Материал: Кованов Оперативная хирургия

ральной области и большей частью в левом подреберье. Вход в желудок, cardia, соответствует прикреплению к грудине хрящей левых VI—VII ребер. Выход желудка (пи лору с) проецируется на 2,0—2,5 см вправо от средней линии на уровне хряща VIII ребра. При наполненном желудке pylorus смещается вправо от средней линии на 3—5 см.

Малая кривизна желудка, прикрытая печенью, соответствует дугообразной линии, окружающей мечевидный отросток слева и сни-

и идет по изогнутой влево пологой дуге к X ребру по той же среднеключичной линии и дальше дугообразно вправо к латеральному краю левой прямой мышцы, пересекая ее и среднюю линию. Отсюда она направляется вправо и вверх на середине правой прямой мышцы, на уровне восьмого межреберного промежутка, скрывается под нижней границей печени.

скрытому слева под ребрами в виде полулунного участка.

Ф о р м а ж е л у д к а непостоянна и меняется в зависимости от наполнения, положения тела, функционального состояния, состояния окружающих органов, а также при патологии его. Свободный от пищи желудок представляет собой полый плоский орган, стенки которого внутренними поверхностями, покрытыми слизистой оболочкой, соприкасаются друг с другом. При понижении тонуса желудок удлиняется.

Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. На основании рент геноанатомических исследований выделено его несколько форм: желудок в форме чулка, в форме крючка (форма Ридера), в форме рога (форма Гольцкнехта) и др. У новорожденных желудок имеет веретенообразную форму. При патологических состояниях выделяют ряд характерных форм: желудок в форме песочных часов, улиткообразный желудок, «каскадный» желудок и др.

Желудок расположен по отношению к брюшине интраперитонеально, не покрыты брюшиной лишь участки большой и малой кривизны в месте прикрепления к ним большого и малого сальников, где проходят сосуды и нервы желудка. Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищеводно желудочного перехода в пищеводном отверстии диафрагмы, при-

вратника — к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом, образованным за счет перехода брюшины с желудка на стенки брюшной полости, а также из остатков первичных дорсальной и вентральной брыжеек его.

Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки желудка лежат во фронтальной плоскости, глубокие — в горизонтальной. Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный связочный ореол.

Ж е л у д о ч н о о б о д о ч н а я с в я з к а , lig. gastrocolicum, представляет собой переход двух листков висцеральной брюшины (переднего и заднего) с большой кривизны желудка на поперечную ободочную кишку. Она связывает большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой на протяжении от привратника до нижнего полюса селезенки, являясь верхней частью большого сальника. Связка рыхло соединена с брюшиной передней стенки поперечной ободочной кишки, что позволяет при резекции желудка по поводу рака бескровно отделять большую кривизну желудка вместе с большим сальником от поперечной ободочной кишки.

Вдоль всей большой кривизны желудка между листками связки идут навстречу друг другу справа — правая желудочно сальниковая артерия, a. gastroepiploica dextra, слева — левая желудочно сальниковая артерия, a. gastroepiploica sinistra, которые анастомозируют между собой.

Ж е л у д о ч н о с е л е з е н о ч н а я с в я з к a, lig. gastrolienal, соединяет верхнюю часть большой кривизны желудка с воротами селезенки, прикрывая сосудистую ножку ее. В тол-

счет перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю поверхность дна желудка и частично кардии. В ней мало сосудов и при мобилизации желудка не требуется лигиро вания.

Д и а ф р а г м а л ь н о п и щ е в о д н а я

св я з к а , lig. phrenicoesophageum, также представляет собой переход париетальной брюшины

сдиафрагмы на пищевод и кардиальную часть

желудка. В основании ее в рыхлой клетчатке по передней поверхности пищевода идут г. eso

lig. hepatogastricum, связывает нижнюю поверхность печени с малой кривизной желудка, она идет от ворот печени в виде двух листков брюшины и имеет форму трапеции, широкое основание которой располагается на малой кри

визне, где она, расходясь на два листка, переходит в висцеральную брюшину передней и задней стенок желудка. В клетчатке вдоль малой кривизны желудка проходят анастомози рующие между собой левая и правая желудочные артерии, а также лимфатические сосуды, здесь находятся левые желудочные лимфатические узлы. Количество жировой клетчатки между листками связки по направлению от малой кривизны к воротам печени постепенно уменьшается.

Г л у б о к и е с в я з к и ж е л у д к а выявляются после рассечения lig. gastrocolicum и отведения желудка вверх. В этом положении выявляются две складки брюшины, идущие от верхнего края поджелудочной железы к кардиальной и пилорической частям желудка.

Ж е л у д о ч н о п о д ж е л'у д о ч н а я с в я з к а , lig. gastropancreaticum, образуется в результате перехода париетальной брюшины с верхнего края поджелудочной железы на зад-

a. et v. gastricae sinistra и чревная ветвь п. vagus.

и правой частью тела поджелудочной железы. Она треугольной формы и содержит между листками жировую клетчатку и лимфатические узлы.

Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы truncus celiacus через аа. gastricae sinistra et dextra, gastroepiploicae sinistra et dextra, а также аа. gastricae breves.

аорты (рис. 102). Длина ее у взрослых в среднем 3—7 см, диаметр 2—5 мм. A. gastrica sinistra идет в желудочно поджелудочной связке к малой кривизне желудка в области кардии. При подходе к желудку она отдает восходящие пищеводные ветви, гг. esophageales. Основная нисходящая ветвь проходит слева направо вдоль малой кривизны, отдавая передние и задние ветви соответственно стенкам желудка.

П р а в а я ж е л у д о ч н а я а р т е р и я , a. gastrica dextra, начинается чаще от собственной печеночной артерии, реже — от общей печеночной или желудочно двенадцатиперстной артерии. Длина ее в среднем 2—5 см, диаметр 1—2 мм. Она идет справа налево между листка

нарным лимфатическим узлам первого порядка области ворот селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, в подпилорические и верхнебрыжеечные узлы.

Чревные лимфатические узлы, nodi lympha tici coeliaci, в количестве 1—3, расположенные непосредственно у чревного ствола, являются основными регионарными узлами второго порядка для желудка, печени, поджелудочной железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы.

При резекции желудка, производимой по поводу рака, обязательно удаление лимфатических узлов первого и второго порядка, собирающих лимфу из области локализации опухоли.

Иннервация желудка осуществляется ветвями переднего и заднего блуждающих стволов, чревного сплетения и его производных; верхнего и нижнего желудочных, печеночного, селезеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

Передний (левый) блуждающий ствол, располагаясь на передней поверхности брюшного отдела пищевода, при подходе к желудку распадается на ветви, идущие к передней поверхности желудка. Он отдает 3—6 ветвей к пищеводу, кардиальному отделу желудка, ко дну, посылает 1—3 ветви между листками малого сальника к печени, а остальная часть левого ствола следует вдоль переднего края малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь его, идущая к пилороантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).

Задний (правый) блуждающий ствол лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. В области кардии он также распадается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к задней поверхности дна и тела желудка. Самая крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum sinistrum слева от a. gastrica sinistra к чревному сплетению, а самая длинная (правая ветвь Латарже) — к задней поверхности пилороантраль ного отдела желудка.

Ветви обоих блуждающих стволов в области кардиального отдела в малой кривизны желудка имеют многочисленные связи. Кроме того, к желудку подходят также нервы диафрагмально брюшных ветвей, rr. phrenicoabdominales, через чревное сплетение.

Наличием широких связей афферентных нервов желудка с нервами окружающих соседних органов брюшной полости (печень, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа и др.) объясняются сходная иррадиация болей при заболевании этих органов, а также нарушение функции одного органа при поражении другого.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum

Двенадцатиперстная кишка представляет начальный отдел тонкой кишки между желудком

итощей кишкой.

Вдвенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом кишки, flexura duodeni superior, расположенным у свободного края lig. hepatoduodenale. Длина ее 3—5 см, диаметр около 4 см в самом широком месте. Pars superior на 3/А окружности покрыта брюшиной, относительно подвижна, что позволяет использовать этот участок при наложении соустья с культей резецируемого желудка.

Брюшиной не покрыт участок в месте прикрепления к кишке lig. hepatoduodenale и правой части lig. gastrocolicum, а также нижнезад-

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки начинается от flexura duodeni superior в виде дуги, направленной выпуклостью вправо, опускается вниз, образует нижний изгиб (влево), flexura duodeni inferior, и переходит в горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки, pars horizontalis (inferior). Длина ее 9—12 см, диаметр 4,5—5 см. Верхний участок нисходящей части кишки расположен выше mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной полости. Средний участок примерно такой же длины лежит позади корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Нижний участок длиной до 6 см находится ниже mesocolon, справа от корня брыжейки тонкой кишки и доступен обследованию из нижнего этажа брюшной полос-

Нисходящая часть малоподвижна, брюшина покрывает лишь передненаружную часть кишки над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие к фасциям забрюшинного пространства и к головке поджелудочной железы, а также участок передней поверхности за корнем mesocolon tran sversum лишены брюшинного покрова.

Горизонтальная (нижняя) и восходящая час