Материал: Кованов Оперативная хирургия

хеальной трубкой, которую можно при необхо-

Наиболее часто в клинической практике для

димости продвинуть в бронх, или двухпросвет

операций на органах грудной полости приме-

ными трубками для раздельной интубации

няется боковой операционный доступ. Он обе-

бронхов.

спечивает хорошие условия для операций во

Оперативные доступы. Наиболее распростра-

всех отделах плевральной полости, относитель-

ненными доступами для операций на органах

но мало травматичен и поэтому получил назва-

грудной полости являются широкие межребер-

ние стандартной торактомии.

ные разрезы

и

рассечение грудины — стерно

В положении больного на здоровом боку с

томия. Доступы при положении больного на

небольшим наклоном на спину разрез начинают

спине

называют

передними, на

животе — зад-

от средне ключичной линии на уровне четвер-

ними,

на боку — боковыми

(рис.

190).

того — пятого межреберья и продолжают по хо-

Избираемый оперативный доступ должен обе-

ду ребер до задней подмышечной линии. Рас-

спечивать достаточно широкое и удобное поле

секают прилежащие части большой грудной и

действия. В то же время он должен быть по воз-

передней зубчатой мышц. Край широчайшей

можности менее травматичным. Сохраняется в

мышцы спины и лопатку оттягивают назад.

силе высказывание швейцарского хирурга Кохе-

Межреберные мышцы, внутригрудную

фасцию

ра: «Доступ должен быть настолько большим,

и плевру рассекают почти от края грудины до

насколько это нужно, и настолько малым, на-

позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверх-

сколько это

возможно».

ностные мышцы. Рану разводят двумя расшири-

При

переднем

доступе больного

укладывают

телями, которые располагают взаимно

перпен-

дикулярно. Зашивание раны

начинают

с

нало-

на спину. Руку на стороне операции сгибают в

жения провизорных узловых

швов на

плевру и

локтевом суставе и

фиксируют

в приподнятом

межреберные мышцы в

медиальном углу. За-

положении

на

специальной

подставке или

дуге

тем 2—3 полиспастными

швами сближают раз-

операционного стола. Разрез кожи начинают на

веденные

ребра. Завязывают

наложенные про-

уровне хряща

III

ребра

от

парастернальной ли-

визорные

швы. Послойно

накладывают узловые

нии. Окаймляют разрезом

снизу

у мужчин со-

швы на

мышцы, фасцию с

подкожной

клет-

сок, а

у женщин — молочную

железу. Продол-

чаткой и

кожу.

жают разрез вдоль четвертого межреберья до

задней подмышечной линии. Послойно рассе-

Ранее анестезиологи и хирурги опасались

кают кожу, клетчатку, фасцию и части двух

применять боковой доступ из за плохой венти-

мышц — большой грудной и передней зубчатой.

ляции нижерасположенного легкого и опасно-

Край широчайшей мышцы спины в задней час-

сти затекания в него содержимого из бронхов

ти разреза тупым крючком оттягивают лате-

оперируемой стороны. В условиях современного

рально. Далее в соответствующем межреберье

анестезиологического обеспечения эти опасно-

рассекают межреберные мышцы, внутригруд

сти, как правило, уже не возникают.

ную фасцию

и

париетальную

плевру. Разрез

Стернотомия. Для операций

на сердце,

маги-

межреберья

должен

быть

шире

кожного

раз-

стральных сосудах и органах

переднего

средо-

реза — почти

от

края

грудины

до

лопаточной

стения широко применяется доступ путем рас-

линии.

В медиальном

углу разреза

стараются

сечения грудины — стернотомия. В зависимости

не пересекать внутренние грудные сосуды. Рану

от варианта рассечения грудины различают пол-

грудной стенки разводят одним

или

двумя

рас-

ную продольную стернотомию, частичную про-

ширителями.

дольную стернотомию, продольно поперечную и

При заднем доступе больного укладывают на

поперечную стернотомию.

живот. Голову поворачивают в сторону, проти-

При полной продольной стернотомии мягкие

воположную операции. Плечо на стороне опе-

ткани: кожу, фасцию и

надкостницу — рассе-

рации свешивают за край операционного стола,

кают по срединной линии вдоль всей грудины.

предплечье и кисть фиксируют к операционному

Со стороны рукоятки и мечевидного отростка

столу. Разрез начинают по околопозвоночной

позади грудины пальцем и марлевым шариком

линии

на

уровне

остистых

отростков

III—

на изогнутом корнцанге делают туннель. Гру-

IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и

дину рассекают стернотомом, пилой Джильи,

заканчивают соответственно средней или пе-

долотом или распиливают электрической цирку-

редней

подмышечной

линии

на уровне V I—

лярной пилой. Кровотечение из краев надкост-

VII ребра. В верхней половине разреза по-

ницы останавливают электрокоагуляцией, а из

слойно рассекают подлежащие части трапецие-

губчатого вещества — втиранием воска с пара-

видной и ромбовидных мышц, в нижней — ши-

фином. Удобно рассечение грудины с помощью

рочайшей мышцы спины и передней зубчатой

ультразвука. Кровотечения при этом методе

мышцы. Плевральную полость вскрывают по

почти не бывает. Края грудины разводят рас-

межреберью или через ложе предварительно

ширителем и получают хороший доступ к пе-

резецируемого

ребра.

реднему

средостению.

При частичной продольной стернотомии рас-

наиболее

часто

производят

удаление

легкого

секают рукоятку грудины и ее тело до уровня

или

его

части — резекцию

легких.

Удаление

третьего межреберья. После введения расшири-

всего легкого называют пневмонэктомией, уда-

теля получают доступ к верхним отделам пе-

ление доли

легкого — лобэктомией,

удаление

реднего средостения. Этот доступ бывает зна-

двух долей — билобэктомией, удаление сегмен-

чительно лучше, если частичную продольную

та — сегментэктомией.

стернотомию сочетают с поперечным пересече-

Хронические абсцессы и большие туберку-

нием

грудины

на

уровне третьего — четвертого

лезные каверны иногда вскрывают для лечения

межреберья

(продольно поперечная

стерното

открытым методом — делают пневмотомию. Ра-

мия).

дикальное излечение больных хронической эм-

Поперечную

стернотомию

обычно

сочетают

пиемой плевры может быть достигнуто удале-

со вскрытием обеих плевральных полостей по

нием

всего

гнойного мешка — плеврэктомией

соответствующим межреберьям. Этот доступ

с декортикацией легкого.

называют чрездвухплевральным. При таком до-

ступе всегда необходимо перевязать и пересечь

Резекция

легких

внутренние грудные сосуды. Чрездвухплевраль

Методика резекции легких, их долей и сегмен-

ный доступ позволяет получить очень широкое

поле операционного действия, но применяется

тов различна вследствие анатомических особен-

редко

вследствие

травматичности.

ностей расположения артерий, вен и бронхов.

Сопоставление

и

скрепление частей

грудины

Однако

при

всех

вариантах

резекции

легких

типичными этапами

операций

являются

выде-

после

всех

вариантов

стернотомии

достигается

ление легкого из сращений, обработка легочных

швами, которые

проводят через кость

или во-

сосудов

и бронхов,

дренирование плевральной

круг грудины

(рис.

191). Для лучшей фиксации

полости.

в грудину можно ввести металлические штифты.

Выделение легкого из сращений. В случаях

Отверстия в кости делают шилом, специаль-

ным перфоратором, сверлом. В качестве шов-

сращений между париетальной и висцеральной

ного материала применяют стальную, серебря-

плеврами выделение легкого должно быть пол-

ную или танталовую проволоку, синтетические

ным не только при пневмонэктомии, но и в

нити из капрона, лавсана, нейлона. Имеются

большинстве случаев частичных резекций. Пос-

также специальные аппараты, сшивающие гру-

ле выделения легкого из сращений его можно

дину танталовыми

скобками.

хорошо ощупать и уточнить характер пораже-

ния и его распространенность. Выделение лег-

Операции на легких и

плевре

кого

является

также

важной

предпосылкой для

расправления его оставшейся части после лоб

Основными

п о к а з а н и я м и

к операциям на

эктомии или сегментэктомии.

легких и плевре являются бронхоэктазии, до-

Методика выделения легкого варьирует в за-

брокачественные

и

злокачественные

опухоли,

висимости от характера сращений и плана

хронические абсцессы, фиброзно кавернозный

намеченной операции. Рыхлые сращения между

туберкулез, хроническая эмпиема плевры. При

плевральными листками обычно разделяют ру-

всех

заболеваниях

в

клинической

практике

кой

или

марлевым

тупфером.

Более

плотные