Материал: Кованов Оперативная хирургия

Скачать

Заказать новую работу

Внимание! Если размещение файла нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам

нам от срединной линии ее подводят острые од нозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.

Вскрытие трахеи (рассечение одного двух ее колец, начиная со 2 го) производят путем вко ла и выкола остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободным оставалось не более 1 см его режущей поверхности. При вколе и вы коле скальпеля через стенку трахеи рука оперирующего должна быть фиксирована, рассечение колец производят снизу вверх. Для предотвращения некроза пересеченных хрящей иссекают их концы, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется овальное отверстие.

Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем или с помощью кровоостанавливающего зажима, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости; по мере погружения канюли в просвет трахеи щиток канюли переводят из сагиттальной плоскости во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле: края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза — шелковыми узловыми швами.

Нижняя трахеотомия. Преимущественно делается у детей. Хирург стоит слева от больного, так как разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеаль ного пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной

железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху — обнажается передняя стенка трахеи.

Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней. Внутреннюю трубку канюли регулярно извлекают, освобождают от слизи и после кипячения вводят снова.

Удалению канюли (дека!полиции) предшествует подготовка больного, когда канюлю периодически закрывают и больной приучается дышать естественным путем.

Ошибки при трахеотомии наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от срединной линии, когда трудно найти трахею и может быть повреждена внутренняя яремная вена или общая сонная артерия.

При нижней трахеотомии могут быть повреждены проходящая в претрахеальном пространстве a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или правая подключичная артерия в тех случаях, когда она последней ветвью отходит от дуги аорты и пересекает спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выстоящей у людей астенического телосложения, узкогрудых над верхним краем яремной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается невскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе, не соответствующем диаметру канюли, возможны различные осложнения: при разрезе меньше диаметра канюли может развиться некроз хрящей трахеи от давления на них канюли; если разрез больше диаметра канюли вследствие скопления воздуха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема тканей шеи.

При неосторожном вскрытии трахеи могут быть повреждены задняя стенка трахей и передняя стенка лежащего за ней пищевода.

ТРАХЕОСТОМИЯ, TRACHEOSTOMIA

Формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой, производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться трахеальным дыханием.

На передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку и надхрящницу. Края слизистой оболочки подшива-

ют к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи прикрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и кожей.

Трахеотомическую канюлю вставляют только на первое время. Затем она не нужна, так как через окончательно сформировавшуюся с не спадающимися краями стому больной свободно дышит.

291

ОПЕРАЦИИ НА ШЕЙНОМ О ТДЕЛЕ ПИЩ ЕВОДА

П о к а з а н и я : инородные тела, не поддающиеся извлечению при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие руб цовые сужения.

Вскрытие шейного отдела пищевода, esopha gotomia externa. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного.

Обезболивание — наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино ключично сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя зажимами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи; после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто нервного пучка вместе с грудино ключично сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом.

У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно подъязычную мышцу. Грудино подъязычную и грудино щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позвоночником. Он определяется по характерным, продольно направленным мышечным пучкам и розовато серому цвету. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь левая нижняя щитовидная артерия при необходимости

может быть рассечена и перевязана, после чего производят вскрытие пищевода. На обнаженную стенку пищевода накладывают две лигатуры держалки, которыми стенку приподнимают в складку. Изолировав вскрываемый участок марлевыми салфетками, пищевод вскрывают продольно до слизистой оболочки. Захватив оболочку зажимами, рассекают ее ножницами. При удалении инородного тела стенку пищевода рассекают над ним. Если стенка над инородным телом резко изменена, рассекают здоровый участок и через разрез пальцами или инструментом извлекают инородное тело.

Ушивание рассеченных слоев пищевода начинают с наложения на углы пищеводного разреза лигатур держалок. Потягивая за держалки, смыкают края пищеводной раны. На них накладывают ряд глубоких кетгутовых узловых швов через все слои краев раны. После этого меняют марлевые салфетки и перчатки; накладывают наружные узловые шелковые швы, захватывающие адвентицию и часть мышечного слоя. Последний ряд швов прикрывает первые более глубокие швы. При послойном ушивании раны вначале восстанавливают целостность лопаточно подъязычной мышцы, связывая оставленные на ней кетгутовые лигатуры, между которыми она была рассечена.

Узловыми кетгутовыми швами ушивают разрезы задней и передней стенок футляра грудино ключично сосцевидной мышцы, шелковыми — кожный разрез.

При развитии гнойного воспаления околопищеводной клетчатки кожную рану ушивают только с углов, а в центре ее формируют свищ пищевода, для чего края его разреза подшивают к коже. В околопищеводной клетчатке оставляют дренаж. Больной питается через проведенный в нос зонд; в тяжелых случаях накладывают свищ желудка (гастростомия).

ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ Ж Е Л Е З Е

П о к а з а н и я : узловой или диффузный тирео

нерв (операция субтотальной резекции щито-

токсический зоб и злокачественные опухоли

видной железы или струмэктомия).

(рак)

щитовидной железы.

 

 

Существующие способы струмэктомии отли-

При

доброкачественных

одиночных

узлах

чаются друг от друга:

1) по методу перевязки

удаляют узел вместе с прилежащей атрофиро-

щитовидных артерий: а) перевязывают на про-

ванной тканью железы (экономная резекция).

тяжении все щитовидные артерии — верхние и

При тиреотоксических

паренхиматозных

зобах,

нижние; б) перевязывают только верхние щито-

не поддающихся консервативному лечению, уда-

видные артерии; в)

ни одну

из щитовидных

ляют большую часть железы, оставляя по сто-

артерий не перевязывают на протяжении; пере-

ронам от трахеи небольшие участки ее боковых

вязывают сосудистые ветви, образующие под

долей

(по 2 — 4 г ) ,

которые

прикрывают

пара

фасциальное сплетение, ветви в фиброзной кап-

щитовидные железы

и

возвратный гортанный

суле и в паренхиме железы; 2)

по методу выде

292

ления щитовидной железы: а) железу удаляют

ционная смертность при хирургическом лечении

вместе с ее наружной фасциальной капсулой;

гипертиреотоксикоза снизилась до десятых до-

при этом методе, применяемом при удалении

лей процента.

 

пораженной опухолью железы, возможно по-

Техника

субтотальной,

субкапсулярной

вреждение паращитовидных желез и возвратно-

струмэктомии по Николаеву. Положение боль-

го гортанного нерва в так называемой опасной

ного на спине с валиком под лопатками.

зоне; б) субкапсулярное выделение железы,

Обезболивание местное или наркоз. Воротни

когда наружную фасциальную капсулу щито-

кообразный разрез соответствует кожной склад-

видной железы оставляют и ушивают над куль-

ке на 1,0—1,5 см выше яремной вырезки и про-

тями боковых долей. Последний метод субто-

изводится между передними краями грудино

тальной, субкапсулярной струмэктомии, разра-

ключично сосцевидных мышц через кожу, под-

ботанный О. В. Николаевым, в настоящее время

кожную клетчатку, platysma и поверхностную

получил широкое распространение в нашей

фасцию. Верхний кожно подкожно фасциаль

стране. Благодаря его применению послеопера

ный лоскут

отпрепаровывают

до верхнего края

Техника струмэктомии.

а — правая доля щитовидной железы выдвинута в'рану, ее наружная капсула рассечена и сдвинута к линии отсечения боковой доли; сосуды захвачены зажимами: 1, 2, 5, 7 — концы рассеченных грудино подъязычных мышц; 3, 6 — края рассеченного париетального листка внутришейной (четвертой) фасции; 4, 8 — грудино ключично сосцевидные мышцы; 9 — наружная фасциальная капсула щитовидной железы, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции шеи; 10 — собственная капсула правой доли щитовидной железы; б — отсечение правой доли щитовидной железы, фиксированной в ране на пальце; в — начато наложение кетгутовых швов на края фасциальной капсулы правой доли; г — швы на капсулу наложены.

293

щитовидного хряща. Срединные вены шеи, пе-

останавливающими зажимами ткань железы и

редние яремные вены, расположенные в толще

кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой

второй фасции или под ней, выделяют, захваты-

железы. Закончив отсечение правой доли, про-

вают двумя зажимами, рассекают и перевя-

изводят тщательный гемостаз, в одну кетгуто

зывают.

 

вую лигатуру захватывают по нескольку крово-

Вторую и третью фасции шеи рассекают про-

останавливающих зажимов и туго затягивают в

дольно посередине между грудино подъязычны

один узел находящиеся в них культи сосудов.

ми и грудино щитовидными мышцами. Выше

После тщательного гемостаза над культей, име-

уровня кожного разреза грудино подъязычные,

ющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым

а при больших зобах и грудино щитовидные

швом сшивают края фасциальной капсулы.

мышцы рассекают в поперечном направлении:

Струей раствора новокаина промывают опера-

под мышцы подводят зонд Кохера, накладыва-

ционную рану, чтобы освободить ее от токсич-

ют по два зажима и между ними пересекают

ных продуктов, излившихся при рассечении

мышцу — обнажается щитовидная железа. Под

ткани щитовидной железы.

 

ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора но-

Теми же приемами удаляют левую долю

вокаина, который не только блокирует нервное

щитовидной железы. После ушивания фасци-

сплетение щитовидной железы, но и облегчает

альной капсулы на ее культе рану вновь промы-

следующий этап — выделение железы

из ее

вают раствором новокаина. Если грудино щито-

капсулы.

 

видные мышцы остались нерассеченными, ими

Резекцию щитовидной железы начинают с

прикрывают образованные культи боковых до-

освобождения перешейка и пересечения его

лей

железы.

 

 

между двумя зажимами по зонду Кохера, кото-

Послойное ушивание раны начинают с сшива-

рым отделяют перешеек от трахеи. При наличии

ния

грудино подъязычных

мышц кетгутовы

пирамидальной доли вначале между зажимами

ми П образными швами. Края фасций сшива-

отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную

ют

узловыми

кетгутовыми

швами, кожные

капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения

края — узловыми шелковыми или капроновыми

правой доли железы; вывихивают из капсулы

швами.

 

 

вначале нижний, затем верхний полюс этой до-

В ране на сутки оставляют дренаж из поло-

ли и отсекают долю (рис. 185). По мере отсече-

сок

перчаточной

резины.

 

ния небольшими порциями захватывают

крово-

 

 

 

 

ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И Ф ЛЕГМ ОНАХ Ш ЕИ

Абсцессы и флегмоны шеи делятся на поверх-

ней, образовавшиеся 4 треугольных лоскута от

ностные и глубокие.

 

сепаровывают в стороны до границы со здоро-

Поверхностные

абсцессы переднего

отдела

выми тканями. По мере того как лоскуты от-

шеи вскрывают поперечными разрезами, кото-

вертывают, сильно кровоточащие сосуды захва-

рые проводят через центр флюктуации.

 

тывают зажимами и перевязывают. Все некро-

В заднем отделе шеи чаще развиваются

кар -

тические участки тканей соответственно центру

б у н к у л ы , при

которых гнойно некротиче-

карбункула срезают ножницами; рану рыхло там-

ский процесс распространяется на подкожную

понируют марлевыми салфетками, чем достига-

клетчатку, а иногда захватывает фасцию и

ется окончательная

остановка кровотечения.

мышцы. Хирургическое лечение карбункула

При распространении гнойно некротического

начинают с блокады (обкалывания) 0,5 % рас-

процесса на собственную фасцию и мышцы их

твором новокаина с антибиотиком, которые вво-

также иссекают в пределах здоровых тканей.

дят под карбункул и вокруг него.

 

Вскрытие флегмон дна полости рта. При абс

Новокаиновая блокада с антибиотиками, про-

цедировании подъязычных слюнных желез про-

тивовоспалительное лечение, рентгеновское об-

изводят продольный разрез слизистой оболочки

лучение в ряде случаев дают положительный

со стороны полости рта, под языком. Однако

эффект.

 

 

вскрытию со стороны полости рта нередко ме-

При тяжелых формах карбункула, распро-

шает развившийся тризм жевательных мышц;

страняющегося до собственной фасции и мышц,

кроме того, отток гноя лучше обеспечивается

необходима операция, обеспечивающая широ-

разрезом со стороны подподбородочного тре-

кое вскрытие и иссечение некротизированных

угольника шеи.

 

тканей.

 

 

Вскрытие со стороны шеи. Положение боль-

Положение больного на животе с наклонен-

ного на спине с валиком под лопатками и слег-

ной головой. Крестообразным разрезом через

ка запрокинутой головой.

толщу карбункула

проникают до здоровых тка-

Продольный разрез

ведут через кожу, под

294

кожную клетчатку, platysma и поверхностную

липким пластырем (только 1 см режущей час-

фасцию от подбородка книзу до подъязычной

ти у конца скальпеля остается свободным), про-

кости; продольно, строго между передними

изводят продольный разрез задней стенки глот-

брюшками правой и левой двубрюшных мышц,

ки; при этом быстрым наклоном головы боль-

рассекают по желобоватому зонду вторую фас-

ного

кпереди

 

надо

предупредить

затекание

цию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем

гноя

в гортань.

 

 

 

 

 

 

 

проникают в промежуток между подбородочно

Частыми полосканиями раствором антибиоти-

подъязычными мышцами и через толщу подбо

ков предупреждаются преждевременное закры-

родочно язычной мышцы, имеющей веерообраз-

тие раны и распространение ретрофарингеаль

ное направление мышечных пучков, — в рыхлую

ной флегмоны.

 

 

 

 

 

 

 

клетчатку

подъязычной

области.

Гнойную по-

Вскрытие ретрофарингеальном флегмоны

со

лость дренируют

полосками перчаточной

ре-

стороны

шеи. Положение

больного

на

спине

с

зины.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

валиком

под лопатками.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Флегмона подъязычной области по ходу

Разрез

 

кожи,

подкожной

клетчатки,

platysma

выводного протока подчелюстной слюнной же-

и поверхностной фасции ведут вдоль заднего

лезы может распространиться в ложе этой

края грудино ключично сосцевидной мышцы на

железы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6—8 см книзу от уровня угла нижней челюсти.

Вскрытие

подчелюстной

флегмоны.

П о к а -

Футляр этой мышцы вскрывают по желобова-

з а н и я

и

цель операции — предупредить рас-

тому зонду, и она вместе с сосудисто нервным

пространение нагноения в окологлоточное про-

пучком отодвигается кпереди. В клетчатку рет-

странство, создать отток гноя.

 

 

 

 

рофарингеального пространства проникают ту-

Положение больного на спине с валиком под

пым инструментом; вскрыв гнойник, оставляют

лопатками и слегка запрокинутой головой.

 

в ране дренажную трубку, обернутую марлевым

Разрез

кожи

длиной

5—6 см,

подкожной

тампоном.

 

 

 

 

 

 

 

 

клетчатки, platysma и поверхностной фасции

Вскрытие позадипищеводной флегмоны. По-

ведут книзу на 2—3 см и параллельно краю

ложение больного на спине с валиком под ло-

нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув

патками,

 

голова

повернута вправо.

 

 

 

тупым крючком

кверху г.

marginalis

mandibuli

Разрез

 

кожи,

подкожной

клетчатки,

platysma

п. fasciahs, осторожно рассекают капсулу же-

и поверхностной фасции ведут вдоль переднего

лезы (вторая фасция шеи) и в ней лицевую

края

левой

 

грудино ключично сосцевидной

вену, предварительно перевязанную двумя лига-

мышцы от яремной вырезки до щитовидного

турами. Гной эвакуируют. Если подчелюстная

хряща. По желобоватому зонду вскрывают фас-

слюнная железа инфильтрирована гноем, про-

циальный футляр мышцы и отодвигают ее вме-

ток железы пересекают между двумя лигату-

сте с общей сонной артерией и внутренней

рами и железу удаляют. В ране оставляют дре-

яремной

веной кнаружи, а щитовидную желе-

нажную резиновую трубку, обернутую марлевым

зу — кнутри.

Тупым

инструментом

вскрывают

тампоном.

При

двусторонней

подчелюстной

позадипищеводную флегмону, к задней стенке

флегмоне вскрытие ее производится и на другой

пищевода подводят резиновую трубку, окутан-

стороне.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ную марлевым тампоном, или полоску перча-

Вскрытие

ретрофарингеальных

 

флегмон

и

точной резины.

 

 

 

 

 

 

 

абсцессов. Нагноения в клетчатке, расположен-

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища

ной в ретрофарингеальном пространстве позади

шейного

сосудисто нервного

пучка.

П о к а з а -

глотки и пищевода, могут быть острыми и хро-

н и я

и

цель

операции:

предупредить

распро-

ническими. Острые флегмоны ретрофарингеаль

странение

нагноения

по

 

влагалищу

сосудов

ного пространства развиваются при

воспалении

 

вверх — в

полость черепа

и

вниз — в

переднее

лимфатических

узлов,

собирающих лимфу

от

средостение. Флегмоны чаще распространяются

носоглотки

и среднего

уха

(по лимфатическим

путем развития

гнойного

тромбофлебита внут-

сосудам

слуховой трубы).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ренней яремной вены.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса че-

Разрез

 

кожи,

подкожной

клетчатки,

platysma

рез полость рта чаще производят у детей млад-

и поверхностной фасции ведут вдоль переднего

шего возраста.

 

 

 

 

 

 

 

(апертура) и заднего (контрапертура) краев

Положение больного — на руках у помощни-

грудинс ключично сосцевидной мышцы. После

ка, который наклоняет туловище ребенка впе-

осторожного (по желобоватому зонду) вскры-

ред и прочно фиксирует его голову. Роторас-

тия задней стенки футляра грудино ключично

ширителем, заведенным за последние моляры,

сосцевидной мышцы и стенки фасциального

широко раскрывают рот. Левым указательным

влагалища сосудисто нервного пучка тупым ин-

пальцем отдавливают книзу корень языка;

струментом проникают к сосудам. При наличии

выбухающую заднюю стенку глотки смазывают

тромбоза внутренней яремной вены ее перевя-

раствором

кокаина.

Скальпелем,

обернутым

зывают и

пересекают

за

границами

тромба. В

295

Источник: https://studfile.net/preview/16684779/

Смотрите также:

Изложение содержания дела, по которому приняты судебные постановления
_1-тема-СтрМетал
_1966(~1
_files_materials_5053_prog.ntr
_Антонян Ю.М., Сексуальные преступления. Чикатило и другие
_РГР № 1 (2)