Материал: Кованов Оперативная хирургия

ростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Иногда края прямых мышц заходят друг на друга, и тогда белая линия почти не определяется, поэтому нижняя лапаротомия часто сопровождается вскрытием влагалища прямой мышцы живота.

Толщина белой линии выше пупка 1 — 2 мм, ниже пупка — 3—4 мм. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и между ними возникают щели, через которые выходит предбрюшинная клетчатка и возникают ложные грыжи, или предбрюшинные жировики, lipoma preperitonealis. В дальнейшем через возникшие щели выпячивается и брюшина, появля-

ются грыжи белой линии, hernia lineae albae. Грыжи белой линии значительно чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая, а равнодействующая сила боковых мышц живота направлена к ней под тупым углом. Ниже пупка белая линия узкая и толстая, она испытывает меньшее растяжение, так как равнодействующая сила широких мышц действует под острым углом. Наибольшему растяжению белая линия подвержена на уровне пупка, где направление сил составляет с ней прямой угол.

Белая линия живота широко используется для оперативных разрезов при вскрытии брюшной полости.

Пупок, umbilicus, представляет собой втянутый рубец на месте пупочного кольца. Пупочное кольцо — щель в белой линии с острыми и ров

97.

О рганы брюшной полости; вид спереди. Желудок и брыжеечная часть тонкой кишки удалены.

ДЕЛЕНИЕ НА ЭТАЖИ

Для более удобного изучения топографической анатомии брюшной полости ее условно делят на два этажа — верхний и нижний. Границей между ними является поперечная ободочная кишка

сее брыжейкой, mesocolon transversum.

Вверхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре важных в практическом отношении пространства: правое и левое поддиафрагмальные, пред желудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка.

Нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных — мезентери альные синусы (правый и левый).

Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra, ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу — верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади — правой венечной и правой треугольной связками печени, слева — серповидной связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще

всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.

Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, bursa pregastrica, и левой печеночной сумки, bursa hepatica sinistra.

Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.

Преджелудочная сумка, bursa pregastrica, ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа — серповидной и круглой связками печени (рис. 99).

Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху — lig. gastrolie- n a l и диафрагмой, внизу — lig. phrenicocolicum. Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.

Левое поддиафрагмальное пространство отде

лено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.

Подпеченочное пространство, bursa subhepati са, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, пато морфологически оно может быть разделено на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный участок под печеночного пространства — углубление, называемое печеночно почечным карманом. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпе ченочного пространства.

Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и пече

ночно почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху — хвостатой долей печени и снизу — почеч но двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenore nale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.

Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа — преддверие сальниковой сумки.

Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу — двенадцатиперстной кишкой, сзади — париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.

Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней — париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости; верхней — хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней — брыжейка поперечной ободочной кишки; левой — селезенка и ее связки — lig. gastrolienal et phrenicolienale.

Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости.

Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.

Печень, hepar

Печень занимает правое подреберье, собственно надчревную область и отчасти левое подреберье.

Относительно постоянна лишь верхняя граница печени. Она проецируется по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, по правой парастернальной линии на хрящ V ребра, по правой среднеключичной линии в четвертом межреберье, по правой средней подмышеч-

ной линии на VIII ребро и у позвоночника на XI ребро.

Граница нижнего края печени подвержена значительным колебаниям, особенно при патологических состояниях органа. В норме край печени справа по средней подмышечной линии соответствует десятому межреберью, затем выходит из под реберной дуги, идет косо влево и вверх, проецируясь по средней линии тела на середине расстояния между пупком и основа