Материал: Кованов Оперативная хирургия

сращения

рассекают

длинными

изогнутыми

тупфером

отделяют от сосуда. После

этого

об-

ходят

сосуд

диссектором.

На

центральный и

ножницами. Для профилактики кровотечения из

периферический

концы

выделенного

сосуда

обильно васкуляризованных сращений их рассе-

накладывают

две

прочные

лигатуры,

а

между

кают электроножом,

термокаутером или

захва-

ними — две

прошивные лигатуры. Сосуд

рассе-

тывают

кровоостанавливающими

зажимами,

кают

между

прошивными

лигатурами. Обрабо-

прошивают

и

перевязывают.

тать

сосуд

можно также

с

применением

од-

При

удалении

легкого, прочно

сращенного с

ного

или

двух аппаратов УС

(ушиватель

сосу-

париетальной

плеврой

по

всей

поверхности,

дов)

для

наложения

линейного

механического

лучше

не

разъединять

плевральные

листки, а

шва танталовыми

скобками. Такой

метод

осо-

выделить легкое

вместе

с

париетальной

плев-

бенно удобен

при глубоко

расположенных

со-

рой — экстраплеврально.

Такой способ

умень-

судах.

шает

кровопотерю,

предупреждает

вскрытие

поверхностно расположенных абсцессов и ка-

Выделение

бронха

производят

ножницами,

верн, а при наличии одновременно эмпиемы

диссектором и марлевыми тупферами на изо-

плевры позволяет удалить легкое вместе с

гнутых корнцангах. Под бронх подводят рези-

гнойным мешком без вскрытия его.

новую держалку или марлевую полоску, которой

При

экстраплевральном

выделении

легкого

оттягивают его к периферии. На края будущей

плотную париетальную плевру отделяют от бо-

центральной культи бронха накладывают два

ковой, задней и передней стенок грудной поло-

шва держалки, а

на

периферический

конец —

сти марлевым тупфером, большим распатором

изогнутый зажим. Бронх пересекают с таким

или мощными изогнутыми ножницами. Нередко

расчетом,

чтобы

длина его

оставшейся

культи

вместе с париетальной плеврой отделяют вну

не превышала 5—7 мм. Мягким катетером,

тригрудную фасцию с внутренним листком ре-

соединенным с отсосом, аспирируют жидкое

берной надкостницы. Кровотечение останавли-

содержимое из культи и вышележащих брон-

вают тугой тампонадой большими марлевыми

хов. Затем культю ушивают через все слои

салфетками, смоченными в теплом изотониче-

(рис. 192). В качестве шовного материала при-

ском растворе хлорида натрия, и электрокоа

меняют

нерассасывающиеся

или

медленно

гуляЦией. Вблизи переднего и заднего краев

рассасывающиеся синтетические нити на круг-

легкого париетальную плевру рассекают и к кор-

лой атравматической игле. Швы накладывают

ню легкого подходят интраплеврально. Чередо-

так, чтобы перепончатая часть бронха подтяги-

вание экстраплеврального выделения легкого с

валась к хрящевой. Вначале накладывают

разделением сращений между обоими плевраль-

центральный шов, который как бы делит куль-

ными

листками

всегда

облегчает

операцию.

тю на две половины. По сторонам от централь-

Обработка легочных сосудов и

бронхов. Уда-

ного

шва накладывают еще по 2—3 шва. После

завязывания

всех

нитей культя

обычно

приоб-

лению

легкого,

доли,

сегмента

предшествует

ретает серповидную форму.

пересечение соответствующих сосудов и брон-

хов. Оно должно быть сделано после их раз-

Широкое

распространение

для

ушивания

дельной обработки, которая является правилом

культи бронха получили аппараты УО (ушива

современной

легочной

хирургии.

Обработка

тели

органов),

накладывающие

двухрядный

элементов корня легкого или доли en masse

механический шов танталовыми скобками. У де-

допустима лишь в исключительных случаях.

тей для этих целей можно применять УС. Ме-

Последовательность обработки легочных со-

ханический шов, однако, противопоказан в слу-

судов может быть различной и зависит от опе-

чаях резко утолщенной, воспалительно изме-

ративного доступа, анатомических условий, осо-

ненной или склерозированной стенки бронха.

бенностей

патологического

процесса,

характера

Проверку герметичности культи бронха осу-

выполняемой резекции и оперативно техничес-

ществляют под слоем теплого изотонического

ких приемов. Обычно вначале обрабатывают

раствора хлорида натрия, налитого в плевраль-

легочные артерии, чтобы после перевязки вен

ную полость. Анестезиолог повышает давление

удаляемая часть легкого не переполнилась

газонаркотической смеси в дыхательных путях

кровью. У больных раком легкого лучше раньше

до 20—25 см вод. ст., а хирург наблюдает за

перевязать легочные вены. Этим можно пре-

отсутствием или наличием пузырей газа, прохо-

дотвратить

выброс

в

общий кровоток

раковых

дящих через жидкость. При неполной герме-

клеток

во время манипуляций на легком.

тичности на культю бронха необходимо нало-

Сосуды обнажают после рассечения висце-

жить дополнительные

швы.

рального плеврального листка и разделения

Культю бронха, ушитую ручным или механи-

окружающей их клетчатки. Адвентицию, покры-

ческим швом, при возможности укрывают плев-

вающую сосуд, захватывают пинцетом и про-

рой — плевризируют. Для укрытия культи доле-

дольно рассекают ножницами. Лоскуты адвен

вого или сегментарного бронха используют

тиции

разводят

в

стороны

и маленьким

тугим

также прилежащую легочную ткань.

выделяют левую легочную артерию, которая

Края кожи вворачивают в рану и подшивают к

расположена в верхней части корня легкого.

краям рассеченной надкостницы и утолщенной

Артерию, а затем и верхнюю легочную вену

париетальной

плевры.

обрабатывают ручным способом или с помощью

При свободной плевральной полости вскрытие

механического шва и пересекают. Для выявле-

абсцесса или каверны может привести к ослож-

ния нижней легочной вены нижнюю долю силь-

нению в виде гнойного плеврита. Поэтому в

но оттягивают латерально. Вену обрабатывают

таких случаях пневмотомию безопаснее осуще-

ручным способом или аппаратом УС и пересе-

ствлять после образования сращений между

кают.

париетальной и висцеральной плеврами.

Препарирование сосудов слева труднее из за

Для создания сращений расширяют сделан-

сильной пульсации левого желудочка сердца.

ное отверстие в париетальной плевре до 5—7 см

Выявляемые

крупные бронхиальные

артерии,

в диаметре и пораженную часть легкого, кото-

лежащие на стенке бронха, перевязывают и

рая, как правило, бывает плотной, тщательно

пересекают. Бронх вытягивают из средостения

подшивают к краям этого окна. Края кожи

и выделяют до трахеобронхиального угла. Пос-

сразу вворачивают в глубину и подшивают к

ле этого его как можно выше прошивают

рассеченной надкостнице ребер. Рану тампони-

аппаратом УО и пересекают или обрабатывают

руют. Через 10—12 дней, когда уже образуются

ручным способом. Легкое удаляют. Плевризи

достаточно

прочные

плевральные

сращения,

ровать

культю левого

главного

бронха не

производят второй этап операции — вскрытие и

нужно, так как она уходит в средостение под

тампонаду полости в легком.

дугу

аорты.

В

случаях

необходимости

внутриперикарди

Плеврэктомия

с

декортикацией

легкого

альной обработки сосудов левого легкого пользу-

ются такой же методикой, как и справа. Следует

Операцию выполняют из бокового доступа. По-

лишь иметь в виду, что доступ к левой легоч-

скольку у больных с хронической эмпиемой

ной артерии облегчается после рассечения ле-

плевры, как правило, сужены межреберные про-

вого

главного

бронха.

межутки, часто производят резекцию V или VI

ребра. Тупым путем отслаивают толстую па-

Пневмотомия

риетальную

плевру и

в рану

вводят расшири-

тели. При тотальной эмпиеме постепенно тупым

В последние годы показания к пневмотомии

и острым путем отслаивают плевральный мешок

резко сужены; ее производят главным образом

от купола до диафрагмы. Дорсально мешок от-

при фиброзно кавернозном туберкулезе (кавер-

слаивают

до

позвоночника,

вентрально — до

нотомия) и очень редко при остром абсцессе

корня легкого.

Кровотечение

останавливают

легкого.

тампонами, смоченными теплым изотоническим

При кавернах в верхних долях легкого пнев-

раствором хлорида натрия, и электрокоагуля-

мотомию обычно осуществляют со стороны

цией. Далее рассекают места перехода парие-

подмышечной ямки, а при полостях в нижних

тальной стенки мешка в висцеральную и обна-

долях — несколько

ниже

угла

лопатки. Длина

жают легкое. Отделение мешка эмпиемы от

кожного

разреза

12—15 см.

В

подмышечной

легкого производят марлевым шариком на корн-

области

предпочтительнее вертикальный разрез,

цанге. Плотные сращения рассекают ножница-

а ниже угла лопатки — разрез по ходу ребер.

ми. При этом соблюдают максимальную осто-

Обнажают и поднадкостнично резецируют на

рожность во избежание повреждений легочной

протяжении 10—12 см 2—3 ребра

соответствен-

ткани, которые становятся источниками проса-

но проекции полости в легком. Затем неболь-

чивания воздуха во время операции и в после-

шим разрезом заднего листка реберной над-

операционном периоде. Весь мешок с гнойным

костницы, внутригрудной фасции и периеталь

содержимым удаляют. Легкое раздувают и для

ной плевры определяют, свободна или зара-

лучшего его расправления производят заключи-

щена плевральная

полость.

тельную

декортикацию — снятие

фиброзных

При заращенной

плевральной

полости произ-

наложений

с

поверхности. В грудную

полость

от купола

до

диафрагмы вводят два

дренажа

водят пробную

пункцию легкого

толстой иглой,

с множественными отверстиями.

соединенной со шприцем. Во избежание воз-

душной эмболии шприц должен быть частично

Плеврэктомия с декортикацией легкого про-

заполнен изотоническим

раствором

хлорида

тивопоказана, если, легкое во время операции

натрия. При получении в шприце гноя полость

рвется или вследствие фиброзных изменений

в легком вскрывают электроножом, удаляют

плохо расправляется. В таких случаях целесо-

некротические и гнойные массы. Наружную

образнее торакопластика или удаление мешка

стенку полости в легком по возможности ши-

эмпиемы

вместе

с

легким — плевропневмон

роко

иссекают. Полость в легком тампонируют.

эктомия.