Материал: Кованов Оперативная хирургия

небольшого сгибания в коленном суставе и от-

ранной костью и наружной лодыжкой. Оттяну-

ведения в тазобедренном суставе.

тую в складку капсулу вскрывают

ножницами.

В обоих передних разрезах оставляют дренаж-

Операции

на голеностопном суставе

ные трубки, обернутые марлевыми тампонами,

смоченными раствором антибиотика.

Пункция. Эту операцию производят спереди,

Заднемедиальный

разрез кожи,

подкожной

лучше у наружной лодыжки. Иглу вкалывают

клетчатки и поверхностной фасции проводят

перпендикулярно к коже в щель между таран-

позади внутренней лодыжки на протяжении 6—

ной костью и лодыжкой. Точка пункции рас-

8 см, обнажая retinaculum mm. flexorum. По-

положена

на 2 см выше верхушки лодыжки,

следнюю вскрывают по желобоватому зонду;

на 1 см кпереди и кнутри от нее. При пункции

сосудисто нервный пучок (задние большеберцо-

у внутренней лодыжки иглу вкалывают в точ-

вые сосуды и большеберцовый нерв) оттягивают

ку, расположенную на 1 см выше верхушки

тупым крючком кпереди. В промежутке между

лодыжки и на 2 см кнаружи от ее внутренней

сухожилиями длинных сгибателей пальцев и

поверхности. При выпоте в суставе места пунк-

большого пальца захватывают и вскрывают на

ции определяются по предлодыжковым вали-

уровне щели голеностопного сустава суставную

кам.

капсулу. В этот разрез вводят в поперечном

Артротомия по Войно Ясенецкому. Сустав

направлении дренажную трубку вплоть до лате-

вскрывают тремя отдельными разрезами. Поло-

ральной лодыжки. Стопу сгибают под углом

жение больного на спине.

90—100°, конечность

иммобилизуют.

Переднемедиальный разрез длиной 3—4 см

Резекция голеностопного сустава по Кохеру.

проводят продольно впереди наружного края

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверх-

внутренней лодыжки. По желобоватому зонду

ностной фасции начинают на 9—10 см выше

рассекают retinaculum mm. extensorum superius

наружной лодыжки и на 1 см кзади от мало-

кнутри от костно фиброзного канала передней

берцовой кости, сгибают наружную лодыжку и

большеберцовой мышцы, затем вскрывают оття-

ведут разрез до бугристости V плюсневой кости,

нутую в складку суставную капсулу.

обнажают retinaculi

mm. peronaeorum superius

Переднелатеральный разрез длиной 3—4 см

et inferius. По желобоватому зонду вскрывают

проводят продольно кнаружи от сухожилия

влагалища длинной и короткой малоберцовых

длинного разгибателя пальцев, по желобоватому

мышц, сухожилия их оттягивают кпереди. Под-

зонду рассекают retinaculum mm. extensorum

надкостнично отделяют прикрепление суставной

superius соответственно промежутку между та-

капсулы от передней

поверхности

таранной и

большеберцовой костей, мягкие ткани оттяги-

отклоняя стопу кнаружи, вывихивают в рану та-

вают кпереди, затем таким же образом поднад

ранную кость, которую в зависимости от сте-

костнично отделяют мягкие ткани от задней по-

пени ее поражения удаляют частично или пол-

верхности большеберцовой кости. Сильно роти-

ностью. Полное удаление таранной кости носит

руя стопу кнаружи, натягивают и рассекают

название астралэктомии. Рану зашивают по-

связки, идущие от наружной лодыжки к пяточ-

слойно. Конечность иммобилизируют в положе-

ной и таранной костям; затем, еще более

нии с согнутой стопой под углом 100—110°.

Мышцы редко бывают объектами оперативного

Пересадка мышц и сухожилий —

вмешательства.

миотенопластика

Чаще через слои мышц осуществляются до-

Пересадка мышц и сухожилий предпринима-

ступы к костям, сосудам и нервам, причем мы-

шечные пучки разъединяют обычно по ходу

ется в связи с параличом функционально

волокон.

Пересечение

мышцы

сопровождается

важных мышц вследствие повреждения пери-

сильным кровотечением, а пересеченные концы

ферических нервов или перенесенного полио-

ее расходятся на значительное расстояние.

миелита. При миотенопластике к месту фик-

Разъединенные

по

ходу

волокон

мышцы

сации парализованной

мышцы

перемещают су-

хожилие

функционально

полноценной

мышцы.

обычно

не

сшивают,

кровотечение

при

этом

При

этом соблюдают

условия

рационального

незначительное. Концы

пересеченной

мышцы

размещения

этой

мышцы,

так

как

пересажен-

сшивают

П образными

узловыми или

матрац-

ная

мышца

может

быть

ослаблена

в

ходе ее

ными непрерывными швами.

перемещения, если

хирург

не

сумеет

избежать

При наложении

швов

через

поперечно или

перегиба

мышцы

или ее

сухожилия. Тщательно

косо рассеченные

мышцы

для

прочности

швов

выбирают

способ

проведения

пересаживаемой

иглу проводят

также через

фасциальный

фут-

мышцы и сухожилия к новому месту фиксации:

ляр мышцы. Для

сшивания

мышечной

ткани

через подкожную

жировую клетчатку или

через

используется кетгут; фасции

соединяют

кетгу-

синовиальное

влагалище

парализованной

мыш-

том или синтетическими нитями.

цы.

Последние накладывают на края разреза апо-

невроза.

Рассечение

сухожилий,

tenotomia

Шов

сухожилий,

tenoraphia

Техника сухожильных швов представляет боль-

П о к а з а н и я :

сгибательные

контрактуры и

шие трудности, так как наложенные на концы

как первый этап операции при удлинении сухо-

сухожилия

лигатуры

нередко

прорезаются,

жилий. Тенотомия может быть закрытой (без

расщепляя их. При захвате в шов большого

предварительного разреза кожи тенотомом) и

числа сухожильных волокон нарушается их

открытой, когда сухожилия рассекают под кон-

кровоснабжение, а расположение узлов лигатур

тролем

глаза.

Закрытая

тенотомия

показана

на поверхности сухожилий нарушает их сколь-

при рассечении ахиллова сухожилия и произ-

жение.

водится тенотомом в косом или поперечном

П о к а з а н и е м

к

наложению шва

на сухо-

направлении.

Сделанные

насечки

позволяют

жилия чаще всего является травма. В зависи-

удлинить сухожилие и исправить положение

мости от сроков оперативного вмешательства

стопы при так называемой конской стопе. Рас-

различают первичный, вторичный ранний и вто-

положением насечек при варусной деформации

ричный поздний сухожильные швы. Шестичасо-

стопы на медиальном крае, а при вальгусной —

вой

срок

после

травмы

может

быть

продлен

на латеральном крае сухожилия удается не

под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще

только удлинить сухожилие, но и перераспреде-

можно наложить первичный сухожильный шов.

лить тягу трехглавой мышцы голени за пяточ-

Первичный шов нельзя накладывать в сильно

ную кость. Чаще используется открытая тено-

загрязненной ране и при большом дефекте су-

томия.

хожилия. В последнем случае чрезмерное натя-

Z образно рассеченное в сагиттальной или

жение сшитого сухожилия приведет к ограни-

фронтальной плоскости ахиллово сухожилие за-

чению его функции.

тем сшивают при резком подошвенном разги-

Вторичный ранний сухожильный шов накла-

бании (тыльном сгибании) стопы. В таком по-

дывают при заживлении раны первичным натя-

ложении

резкой

гиперкоррекции

конечность

жением через 2—3 нед после травмы.

фиксируют

гипсовой повязкой.

Вторичный

поздний сухожильный шов накла

дывают после заживления раны вторичным

жилий другим способом: оба конца на 1 см от

натяжением. При

этом

в большинстве

случаев

среза связывают толстой шелковой лигатурой

в отдаленные сроки производят тенопластику

так, чтобы она не соскочила. Затем концы

другим сухожилием или лоскутом фасции. Так,

сухожилий

сближают,

соединяют

боковыми

например, при наложении вторичного сухо-

швами, которые проводят проксимальнее лига-

жильного шва на сгибатели пальцев дефект в

туры на центральном конце и дистальнее

сухожилии глубокого сгибателя замещают на

лигатуры на периферическом

конце.

месте участком сухожилия поверхностного сги-

бателя или сухожилием длинной ладонной

Шов

сухожилий, расположенных

мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия

в синовиальных

влагалищах

длинной малоберцовой мышцы, а иногда лос-

кута из широкой фасции бедра.

П образный шов Ланге (рис. 140). Этот шов

При сшивании сухожилий необходимы бе-

накладывают одной длинной лигатурой, которой

режное отношение к тканям и строжайшее

вначале

прошивают

периферический

конец

соблюдение

асептики.

Синовиальная

оболочка

сухожилия в поперечном направлении. В местах

сухожильных влагалищ легко травмируется, са-

выхода лигатуры прошивают сухожилие про-

мо сухожилие разволокняется. По ходу опера-

дольно так, чтобы нити вышли на торце пери-

ции во избежание высыхания сухожилия перио-

ферического конца. Затем лигатуры проводят

дически

орошают

изотоническим

раствором

продольно с торца центрального конца сухо-

хлорида

натрия.

жилия

и

выводят

на

боковую

поверхность.

Когда концы сухожилий адаптированы, нити

Шов сухожилий, расположенных

завязывают

на

поверхности

сухожилия.

Швом

Ланге хорошо адаптируются

концы

сухожилий,

вне синовиальных

влагалищ

однако узел размещается на поверхности сухо-

При первичной обработке раны концы разор-

жилия, что мешает его скольжению.

ванного сухожилия захватывают тонкими пин-

8 Образный шов Кюнео. Этот шов наклады-

цетами и экономно отсекают до появления

вают двумя прямыми иглами, надетыми на кон-

нормальной волокнистой структуры. Прокси-

цы одной лигатуры. Прошив центральный конец

мальный, связанный с мышцей конец сухо-

в поперечном направлении на 2 см от среза

жилия обычно значительно смещается вслед-

сухожилия, далее последовательно прокалывают

ствие сокращения мышцы. Его отыскивают, рас-

его косо так, что один стежок препятствует

секая край

раны

в продольном

направлении

разволокнению

сухожилия

другой

иглой. Иг-

над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия

лы выкалывают через центр среза

цент-

заводят друг за друга и сшивают боковыми

рального конца. Таким же образом проши-

швами, которыми одновременно соединяют оба

вают с выколом игл на срезе периферический

конца и сдавливают сухожилие, не давая ему

конец сухожилия. Концы лигатур связывают

разволокниться. Можно

соединить

концы сухо

между собой. Большим преимуществом шва

Кюнео является то, что шовный материал и

узлы расположены в толще сухожилия и не

мешают его скольжению.

При

восстановлении

целостности

сухожилий

сгибателей пальцев кисти возникают особые

трудности. Сухожилия поверхностного и глубо-

кого сгибателей заполняют синовиальные влага-

лища, располагаясь в тесных костно фиброзных

каналах, целостность которых после сшивания

сухожилий должна быть восстановлена. Стенки

костно фиброзного канала и синовиального вла-

галища ушивают тонким кетгутом.

Нередко при вторичном шве сухожилий сги-

бателей пальцев на ладонной поверхности уда-

ется

соединить

только

одно

из

находящихся

в канале сухожилий — сухожилие глубокого

сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного

сгибателя иссекают и используют для замеще-

140.

ния

дефекта.

Концы сухожилий

сгибателей сшивают очень

С ухожильные

швы.

тонким прочным шелком, капроновыми, лав-

а — Ланге; б — Кюнео;

в — Блоха и Бонне; г — Казакова.

сановыми

лигатурами

или

тонкой

танталовой

проволокой. Для

того

чтобы тонкие лигатуры

вторую проволоку, за которую поперечный шов

не расслаивали концы сухожилий, на прокси-

может быть извлечен из сухожилия после того,

мальный конец сухожилия, обычно ускользаю-

как прочно срастутся его концы. С помощью

щий от места ранения на несколько санти-

двух прямых игл проксимальный конец проши-

метров,

накладывают

временный

проволочный

вают

проволокой

крест накрест и выводят

шов Беннела. Им проксимальный конец сухо-

концы ее на срезе сухожилия. Периферический

жилия подтягивают до полной адаптации кон-

конец сухожилия через середину его среза

цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов

прошивают обоими концами проволоки про-

по Беннелу накладывают на участок сухожилия,

дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от

не

заключенный

в

синовиальное

влагалище,

уровня наложения шва на сухожилие: если его

и выводят через кожу, связывая концы этого

сшивают в проксимальной части, концы прово-

шва над пуговицей, чтобы проволока не давила

локи выводят через кожу и связывают над

на кожу ладони. После сращения сухожилия

пуговицей, если же в дистальном отделе, то кон-

этот временный шов удаляют. Для удержания

цы проволоки выводят через ноготь. Натянув

хорошо

адаптированных

концов

сухожилия

концы проволоки до полной адаптации срезов

достаточно соединить их до соприкосновения

сшиваемого сухожилия, их продевают через от-

одним узловым швом тонкой капроновой нитью.

верстия в пуговице и связывают над ней. Про-

Этапы операции

сшивания сухожилия сгиба-

волоку,

с

помощью

которой

будет удален шов

сухожилия после прочного его сращения, также

телей пальцев по

Беннелу. Тонкой танталовой

выводят через кожу

и закрепляют

на пуговице.

проволокой поперечно прошивают

проксималь-

Кисть

и

пальцы фиксируют

в

полусогнутом

ный

конец сухожилия. Под

этот шов подводят

положении.

Пункцию бедренной артерии тотчас ниже пахо-

и боковые ветви. Накладывают сосудистые

вой связки для введения контрастного вещества

зажимы выше и ниже места будущего шва.

в аорту и ее ветви

(целиако , мезентерико и

Сшиваемые концы после иссечения поврежден-

ренография) по методу Сельдингера производят

ных участков соединяют тремя П образными

иглой с внутренним диаметром 1,5 мм. Через

швами держалками, при растягивании которых

просвет находящейся в артерии иглы вначале

соединяемые

края

сосуда

выворачиваются.

вводят

проводник,

затем

иглу извлекают и

В результате происходит плотное сопоставление

вместо нее на проводник нанизывают полиэти-

интимы с интимой; окружности сосуда на месте

леновый катетер с наружным диаметром

1,2—

шва придают треугольную форму. Предвари-

1,5 мм. Катетер вместе с проводником продви-

тельно тщательно срезают адвентицию, осво-

гают по бедренной артерии, подвздошным

бождая от нее 0,5 см концов артерий, чтобы,

артериям в аорту до нужного уровня. Затем

проводя

иглу

снаружи

внутрь,

не

увлечь

ее

проводник удаляют, а к катетеру присоединяют

в просвет. Просвет промывают изотоническим

шприц с контрастным веществом.

раствором хлорида натрия. Ассистент натяги-

вает держалки так, что линия будущего шва

Сосудистый

шов

лежит

прямо

перед

хирургом,

который

под-

хватывает

сшиваемые края

тонким

пинцетом

Боковой шов артерии. Показание — ранение

и прошивает их, ассистент же натягивает шью-

менее трети окружности артерии. Сосуд вы-

щую лигатуру, не давая распускаться уже на-

деляют из паравазальной клетчатки и накла-

ложенным стежкам (рис. 141). Закончив сши-

дывают сосудистые зажимы выше и ниже места

вать одну грань, связывают лигатуру с одним из

ранения. После иссечения поврежденных краев

концов

держалки,

следя, чтобы

при

этом

не

раны сосуда в поперечном направлении накла-

был стянут или гофрирован наложенный непре-

дывают через все слои сосудистой стенки узло-

рывный шов. Аналогичным способом наклады-

вые шелковые швы на расстоянии 1,5—2,0 мм

вают непрерывные

швы

на

две

другие

грани.

один

от другого.

При

кровотечении

между

Перед завязыванием последнего стежка слегка

швами линию швов

прикрывают лоскутом соб-

приоткрывают

дистально наложенный сосудис-

ственной фасции или вены.

тый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю.

Завязав последний узел, полностью открывают

Показания:

обширные

повреждения

сосуда

дистальный

сосудистый

зажим,

кровоточащие

вплоть

до

полного

пересечения

его.

Выде-

участки сосудистого шва прижимают тампоном

ляют ствол

артерии,

не повреждая

адвентиции,

на несколько

минут

и

кровотечение,

как пра