вследствие перехода париетальной пластинки серозного перикарда в эпикард на стенки аорты, легочного ствола, легочных и полых вен. Количество складок может быть различным, чем и объясняется сложный рельеф задней стенки перикарда.

В единой полости перикарда из практических соображений выделяют ряд полостей пазух, которые расположены между перикардом и стенкой сердца или крупных сосудов, между сосудами или различными отделами перикарда. Так, на уровне перехода передней части париетального листка серозного перикарда в нижнюю его часть находится наиболее крупная переднениж няя пазуха перикарда глубиной до нескольких сантиметров. Она располагается во фронтальной плоскости дугообразно соответственно углу между грудиной и диафрагмой. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе могут скапливаться кровь, экссудат и др.; в этом месте производится пункция перикарда. В области задней стенки перикарда имеются две постоянные изолированные друг от друга пазухи. Поперечная пазуха, sinus transversus pericardii, ограничена спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола, сзади — правой легочной артерией и задней стенкой перикарда, снизу — желобоватым углублением между левым желудочком сердца и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорту и легочную артерию оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади. Она имеет два входа — правый и левый, со стороны восходящей аорты и легочного ствола. Косая пазуха, sinus obliquus pericardii, расположена между венами правого и левого отделов задней стенки перикарда, заключенных в перикардиальные складки. Косая пазуха спереди ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда, слева — конечными отделами легочных вен, справа — нижней полой веной. Для осмотра косой пазухи верхушку сердца следует отвести вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см (рис. 87).

Между перикардом и средостенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции проходят в предперикардиальной клетчатке верхние и нижние грудино перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. Наличие этих связок, которые могут быть хорошо развиты, затрудняет мобилизацию передних переходных складок плевры при экстраплевральном чрезгрудинном доступе к средостению. В предперикардиальной

клетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы: 2—3 узла кпереди от перикарда у мечевидного отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

Сердце, сог

Сердце имеет неправильно коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. Форма сердца непостоянна и зависит от возраста, конституции, различных патологических состояний. В сердце различают основание, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудино реберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pul

няя поверхность сердца в большей своей части образована передней стенкой правого желу

87.

Топография задней стенки полости перикарда (сердце удалено).

1 — a. pulmonalis sinistra; 2 — plica nervina (по В. П. Воробьеву); 3 — sinus transversus pericardii; 4 — vv. pulmonales sinistrae; 5 — sinus obliquus pericardii; 6 — v. cava inferior; 7 — vv. pulmonales dextrae; 8 — a. pulmonalis dextra.

дочка и лишь вдоль левого края — левым желудочком. Сверху и справа передняя поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым сердечным ушком, находящимся впереди верхней полой вены и восходящей аорты. Слева и сверху переднюю поверхность сердца образует верхушка левого ушка, прикрывающая легочный ствол. К передней поверхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: справа и несколько сзади располагается верхняя полая вена, кпереди и левее от нее — восходящая аорта, левее аорты — легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды: 1) венечная, расположенная в поперечном направлении вблизи основания сердца, на границе между правым предсердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2) передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный перед-

ней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, г. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окруженные подэпикардиальной клетчаткой. Нижняя (диафрагмальная) поверхность сердца образована в основном левым желудочком сердца, частично — правым желудочком и небольшим участком правого предсердия. На нижней поверхности сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, г. circumflexus а. согопа riae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, г. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis

88.

С осуды и нервы сердца. Дуга аорты и ее ветви. Блуждающие нервы. Удалена передняя стенка перикарда, оба ушка сердца приподняты (по Ю. Л. Золотко).

1 — arcus aortae; 2 — п. laryngeus recurrens; 3 — a. caro

interventriculares anteriores; 11 — ventriculus sinister; 12 — pericardium; 13 — ventriculus dexter; 14 — vv. cordis ante-

22 — rr. cardiaci inferiores; 24 — a. subclavia dextra; 25 — truncus brachiocephalicus.

большой частью левого желудочка. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми легочными венами. Верхушка сердца образована преимущественно левым желудочком. Спереди и справа в ее образовании принимают участие правый желудочек и межжелудочковая перегородка.

С к е л е т о т о п и я с е р д ц а , е г о о т д е - л о в и к р у п н ы х с о с у д о в . Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены, краем правого предсердия и проходит от верхнего края хряща II ребра, у места прикрепления его справа к грудине, до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, проходит от III до V ребра в виде дуги, отстоящей от правого края грудины на 1—2 см. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю границу, которая образована краями правого и частично левого желудочков и проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберному промежутку слева и через хрящ VI ребра в пятый межреберный промежуток. Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. Она проходит от нижнего края I ребра у места прикрепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 2 см левее от linea sternalis sinistra (соответственно проекции дуги аорты), далее на уровне второго межреберного промежутка на 2,0—2,5 см кнаружи от левого края грудины (соответственно проекции легочного ствола). Продолжение этой линии на уровне III ребра соответствует левому сердечному ушку. От нижнего края III ребра (на 2,0—2,5 см влево от linea sternalis sinistra левая граница проходит выпуклой кнаружи дугой, соответствуя левому краю левого желудочка, к пятому межреберному промежутку на 1,5—2,0 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra, где проецируется верхушка сердца.

С к е л е т о т о п и я о т в е р с т и й с е р f l - it а. Проекция правого предсердно желудочко вого отверстия и трехстворчатого клапана определяется на правой половине грудины по линии, соединяющей грудинный конец V правого ребра с наружным концом хряща I левого ребра. Левое предсердно желудочковое отверстие и двухстворчатый клапан проецируются на левом крае грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Артериальное аортальное отверстие левого желудочка с полулунными клапанами аорты определяется позади левого края грудины на уровне третьего межреберного промежутка. Артериальное отверстие правого желудочка с полулунными клапанами легочного ствола про-

ецируется левее предыдущего, у левого края грудины, на уровне прикрепления к ней хряща III ребра.

Сердце со всех сторон прилежит к перикарду и через его стенки граничит с окружающими образованиями. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III—V ребер (правое сердечное ушко и правый желудочек). Большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) прилежит к реберно средостенным синусам плевры и к легким. Правый и левый края сердца, его легочные поверхности, а также часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким. Задняя стенка левого предсердия прилежит к левому главному бронху, пищеводу, аорте и блуждающим нервам. Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.

Вилочковая железа, thymus

Вилочковая железа (тимус) расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции.

Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади — перикард. Вилочковая железа или замещающая ее клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, от которого в толщу железистой ткани и клетчатки отходят фасциальные отроги. Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с переходными реберно средостенными складками плевры и загрудинной фасцией.

Сосуды средостения

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудино ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине и проецируется на правый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена приблизительно вдвое длиннее правой. От места своего образования она проходит косо слева направо позади рукоятки грудины и проецируется на

плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает из за правого края грудины на половину диаметра сосуда).