Материал: Кованов Оперативная хирургия

нием мечевидного отростка. Левую часть ребер-

до 2,6 см. Ворота печени являются зоной, где

ной дуги нижний край печени пересекает при-

сосуды и желчные протоки располагаются по-

мерно на уровне хряща VI ребра.

верхностно, вне паренхимы печени, и сравни-

Печень имеет клиновидную форму со сгла-

тельно легко доступны для оперативных вмеша-

женными краями. Основание клина относится к

тельств и препарирования.

правой половине; толщина его постепенно

Паренхима печени покрыта фиброзной обо-

уменьшается по направлению к левой доле. Па-

лочкой,

tunica

fibrosa, которая особенно развита

тологические

состояния отражаются на

форме

в воротах печени, где образует влагалища сосу-

и размерах печени.

дов, capsula fibrosa perivascularis, нервов и про-

Печень имеет

д в е

п о в е р х н о с т и :

верх-

никает

вместе

с

ними

в

толщу

паренхимы.

нюю, или диафрагмальную, fades diaphragma

В области расположения нижней полой вены

tica, и нижнюю, или висцеральную, fades visce-

соединительнотканный покров печени переходит

ralis, а также два края. Нижний край всегда

на печеночные вены и образует их влагалища.

острый и имеет две вырезки: вдавление от желч-

Прочностью

соединительнотканных влагалищ

ного пузыря и вырезку круглой связки печени.

сосудов печени, особенно портальных и пече-

Задний край, обращенный к задней брюшной

ночных вен, обусловливается успех перевязки

стенке, закруглен. Верхняя поверхность печени

сосудов и протоков при наложении печеночных

выпуклая и гладкая, соответствует форме диа-

швов: паренхима органа прорезается, а целост-

фрагмы. Нижняя, или висцеральная, поверх-

ность сосудов

не

нарушается.

ность печени неровная, на ней имеются вдавле

Поверх фиброзной оболочки печень покрыта

ния от прилегающих органов, две продольные и

брюшиной со всех сторон, за исключением во-

одна поперечная борозды, своим расположе-

рот и дорсальной поверхности, прилежащей к

нием напоминающие букву «Н».

диафрагме (area nuda). Брюшинный покров при

Поперечная

борозда

соответствует

воротам

переходе с печени на окружающие органы обра-

печени, porta hepatis. Правую продольную бо-

зует с в я з о ч н ы й

а п п а р а т

п е ч е н и .

розду составляют в передней части ямка желч-

Круглая связка печени, lig. teres hepatis, идет

ного пузыря, а в задней — борозда нижней по-

от пупка в одноименной борозде к воротам

лой вены, sulcus venae cavale.

печени.

В

ней располагаются v.

umbilicalis и

Левая продольная борозда представляет со-

w. paraumbilicales. С круглой связкой сливается

бой узкую, довольно глубокую щель, которая

передняя часть серповидной

связки.

отделяет левую долю печени от правой. Перед-

Серповидная связка, lig. falciforme hepatis,

няя часть представляет собой щель круглой

натянута в сагиттальной плоскости между диа-

связки печени, fissura lig. teretis hepatis, в кото-

фрагмой и верхней выпуклой поверхностью пе-

рой залегает остаток пупочной вены. Задняя

чени, а сзади — вправо и влево переходит в ве-

часть этой борозды называется щелью венозной

нечную связку.

связки, fissura lig. venosi, в ней находится оста-

Венечная связка печени, lig. coronarium hepa-

ток венозного протока, соединяющего во

tis, представляет собой переход париетальной

внутриутробном периоде развития пупочную ве-

брюшины во фронтальной плоскости от нижней

ну с нижней полой веной.

поверхности заднего отдела диафрагмы в висце-

Печень подразделяется на большую правую и

ральную брюшину печени в области заднего

меньшую левую доли. Границей между ними на

отдела диафрагмальной ее поверхности. Брю-

диафрагмальной

поверхности печени

является

шинные листки венечной связки, особенно

сагиттально расположенная серповидная

связка

справа от серповидной связки, расходятся на

(lig. falciforme),

а

на

нижней

поверхности —

значительное расстояние. Между листками ве-

левая продольная борозда. Кроме того, выде-

нечной связки расположена не покрытая брю-

ляют квадратную и хвостатую доли печени.

шиной дорсальная поверхность печени, прочно

Квадратная доля, lobus quadratus, заключена

фиксированная к диафрагме. Верхний и нижний

между передними отделами двух продольных

листки венечной связки, сливаясь у правого и

борозд. Между задними отделами продольных

левого краев печени, образуют треугольные

борозд расположена хвостатая доля печени,

связки, ligg. triangularia dextrum et sinistrum.

lobus caudatus. Квадратная доля отделена от

Нижняя поверхность печени связана с малой

хвостатой поперечной бороздой, соответствую-

кривизной желудка и верхней частью двенадца-

щей воротам печени, porta hepatis.

типерстной

кишки непрерывной

дупликатурой

Переднюю

границу

в о р о т п е ч е н и

обра-

брюшины — печеночно желудочной, lig. hepato

зует задний край квадратной доли, правую —

gastricum, и печеночно двенадцатиперстной, lig.

правая доля,

заднюю — хвостатая доля

и ча-

hepatoduodenale,

связками.

стично правая, слева — левая доля. Поперечный

Ligg. hepatoduodenale, hepatogastricum et ga

размер ворот колеблется от 2,7 до 6,5 см, пе

strophrenicum,

соединяющие

двенадцатиперст-

реднезадний — от

0,6 до 3 см,

глубина — от 1

ную кишку, малую кривизну желудка и его кар

ночно двенадцатиперстная связка, между лист-

В клинике большое распространение полу-

ками которой проходят слева печеночная арте-

чила схема сегментарного деления печени по

рия и ее ветви, справа — общий желчный про-

портальной системе по

Куино [Couinaud, 1957].

ток и формирующие его общий печеночный и

Автор различает в печени 2 доли

(правую и ле-

пузырный протоки, между ними и сзади — во-

вую), 5 секторов и 8 наиболее постоянных сег-

ротная вена, v. portae. Кроме того, в этой связке

ментов. Сегменты, группируясь по радиусам

располагаются лимфатические узлы и

сосуды.

вокруг ворот печени, входят в более крупные

В самом нижнем отделе связки проходят пра-

самостоятельные

участки

органа,

называемые

вые желудочные, a. et v. gastricae dextrae, и же

секторами. Существует и ряд других классифи-

лудочно двенадцатиперстные, a. et v. gastro

каций по портальной системе, в основном сход-

duodenales, сосуды. Печеночную артерию окру-

ных

между

собой.

жает

переднее печеночное

нервное сплетение,

Особенность

кровоснабжения

печени

состоит

а между воротной веной и желчным протоком

в том, что кровь в нее приносится двумя

находится заднее печеночное нервное сплете-

сосудами: печеночной артерией и воротной ве-

ние. Эти сплетения обычно описываются как

ной.

печеночное, plexus hepaticus.

С о б с т в е н н а я п е ч е н о ч н а я а р т е -

При кровотечении из печени можно, введя

р и я ,

a.

hepatica

propria,

является

продолже-

указательный палец в сальниковое отверстие,

нием общей печеночной артерии, a. hepatica

временно сдавить между его краем и большим

communis, которая в свою очередь отходит от

пальцем кровеносные сосуды, проходящие в пе-

чревного ствола, truncus celiacus. Общая пече-

ченочно двенадцатиперстной связке.

ночная артерия проходит забрюшинно вдоль

Наблюдается относительное совпадение хода

верхнего

края

головки

поджелудочной

железы

внутриорганных ветвей воротной вены, печеноч-

до печеночно двенадцатиперстной связки; непо-

ной артерии, входящих в печень со стороны во-

средственно в ней, над привратником желудка,

рот и желчных путей. Разветвление внутри ор-

она делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica

гана сосудов и желчных протоков принято на-

propria. Последняя направляется в lig. hepato-

зывать глиссоновой, или портальной, системой.

duodenale, располагаясь левее и несколько глуб-

Разветвление печеночных вен в печени именуют

же общего желчного протока, впереди от ворот-

кавальной системой. Ход сосудов и желчных

ной вены (рис. 101). Длина ее колеблется от

протоков портальной системы не совпадает пол-

0,5 до 3 см, диаметр — от 3 до 6 мм. A. hepatica

ностью с направлением сосудов кавальной си-

propria в своем начальном отделе отдает правую

стемы. Деление печени на сегменты обуслов-

желудочную артерию, a. gastrica dextra. У ворот

лено требованиями хирургии анатомичной ре-

печени или в их пределах она делится на пра-

зекции органа и производится условно по двум

вую

и

левую

долевые

печеночные

артерии,

системам: портальной (глиссоновой) и каваль-

аа. hepaticae lobares dextra et sinistra. В некото-

ной

(система печеночных вен).

рых

случаях печеночная

артерия

делится

на

С

современных позиций

д о л е й ,

с е к т о -

три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к

квадратной

доле.

р о м

и с е г м е н т о м принято

называть уча-

Перед вступлением ветвей печеночной арте-

сток печени, имеющий до некоторой степени

обособленные кровоснабжение, желчный отток

рии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к

и лимфоотток. Следует отметить, что деление

фиброзной оболочке печени.

печени на сегменты по портальной системе ана-

Левая печеночная артерия снабжает кровью

томически больше обосновано и

поэтому чаще

левую, квадратную и хвостатую доли печени.

Длина ее у взрослых 2—3 см, диаметр 2—3 мм.

Правая печеночная артерия крупнее левой.

Правая доля Левая доля Правая доля

Левая доля

Длина ее 2—4 см, диаметр 2—4 мм. Она снаб-

жает правую долю печени и дает артерию к

желчному

пузырю — a.

cystica.

Перевязка

во

время операции долевой ветви печеночной арте-

рии крайне опасна и ведет к некрозу печеноч-

ной паренхимы.

фрагмой и в заднем средостении. Частично эти

кишкой, пилорическим отделом желудка и две-

сосуды впадают непосредственно в грудной лим-

надцатиперстной кишкой. Эти взаимоотношения

фатический проток; 3) лимфатические сосуды

объясняют возможность образования спаек при

брюшины,

фиброзной

капсулы

и

прилегающих

воспалительных процессах пузыря со стенками

к ней слоев ткани печени направляются, пробо-

полых органов, образования внутренних желч-

дая диафрагму, к регионарным узлам средосте-

ных свищей, возможность попадания крупных

ния, а также в чревные лимфатические узлы.

желчных камней в полость тонкой или толстой

Связи печеночных и чревных лимфатических

кишки.

узлов с другими узлами брюшной полости допу-

Следует отметить

д в е

к р а й н и е

ф ор -

скают двусторонний отток лимфы. Между лим-

м ы п о л о ж е н и я

п у з ы р я :

1 )

желчный

фатическими сосудами печени и желудка нет

пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и

прямых анастомозов, однако некоторые отводя-

имеет собственную брыжейку и 2) внутрипече

щие сосуды желудка и печени впадают

в одни

ночное положение пузыря. Мобильный пузырь,

и те же регионарные лимфатические узлы.

имеющий собственную брыжейку, может пере-

кручиваться, что бывает причиной его некроза.

Желчный пузырь и желчные пути

Редко встречаются

случаи

удвоения

желчного

пузыря, его дистопии, например положение

Желчный пузырь,

vesica

fellea

(biliaris),

распо-

между листками серповидной связки или в об-

лагается в fossa vesicae felleae на нижней по-

ласти левой доли печени и др.

верхности

печени

между

правой

и квадратной

Кровоснабжение желчного пузыря осущест-

ее долями.

вляется пузырной артерией, a. cystica, отходя-

П р о е к ц и я

дна желчного

пузыря

на пе-

щей, как правило, от правой печеночной арте-

реднюю брюшную стенку соответствует углу,

рии. Иногда она может отходить от собственной

образованному наружным краем правой прямой

печеночной, левой печеночной, желудочно две

мышцы живота и реберной дугой на уровне

надцатиперстной артерии и других источников.

слияния хрящей правых IX—X ребер. Кроме

Эти варианты следует иметь в виду при выделе-

того, она также соответствует пересечению двух

нии

шейки

желчного

пузыря

и

перевязке

линий: вертикальной, правой парастернальной и

a. cystica.

горизонтальной,

соединяющей

концы X

ребер.

В области шейки желчного пузыря, под се-

У лиц повышенной упитанности, когда опреде-

розной оболочкой, пузырная артерия делится на

ление наружного края прямой мышцы живота

две ветви, распространяющиеся по верхней и

затруднено, проекцию дна желчного пузыря

нижней его

поверхностям.

находят в точке пересечения реберной дуги

В е н о з н ы й

о т т о к

о т желчного

пузыря

линией, соединяющей вершину правой подмы-

происходит через пузырную вену в правую доле-

шечной ямки с пупком.

вую

воротную вену.

Желчный пузырь представляет собой резер-

И н н е р в а ц и я

желчного

пузыря

и его

вуар желчи. Он имеет грушевидную форму и

протока осуществляется печеночным сплете-

подразделяется на три отдела: дно, fundus, тело,

нием.

corpus, и шейку, collum. Свободный отдел желч-

Л и м ф о о т т о к

происходит

в

лимфатиче-

ного пузыря, выступающий за нижний край

ские узлы ворот

печени.

печени, носит название дна, противоположный

Пузырный

проток,

ductus

cysticus,

сливается

узкий конец — шейки, а средняя его часть меж-

с общим печеночным протоком, ductus hepaticus

ду ними называется телом пузыря. Шейка пу-

communis. Угол впадения пузырного протока в

зыря продолжается в пузырный проток, ductus

печеночный может быть острым и тупым. До

cysticus. Длина желчного пузыря 7—8 см, диа-

слияния оба протока могут идти на некотором

метр в области дна 2—3 см, вместимость пузы-

протяжении параллельно друг другу, иногда

ря достигает 40—60 см3. Различают две стенки

пузырный проток имеет спиралевидный ход во-

желчного пузыря: верхнюю, прилегающую к пе-

круг печеночного. Длина пузырного протока в

чени, и нижнюю, свободную, обращенную в

среднем равна 3,9 см, диаметр 4 мм, но часто

брюшную полость. Желчный пузырь чаще рас-

встречаются значительные вариации как длины,

положен мезоперитонеально, брюшина покры-

так

и

диаметра

пузырного

протока.

вает дно пузыря

на всем протяжении,

тело

и

В

воротах

печени

оба

долевых

печеночных

шейку — с

трех

сторон.

Между

брюшиной

и

протока сливаются

в

один

крупный — общий

фасцией, покрывающей стенку пузыря, имеется

печеночный

проток,

ductus

hepaticus

communis.

рыхлая волокнистая клетчатка, которая

облег-

На 2,5—3,0 см ниже слияния

правого

и лево-

чает субсерозное

его

выделение

при

холеци

го

печеночных

протоков

в

общий

печеночный

стэктомии.

проток вливается пузырный, образуя общий

Дно желчного пузыря и нижняя поверхность

желчный проток, ductus choledochus. В среднем

тела его соприкасаются с поперечной ободочной

он имеет длину 5—8 см

и подразделяется исхо

дя из топографии на 4 части: супрадуоденаль

кардиального

отдела

пищевода

значительно

ную — от места

слияния

с

пузырным

до две-

утолщен,

образуя

поджелудочный

сфинктер.

надцатиперстной

кишки;

ретродуоденальную —

Правый край пищевода без заметной границы

позади двенадцатиперстной кишки; панкреати-

переходит в малую кривизну желудка, а левый

ческую — в толще головки

поджелудочной же-

край образует с дном желудка углубление, на-

лезы или на ее задней поверхности и интерсти

зываемое кардиальной вырезкой, или углом

циальную — участок протока, расположенный в

Гиса. Внутренняя поверхность стенок желудка

стенке кишки до отверстия на вершине большо-

и пищевода,

образующих угол

Гиса,

выступает

го дуоденального сосочка, papilla duodeni major.

в просвет желудка в виде своеобразного мыса.

Супрадуоденальная

часть

общего

желчного

Соответственно вершине угла находится выра-

протока проходит в правом крае lig. hepatoduo-

женная кардиальная складка слизистой оболоч-

denale и имеет протяженность 0,3—3,2 см,

ки, plica cardiaca, которая в совокупности с

ретродуоденальная часть протока длиной 1,8 см

указанным мысом образует затворное устройст-

залегает позади верхней части двенадцатиперст-

во — клапан

Губарева,

препятствующий

регур

ной кишки. Выше и слева от него проходит во-

гитации желудочного содержимого в пищевод.

ротная вена, ниже и справа — a. gastroduodena

Совокупность

функций

всех

перечисленных

lis. Расстояние от этого отдела протока до при-

образований создает

специальный

замыкающий

вратника желудка равно 3—4 см. Панкреатиче-

аппарат — пищеводно кардиальный

сфинктер.

ская часть длиной 2,9 см проходит либо позади

Передняя поверхность брюшного отдела пи-

головки поджелудочной железы, либо в ее па-

щевода прикрыта листком брюшины, переходя-

ренхиме. Эта часть протока близко прилегает к

щим на него с диафрагмы. Этот участок брюши-

правому краю нижней полой вены, которая

ны называется диафрагмально пищеводной

расположена влево и кзади от него. Воротная

связкой. Под ней на передней поверхности пи-

вена пересекает панкреатическую часть общего

щевода располагается передний ствол, truncus

желчного протока в косом направлении слева.

vagalis anterior, образованный левым блуждаю-

Часть общего желчного протока, расположен-

щим нервом или его ветвями, а на задней —

ная в толще или вблизи поджелудочной железы,

задний блуждающий ствол, truncus vagalis po-

может оказаться сдавленной при заболеваниях

sterior

(за

счет правого блуждающего

нерва).

этого органа. Поэтому рак головки поджелудоч-

ной железы, как правило, сопровождается обту

Желудок,

ventriculus (gaster)

рационной желтухой.

Интерстициальная

часть

протока

длиной

Желудок большей своей частью располагается в

1,6 см прободает заднюю стенку средней трети

левом

подреберье,

меньшей — в

надчревной

нисходящей части двенадцатиперстной кишки в

области.

косом направлении и открывается на вершине

Начальная часть желудка называется карди-

большого дуоденального сосочка. В большинст-

альной, pars cardiaca, конечная — пилорической,

ве случаев конечная часть общего желчного

pars pylorica; большая, средняя часть желудка,

протока сливается с основным протоком подже-

расположенная между кардиальной и пилориче-

лудочной железы, образуя при вхождении в ки-

ской, называется телом желудка, corpus ventri

шку печеночно поджелудочную ампулу, ampulla

culi, и самая верхняя часть тела желудка, нахо-

hepatopancreatica. В окружности ампулы в тол-

дящаяся вверху и слева от кардии, — дном же-

ще стенки большого дуоденального сосочка

лудка, fundus ventriculi, или его сводом, fornix.

имеются гладкие кольцевые мышечные волокна,

При исследовании желудка живого человека

образующие сфинктер печеночно поджелудоч

(например, рентгенологическом) соответственно

ной ампулы, m. sphincter ampullae hepatopan

анатомо физиологическим особенностям карди-

creaticae.

альная часть, дно и тело желудка объединяются

в понятие пищеварительного мешка, saccus dige

Брюшной отдел

пищевода

storius,

а пилорическая

часть и

сам

пилорус —

в эвакуаторный канал, canalis egestorius.

Брюшной отдел пищевода от пищеводного от-

В желудке различают переднюю стенку, paries

верстия диафрагмы до перехода в желудок име-

anterior, и заднюю, paries posterior. Передняя

ет длину 1—3 см. Пищеводное отверстие диа-

стенка всегда более выпуклая, чем задняя. Обе

фрагмы ограничено ее медиальными ножками.

стенки при переходе одна в другую образуют

Пищевод связан с диафрагмой посредством

верхний и нижний края желудка. Верхний край,

фиброзно волокнистого слоя, являющегося пе-

более короткий и слегка вогнутый, называется

реходом адвентиции пищевода на мышцы диа-

малой кривизной желудка, curvatura ventriculi

фрагмы. Во время вдоха в результате сокраще-

minor; нижний край выпуклый, значительно

ния

ножек диафрагмы внутридиафрагмальный

длиннее верхнего и называется большой кри-

отдел

пищевода

закрывается. Мышечный слой

визной

желудка, curvatura ventriculi

major.